Keskustelu
Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): Tässä artikkelissa esitellään erilaisia suhteellisen kehittyneitä tekniikoita, joilla mahdollistetaan sellaisten maksakasvainten resektio, joissa on mukana tärkeimmät maksasuonet ja laskimot. Näillä laskimoiden rekonstruktiotekniikoilla voidaan myös ylläpitää maksan tilavuutta resektiossa olevilla kirroottisilla potilailla.
Tekniikoihin kuuluvat verisuonten täydellinen eristäminen, laskimoiden ja laskimoiden väliset ohitusleikkaukset, ex vivo -resektio, preoperatiivinen sytostaattiembolisaatio, preoperatiivinen porttilaskimon embolisaatio ja maksan jäähdyttäminen. Näiden menetelmien soveltamista helpotti heidän kokemuksensa elävän luovuttajan maksansiirrosta. He käyttivät myös rutiininomaisesti matalaa CVP:tä, tavanomaista Pringle-manööveriä ja saivat aikaan 1 senttimetrin marginaalit.
Tekniikoiden kuvaamisen jälkeen tämän artikkelin toinen pääaihe on tulokset tässä potilasryhmässä. Voisi olettaa, että heillä olisi korkea operatiivinen kuolleisuus ja huono eloonjäämisaste. Kirjoittajat olivat huolellisia valinnassaan, ja heidän potilaidensa mediaani-ikä oli 43 vuotta. Tätä sovellettiin vain 4 prosentissa resektioista viiden vuoden aikana. Operatiivinen kuolleisuus 12 % on tavanomaisempien resektioiden luokkaa, varsinkin jos mukaan otetaan kirroottiset potilaat. Myös eloonjääminen hieman rajallisessa seurannassa näyttää olevan tavanomaisempien resektioiden luokkaa. Nämä tulokset ansaitsevat siis huomiomme.
Minulla on kuitenkin yksi valituksen aihe tilastoihin liittyen. En ymmärrä, että seurannan mediaaniksi ilmoitetaan 30 kuukautta, kun tässä esitetyssä kaaviossa näkyy vain kaksi tai kolme potilasta niistä 16 potilaasta, jotka olivat käytettävissä seurantaan 30 kuukauden kuluttua. Olen huolissani vakuutusmatemaattisten menetelmien käyttämisestä, kun ”N” on 16. Voin elää 1-vuotisluvun 88 %:n kanssa, kun 14 potilasta oli käytettävissä seurantaan, mutta minulla on vaikeuksia raportin kanssa, jossa ilmoitetaan 50 %:n 3-vuotinen eloonjäämisaste, kun parhaimmillaan kaksi potilasta oli käytettävissä seurantaan.
Minulla on neljä kysymystä kirjoittajille. Käsikirjoituksessa sanottiin, että magneettikuvaus antoi lisätietoa tietokonetomografian lisäksi, ja olen kiinnostunut siitä, mitä se oli. Toiseksi, kuinka tarkasti noudatitte Melendezin ohjeita potilasvalinnassa, jotka mainitsitte käsikirjoituksessanne? Minusta vaikuttaa siltä, että olette menneet paljon pidemmälle kuin nämä ohjeet. Kolmanneksi minusta vaikuttaa siltä, että laskimoiden ohitusleikkaus ja maksan jäähdytys olisi melko turvallista, ja mietin, suosittelisitteko kokemuksenne tässä vaiheessa, että sitä käytettäisiin enemmän. Ja lopuksi, koska on selvää, että liikutte täällä maksareservin rajoilla, olen utelias, mitä käytätte maksareservin arviointiin. Se vaikuttaisi tärkeältä, enkä löydä siitä mitään mainintaa. Yhteenvetona voidaan todeta, että näiden teknisesti haastavien lähestymistapojen riskit näyttävät tässä vaiheessa olevan perusteltuja näissä kokeneissa käsissä.
Tämä käsikirjoitus on erittäin hyvin kirjoitettu, hyvin kuvitettu ja hyvin viitattu, ja suosittelen sitä teille. Nautin suuresti sen lukemisesta.
Tohtori Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Floridan yliopiston tohtori Hemmingin ja kumppaneiden tänään esittelemä teos kuvastaa edistystä maksakirurgiassa ja sitä, mikä vielä vähän aikaa sitten oli maksasuonten ei-kenenkään-maata maksakirurgiassa. Tänään esitellyt 16 potilasta voidaan jakaa kahteen ryhmään. Kymmenelle potilaalle oli tehty laajennettu oikean tai vasemmanpuoleinen hepatektomia, ja kolmannen maksalaskimon osallisuuden vuoksi tarvittiin jäljelle jääneen yhden maksalaskimon rekonstruktiota. Kuusi potilasta, joilla oli maksakirroosin taustalla syntynyt maksasolusyöpä, tarvitsivat oikean maksalaskimon rekonstruktiota säilyttääkseen parhaan mahdollisen ulosvirtauksen oikean lohkon ylempien segmenttien resektion jälkeen. Tämä on tietääkseni tähän mennessä suurin maksalaskimon rekonstruktiota koskeva sarja, ja kiitän kirjoittajia heidän ponnisteluistaan näiden potilaiden resektiossa. Minulla ei ole huomautettavaa tekniikasta, joka vastaa parhaissa sarjoissa aiemmin raportoituja tuloksia.
