Pobierz formularz
List konieczności medycznej (LMN) jest listem napisanym przez lekarza, który weryfikuje, że usługi lub przedmioty, które kupujesz są dla diagnozy, leczenia lub zapobiegania choroby lub stanu medycznego. List ten jest wymagany przez IRS w przypadku niektórych kwalifikujących się wydatków. Zapoznaj się z listą kwalifikujących się wydatków, aby sprawdzić, czy potrzebujesz listu o konieczności medycznej dla konkretnego rodzaju wydatku. Dla Twojej wygody HealthEquity stworzyło szablon LMN z instrukcjami krok po kroku.
Jakie informacje powinny być zawarte?
- Nazwisko pacjenta.
- Potrzebna konkretna diagnoza/leczenie
- Zalecane leczenie musi być opisane przez licencjonowanego pracownika służby zdrowia.
-
- Na przykład, zalecany program ćwiczeń poprzez członkostwo w siłowni przez następne sześć miesięcy w celu złagodzenia nadciśnienia u pacjenta.
- Czas trwania leczenia
- Świadczeniodawca może zalecić określony czas trwania leczenia
-
- Jeżeli nie jest on dostępny, uznajemy LMN za ważną przez rok od daty jej wypisania.
- Jeżeli leczenie przedłuża się poza podany okres, członek musi przedłożyć nową LMN obejmującą nowy okres.
- LMN nie może przekraczać okresu 12 miesięcy.
- Musi być podpisana przez licencjonowanego lekarza.
- Dopuszczalny formularz LMN
- Formularz LMN HealthEquity
- Oficjalny papier firmowy świadczeniodawcy
- Recepta lekarska/LMN zapisana na recepcie
- Dokumenty wypisowe
Jak złożyć wniosek
- Pobierz powyższy formularz i wypełnij go w całości.
- Prześlij kopię formularza i wszelką dokumentację pomocniczą, powracając do Centrum Pomocy i klikając przycisk „Prześlij formularz”.
Jeśli składasz LMN w odpowiedzi na otrzymanie odmowy dotyczącej potrzeby posiadania LMN, prosimy o zwrócenie uwagi na roszczenie lub transakcję kartą, z którą ten LMN powinien być powiązany.
.