Ohio Medical Power of Attorney Form

Het Ohio medical power of attorney formulier is een document dat een Principal zal verstrekken aan een aangestelde Agent, om hen alle informatie te geven die de vertegenwoordiger nodig heeft om de wensen voor de gezondheidszorg van de opdrachtgever te vervullen. Het document wordt pas van kracht wanneer de volmachtgever niet langer in staat is zijn wensen kenbaar te maken of beslissingen te nemen met betrekking tot de richting van zijn gezondheidszorg, hetzij tijdelijk of permanent. De Principal moet grote zorgvuldigheid in acht nemen bij de selectie en benoeming van hun Agent.

Dit document is lang van aard en zal tijd vergen om het gehele document zorgvuldig door te nemen, maar het is belangrijk om dit te doen. Het wordt aanbevolen, als de Opdrachtgever onzeker is van om het even welk deel van de informatie die binnen deze pagina’s wordt bevat, dat de Opdrachtgever overweegt met een advocaat te werken die aan de Opdrachtgever kan duidelijk maken, welke acties zij kiezen en ondertekenen. Om ervoor te zorgen dat meer dan alleen uw Agent, een kopie heeft van uw document, is het ook belangrijk dat u met andere mensen spreekt over dit document en zelfs kopieën verstrekt aan anderen, ondanks het feit dat anderen niet de mogelijkheid zullen hebben om namens u op te treden. Indien uw Agent uw document echter niet naar de letter naleeft, hebt u anderen die kunnen helpen om ervoor te zorgen dat het document wordt nageleefd volgens de wensen van de Principal of die verdere collectieve acties kunnen ondernemen. Leg een kopie van dit document voor de veiligheid neer bij het registratiekantoor van het district.

Voor dit document zijn handtekeningen nodig van ongerelateerde/onbelangrijke getuigen OF zij kunnen gebruik maken van de diensten van een notaris.Dit document kan op elk moment worden herroepen. Schrijf de herroeping op, laat ze notarieel bekrachtigen en bezorg of beteken ze aan de Agent. De Opdrachtgever kan ook een nieuwe Agent benoemen en een nieuw document creëren dat onmiddellijk, vanaf de datum van het nieuwe document, dit specifieke document zal herroepen.

Stap 1 – Vaststellen van de eigendom van het document –

• Top bladzijde één, de volledige naam van de opdrachtgever afdrukken
• de geboortedatum van de opdrachtgever in mm/dd/jjjj-formaat invullen

Stap 2 – Definities – De opdrachtgever moet overwegen alle definities te lezen om er zeker van te zijn dat hij/zij op de hoogte is van de wettelijke en medische betekenissen van de termen/ de volgende definities doornemen:

• Agent of gevolmachtigde infeit
• Anatomische gift
• Kunstmatig of technologisch toegediende voeding of hydratatie
• Cardiopulmonale reanimatie of CPR
• Comfort zorg
• Inschrijfformulier Donorregister
• Do Not Resuscitate of DNR Order
• Gezondheidszorg
• Volmacht voor gezondheidszorg
• Life-ondersteunende behandeling
• Living Will Declaration of Living Will
• Permanent bewusteloze toestand
• Principaal
• Terminale toestand of terminale ziekte

Stap 3 – Benoemen van de gemachtigde – Dien de volgende informatie in:

• Volledige naam van de Agent
• Huidig adres van de Agent
• Huidig telefoonnummer van de Agent

Stap 4 – Benoeming van Plaatsvervangende Agent(en) (Facultatief) –

Als de oorspronkelijke Agent niet in staat blijkt te zijn om namens de Principal op te treden, kan de Principal plaatsvervangers willen aanwijzen. Dit is facultatief. Indien de Opdrachtgever plaatsvervangers wenst aan te wijzen, vul dan het volgende in:

• Voeg de naam van elke Agent in (respectievelijk)
• Adressen van de Agent
• Telefoonnummers van de Agent

Stap 5 – Titelgedeelten – De Opdrachtgever dient de tijd te nemen om alle titelgedeelten als volgt door te nemen:

• Guidelines to Agent
• Authority of Agent – (1st paragraaf en secties 1 tot en met 10 en nummer 11 A tot en met C)
• Special Instructions ( 1 tot en met 3 en initialen bij nummer 3 van dit is de keuze van de Principal)
• Limitations of Agent’s Authority (paragrafen 1 tot en met 5)
• Aanvullende Instructies of Beperkingen – (De Principal kan aanvullende instructies geven of aanvullende beperkingen of restricties opleggen voor de waarneming van de Agent als besluiten namens hen worden genomen) Gebruik de lijnen op het formulier om de Agent naar behoren schriftelijk te instrueren.
• Geen Vervaldatum
• Guardian
• Enforcement by Agent
• Release of Agent’s Personal Liability
• Copies hetzelfde als origineel
• Out of State Application
• Living Will – (Opdrachtgever moet aangeven of er een levenstestament bestaat – voeg een kopie bij dit document)
• Anatomical Gift(s) – (Opdrachtgever moet aangeven of deze gedocumenteerde handeling bestaat – een kopie bij dit document voegen)
• Inschrijfformulier donorregister (Opdrachtgever moet aangeven of deze gedocumenteerde handeling bestaat – een kopie bij dit document voegen)

Stap 6 – Handtekening(en) – De Opdrachtgever moet de verklaring voorlezen en het volgende invullen ten overstaan van een bevoegde notaris OF twee getuigen:

• Datum van het ingevulde document in mm/dd/jjjj formaat
• Stad van uitvoering van het document
• De Opdrachtgever moet zijn handtekening

Stap 7 – Getuigenverklaring OF Notariële Erkenning – De Opdrachtgever kan gebruik maken van twee onafhankelijke getuigen OF de diensten van een notaris OF beide indien hij dat wenst:

De getuigen moeten het attest lezen. Als de getuigen het eens zijn met de verklaring, leg dan de volgende informatie voor:

• De respectieve handtekeningen van de getuigen
• Physieke adressen
• Geprinte namen
• Datum van de handtekeningen van de getuigen

Notarisatie OF Getuigen –

Indien de Opdrachtgever de voorkeur geeft aan een notaris, moet hun handtekening door de notaris worden getuigd. De notaris bevestigt vervolgens het document door het notariële gedeelte van het document in te vullen.

Stap 8 – Kennisgeving aan de volwassene die dit document uitvoert –

• De resterende pagina’s zijn van vitaal belang om te lezen en door te nemen voordat de documentatie aan een agent of iemand anders wordt overhandigd
• Wederom – Als de Opdrachtgever niet zeker is van de betekenis van zelfs maar een deel van dit document, wordt een goed geïnformeerde advocaat aanbevolen om te helpen bij de uitleg van een deel of het geheel van het document.