Käsikirjoituksessa käsitellään myös oikean maksalaskimon rekonstruktiotarpeen välttävän alemman oikean maksalaskimon harkintaa. 50 %:n 3 vuoden elossaoloaikaa on kiitettävä, vaikka tämä on vielä alustava tulos.
Minulla on seuraavat kysymykset: Jotkut tämän sarjan kuudesta potilaasta, joilla oli rajoitettu bisegmentaalinen tai trisegmentaalinen resektio oikean lohkon yläosasta ja joille oli tehty oikean maksalaskimon rekonstruktio, olisivat voineet olla ehdokkaita ablaatiolle. Vai oliko ablaatio vasta-aiheinen näille potilaille? Näillä potilailla oli kirroosi. Mikä oli näiden potilaiden hoitoaika ja mitkä olivat komplikaatiot? Harkitsetteko koskaan ablaatiota sen vähäisemmän sairastuvuuden vuoksi? Minkä tekniikan valitsette ablaatiossa?
Toinen kysymyssarjani koskee tulevan maksan jäännöksen arviointia preoperatiivisesti. Totean, että neljällä potilaalla 16:sta oli leikkauksen jälkeinen maksan vajaatoiminta ja yksi kahdesta kuolemantapauksesta johtui maksan vajaatoiminnasta. Tämä kysymys on erityisen tärkeä ennen laajennettua oikeanpuoleista hepatektomiaa, koska vasemmanpuoleinen segmentti ilman kompensoivaa hypertrofiaa muodostaa alle 20 prosenttia maksan kokonaistilavuudesta. Harkitsetteko nykyään rutiininomaisesti porttilaskimon embolisaatiota ennen leikkausta, kuten me teemme M.D. Andersonissa, toiminnan parantamiseksi? Mikä on tulevan maksan jäännöksen tilavuuskynnys porttilaskimon embolisaation suorittamiseksi? Ja mikä on tulevan maksan jäännöksen mittaustekniikkanne?
Tohtori Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Mentzer: Minulla on kaksi kysymystä kirjoittajille. Toinen on luonteeltaan tekninen ja toinen liittyy enemmän näiden potilaiden hoitoon leikkauksen jälkeen. Voisitteko selventää Gor-Texin käytön perusteita maksalaskimoiden rekonstruoimiseksi, erityisesti kun puhutaan 8 mm:n autologisista laskimoista? Voisi olettaa, eikö Gor-Tex-rekonstruktio ole alttiimpi infektioille? Mitä tulee leikkauksen jälkeiseen hoitoon, voisitteko antaa meille tietoa tähän kysymykseen liittyvästä verenhukasta ja verensiirtotarpeesta verrattuna maksansiirtoon ja muihin tavanomaisiin maksaleikkauksiin?
Tohtori M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Onnittelut tästä todella kauniista työstä. Minulla on yksi kysymys, tai ehkä kaksi, tuossa elävään maksaan liittyvässä maksansiirrossa, jonka teette, ottakaa huomioon kriittinen määrä maksaa, jonka on oltava olemassa, jotta potilaan toimintakyky säilyy.
Sikäli kuin ymmärrän, tässä potilaassa, jolle te teitte laajennetun – vasen sivusegmentti säilyi, oliko tämä se potilas, joka kuoli 3 viikkoa leikkauksen jälkeen? Jos näin on, meidän on mielestäni harkittava sitä määrää, joka mainittiin myös aiemmin, joka jää jäljelle, ennen kuin voimme tehdä tämän laajennetun leikkauksen.
Ja toinen kysymys on, että niissä tapauksissa, jotka ovat onnistuneet, kun olette poistaneet maksan segmentaalisen osan ja nyt teillä on kirroottinen maksa, niin teillä on pitkäaikainen eloonjääminen, harkitsetteko tätä potilasta maksansiirtoa varten? Koska se olisi lopullinen ratkaisu näille potilaille.
Tohtori Alan W. Hemming (Gainesville, Florida):
Yksi asia, jota ei ehkä tuotu esiin artikkelissa, on niiden tapausten määrä, joissa alun perin suunnittelimme verisuonirekonstruktiota ja sitten leikkauksen yhteydessä selvisi, että verisuonirekonstruktiota ei tarvittu. Yksi tämänkaltaisen toimenpiteen tekemisen eduista on siis se, että suunnitellaan leikkaus, viedään potilaat leikkaussaliin ja huomataan, että he eivät itse asiassa tarvitse näin laajaa leikkausta, mutta pystytään silti tekemään resektio parantaakseen heidät. Tämä lisää niiden potilaiden määrää, jotka voivat hyötyä jopa tavanomaisista maksan resektioista.
Vastauksena tohtori Pinsonin kommentteihin mediaaniseurannan ja Kaplan-Meierin eloonjäämisajan käyttämisestä, olen täysin samaa mieltä siitä, että nämä ovat hyvin alustavia tuloksia. Kyseessä on oikeastaan kuvaus joistakin teknisistä asioista, jotka ovat mahdollisia, eikä niinkään pitkäaikaisen seurannan tuloksia.
Miten magneettikuvaus paransi asioita tai mitä tietoa se lisäsi. Viime aikoihin asti, ainakin vuodesta -96 vuoteen -99, minulla ei ollut kolmiulotteista rekonstruktiivista tietokonetomografiaa, joten magneettikuvaus oli erittäin hyödyllinen hahmotettaessa kasvaimen suhdetta maksasuoniin ja suunniteltaessa tarkalleen, missä kohdin joudumme resekoimaan asioita. Viimeisten kahden vuoden aikana minulla on ollut kolmiulotteinen rekonstruktiivinen tietokonetomografia, jota käytän melko lailla vakiokuvantamistekniikkana näissä tapauksissa.
Miten noudatimme Melendezin ohjeita. Ne itse asiassa ilmestyivät tämän sarjan alkamisen jälkeen. Rehellisesti sanottuna emme noudattaneet niitä, vaan sovelsimme niitä vasta jälkikäteen. Se olisi ehkä pelottanut minua, jos olisin tiennyt niistä etukäteen.
Kysymys laskimoverisuonten ohituksesta ja maksan jäähdyttämisestä. Se on melko turvallista toimintaa. Sitä ei vain tarvita useimmissa tapauksissa. Eli taidan olla vähän minimalisti, jos ei tarvitse laittaa jotakuta ohitusleikkaukseen ja tämä koskee elinsiirtoa tai resektiota, en tee. Mutta sen tekemiseen liittyy vain vähän riskejä. Myös maksan jäähdyttämisessä ei mielestäni ole juurikaan riskejä, ja se tuo varmasti aikaa, jos ihminen on tilanteessa, jossa hänellä ei ole verenkiertoa maksaan pitkäksi aikaa. Useimmissa maksan resektioissa nämä tekniikat eivät kuitenkaan ole välttämättömiä.
Maksareservi? Mitä käytämme maksareservin arviointiin? Käytämme indosyaniinivihreän puhdistumaa. Mielestäni se on hyödyllinen testi. Kirroosin tai fibroosin arvioinnissa maksan toiminta ja fibroosi eivät välttämättä korreloi keskenään. Tarvitsemme siis parempia toimintamittareita. Paras tähän mennessä löytämäni mittari on indosyaniinivihreä.
Tohtori Vauthey, indikaatiot ablaatiolle tai miksi emme harkinneet joidenkin näiden kasvainten ablaatiota? Ensinnäkin radiotaajuusablaatio on menetelmä, jonka valitsen mieluummin kuin alkoholiablaatio, jos aion käyttää sitä ylipäätään. Ja minun on sanottava tämä aivan selvästi, ”jos aion käyttää sitä lainkaan”. Tässä sarjassa kasvainten sijainti oli erittäin huono radiotaajuusablaation kannalta. Ne olivat aivan maksasuonia vasten. Ellei siis ole valmis leikkaamaan joka tapauksessa ja hallitsemaan verenkiertoa, ei yleensä saada hyvää polttoa aivan suonen tasolle asti. Jos potilaat kestävät leikkauksen ja uskon, että hepatosellulaarinen reservi kestää resektion, teen mieluiten resektion. Mielestäni radiotaajuusablaatio on vielä ainakin tässä maassa tutkimuskohteena sen tulosten osalta verrattuna resektioon. Luulen, että ablaation osalta käyttäisin radiotaajuutta alkoholin sijaan alle 2 senttimetrin kokoisissa kasvaimissa, mikä on luultavasti järkevää maksakirroosipotilailla.
Portal vein embolization. Olen suuri porttilaskimon embolisaation kannattaja. En ollut alussa – en ollut fani, en vain ollut oikeastaan tietoinen siitä, noin vuodesta -96 vuoteen -98. Nyt kaikille näille potilaille, joille harkitaan joko laajaa resektiota tai verisuonirekonstruktiota, tehdään porttilaskimon embolisaatio vaurion ipsilateraaliselta puolelta. Käyttämäni kriteerit ovat pääosin samat, jotka te itse olette julkaissut, tohtori Vauthey. Jos katson, että potilaan maksan jäännöstilavuus on alle 25 prosenttia, käytämme porttilaskimon embolisaatiota. Kirroottisen tai fibroottisen potilaan kohdalla emboloin porttilaskimon, vaikka uskoisin, että maksan jäännöstilavuus on yli 25 prosenttia. Tämä ei tietenkään koske segmentaalisia resektioita segmenttien 7 ja 8 osalta, koska porttilaskimovirtaus on säilytettävä molemmin puolin.
Nick, mitä tulee siihen, miten mittaamme tilavuusmittauksia, olit Floridan yliopistossa, kun kehitimme osan tästä, ja käytämme täsmälleen samaa asiaa. Käytämme kolmiulotteista tilavuusmittausta.
Tohtori Mentzer, miksi PTFE? Nopea vastaus on, koska se on helppoa. On varmasti muitakin vaihtoehtoja, kuten naisilla munasarjasuoni tai voit käyttää sapenous-laskimoa rekonstruktioon. Yksi Gore-Texin käytön mukavista puolista on pituus, joka voidaan saavuttaa. Maksalaskimoiden ompelemisen vaikeus intraparenkymaalisessa osassa on se, että ne ovat hyvin hauraita verisuonia. Näihin suoniin ei saa kohdistua minkäänlaista jännitystä, kun niitä liitetään yhteen. Näin ollen pieni lisäpituus tai ainakin mahdollisuus manipuloida siirteen pituutta Gore-Texin avulla on hyödyllistä. On selvää, että Gore-Texin kanssa esiintyy huolta ahtaumasta tai tromboosista, ja pitkän aikavälin läpäisykykyyn voi liittyä ongelmia. Pitkän aikavälin ongelma voi kuitenkin olla vähemmän tärkeä kuin lyhyen aikavälin ongelma. Jos siirre ahtautuu ajan mittaan, maksaan voi kehittyä kollateraalit. Tähän mennessä meillä ei ole ollut erityisen paljon ongelmia Gore-Tex-siirteiden kanssa. Kyseessä on kuitenkin pieni määrä tapauksia, ja seuranta on luonnollisesti hyvin lyhyt.
Verenhukka näissä toimenpiteissä verrattuna tavanomaiseen maksan resektioon. On ilmeisesti kaksi eri ryhmää. Kirroottiset potilaat, joille tehdään segmenttien 7 ja 8 resektio ja oikean maksalaskimon rekonstruktio, menettävät vain vähän verta. Ne on tehtävä siten. Laajennetuissa hepatektomioissa, joihin liittyy rekonstruktio, verenhukka vaihtelee. Ex vivo -resektiot ovat varmasti hyvin samankaltaisia kuin elinsiirto. Ainoa ero on se, että ei leikata ihmisiä, joilla on portaalihypertensio ja koagulopatia. Yksi potilas, jolla oli 20 yksikön verenhukka tai veren korvaaminen, oli tekninen ongelma, ja meidän oli lopulta saatava asiat nopeasti hallintaan, ja sillä välin menetimme melkoisen määrän verta. Muuten se on kuitenkin hyvin samanlainen kuin elinsiirto. Muissa tavanomaisissa maksan resektioissa verenhukka on suunnilleen samaa luokkaa kuin tavanomaisessa paksu- ja peräsuolen met-tyyppisessä tapauksessa, jossa tavanomaisena käytäntönä on antaa vähän tai ei lainkaan verta.
Tohtori Mentzer, siirteen vastaanottajan tilavuuden osalta. Laajennetut resektiot ovat ehdottomasti alle tai alle 1 prosentin siirteen ja vastaanottajan ruumiinpainon suhteen, jota käytämme elävän luovuttajan maksansiirrossa. Charlie Millerin ryhmä Mount Sinaissa julkaisi hiljattain artikkelin siitä, miten tautiprosessi heijastaa sitä, mitä voidaan sallia siirteen tilavuuden suhteen. Teknisesti ottaen nämä eivät ole siirteitä. Meillä ei välttämättä ole kylmää iskeemistä vammaa eikä immunologista ilmiötä. Potilaat eivät myöskään ole loppuvaiheen maksasairauspotilaita. Charlie Miller ehdotti, että hyvillä potilailla siirteen ja vastaanottajan ruumiinpainon suhde voi olla jopa 0,6. Teoriassa meidän potilaamme ovat kaikki hyviä potilaita, ja he saattavat tulla toimeen pienemmälläkin määrällä. Tavallisessa maksan resektiotyössä menemme koko ajan alle 1 prosentin alueeseen.