Oorspronkelijk verschenen op whitecollainvestigator.com en heruitgegeven met toestemming van Robin Singh.
Regulatory frameworks are essential for ensuring compliance with basic standards, but in some instances the impact of regulatory as well as legal and ethical issues can be significant.
What Does a Regulatory Framework Mean?
Een regulerend kader dient als een model dat wordt gebruikt voor het uitvaardigen van regelgeving. Dergelijke kaders kunnen worden ontwikkeld binnen specifieke interessegebieden, zoals de gezondheidszorg. Overheden vertrouwen vaak op het gebruik van dergelijke kaders om verordeningen, regels en wetten te ontwikkelen en uit te vaardigen. Regelgevingskaders worden doorgaans eerst ontwikkeld met een einddoel voor ogen.
Wordt de omgeving in de gezondheidszorg meer gericht op regelgeving dan op patiëntenzorg?
Hoewel het doel van regelgeving zou moeten zijn om een hogere kwaliteit van zorg te garanderen, hebben veel artsen het gevoel dat precies het tegenovergestelde gebeurt. Door de toegenomen aandacht voor regelgeving heeft de kwaliteit van de patiëntenzorg de neiging eronder te lijden. Uit een rapport is bijvoorbeeld gebleken dat de meerderheid van de artsen frustratie ervaart over de complexe en dure systemen die bedoeld waren om de gezondheidszorg efficiënter te maken. Een verwarrende reeks van registratiesystemen, samen met de complexe functionaliteit van die systemen, is een enorme belemmering gebleken. De steeds toenemende federale regelgeving heeft het bijhouden van patiëntendossiers nog ingewikkelder gemaakt.
Wat zijn de Top 10 uitdagingen op het gebied van regelgeving in de gezondheidszorg?
HIPAA & Datalekken
Elektronische datalekken zijn een aanzienlijk probleem geworden in alle sectoren, maar kunnen bijzonder verwoestend blijken te zijn voor de gezondheidszorgindustrie. In reactie hierop hebben bijna alle staten nu hun eigen individuele wetten ontwikkeld om inbreuken op gegevens te bestrijden. De wetten verschillen van staat tot staat wat betreft de definitie van persoonlijke informatie, de manier waarop inbreuken moeten worden gemeld en de hoogte van de boete voor organisaties die niet voldoen aan de wetten inzake datalekken.
False Claims & Whistleblower Suits
De gezondheidszorgsector wordt nu ook geconfronteerd met uitdagingen in verband met valse claims en klokkenluidersprocessen. De False Claims Act heeft betrekking op elke vorm van fraude met een federaal gefinancierd programma of contract, zoals Medicaid of Medicare. Krachtens deze wet kunnen zorgverleners worden vervolgd voor handelingen die leiden tot het indienen van een frauduleuze claim. Een van de belangrijkste activiteiten die een overtreding van deze wet vormen, is het bewust indienen van een valse betalingsclaim bij de federale overheid en het bewust gebruiken van een valse verklaring of dossier om de federale overheid een claim te laten betalen. Recente hervormingsinspanningen hebben er ook toe geleid dat klokkenluiders meer macht hebben gekregen. Zo kunnen klokkenluiders nu acties tegen valse claims beginnen op basis van openbaar gemaakte informatie die beschikbaar is gemaakt via civiele, strafrechtelijke en administratieve procedures. Dit betekent dat klokkenluiders niet langer de eigenlijke bron van informatie hoeven te zijn in een dergelijke claim, waardoor het voor hen gemakkelijker wordt om claims in te dienen tegen gezondheidszorgorganisaties.
Anti-Kickback & Physician-Hospital Issues
Onder de Anti-Kickback Statute worden de financiële relaties van een ziekenhuis met artsen gereguleerd. Om mogelijke rechtszaken te voorkomen, moeten ziekenhuizen ervoor zorgen dat alle relaties met artsen niet slechts een middel zijn om betalingen voor artsen te verkrijgen voor doorverwijzingen. Gezondheidszorgorganisaties kunnen in de problemen komen met deze wet wanneer ze gratis diensten aanbieden aan een medische praktijk of wanneer ze kortingen geven of betalen voor onnodige diensten.
Invloed van de Stark-wet op relaties tussen artsen en ziekenhuizen
Het doel van de Stark-wet was om te voorkomen dat verwijzingsbronnen, voornamelijk artsen, op ongepaste wijze zouden profiteren van verwijzingen. Volgens deze wet mogen artsen geen patiënten doorverwijzen voor diensten die moeten worden vergoed door federale gezondheidszorgprogramma’s naar een organisatie waarmee de arts een of andere vergoedingsregeling of -belang heeft. Door de ingewikkelde aard van deze wet moeten organisaties in de gezondheidszorg uiterst voorzichtig zijn met de wijze waarop vergoedingsregelingen met artsen worden getroffen. Opzet hoeft niet te worden bewezen om de wet te overtreden, wat betekent dat overtredingen vaak voorkomen.
Co-managementregelingen
Co-managementregelingen verwijzen naar overeenkomsten waarin een ziekenhuis artsen compenseert voor het vervullen van bepaalde taken en het voldoen aan prestatiedoelstellingen. Dergelijke overeenkomsten kunnen leiden tot juridische problemen in verband met anti-kickback, antitrust, zelfverwijzingsverboden voor artsen, civielrechtelijke geldboetes, en Medicare-regelgeving en -wetten.
Veranderingen in Vergoedingen
Onder PPACA zijn de vergoedingspercentages veranderd, wat resulteert in een aanzienlijke verlaging van de vergoedingen voor sommige zorgaanbieders en een verhoging van de tarieven voor andere aanbieders.
Antitrustkwesties
Betrouwbare zorgorganisaties, of ACO’s, vormen ook een juridische uitdaging, omdat concurrerende ziekenhuissystemen zich moeten verenigen en prijsinformatie moeten delen. Technisch gesproken kan dit als illegaal worden beschouwd onder de Sherman Act. Hoewel het doel van de verantwoordelijke zorgorganisaties is om ziekenhuizen te helpen de prijzen te verlagen, bestaat de mogelijkheid dat ACO’s dienen als een middel om de prijzen daadwerkelijk te verhogen.
Recovery Audit Contractors
Recovery audit contractors, die verantwoordelijk zijn voor het controleren van aanbieders, op zoek naar te hoge betalingen, hebben ook een enorme impact op de gezondheidszorgsector. Hoewel ziekenhuizen en artsenpraktijken in beroep kunnen gaan tegen de beslissingen van de recovery audit contractor, kan het proces tijdrovend en duur zijn. In het geval dat het beroep wordt verloren, moet het ziekenhuis of de praktijk jaarlijkse rente betalen over het verschuldigde bedrag.
Tax-vrijgestelde ziekenhuizen & Nalevingsvereisten
Ziekenhuizen die de status van belastingvrijgestelde willen verkrijgen of behouden, moeten voldoen aan specifieke vereisten onder de Patiëntenbescherming en de Affordable Care Act. Dergelijke vereisten omvatten het uitvoeren van een beoordeling van de gezondheidsbehoeften van de gemeenschap en het opstellen van een schriftelijk beleid voor financiële bijstand en spoedeisende zorg. Bovendien zijn er beperkingen op de kosten, evenals incassobeleid.
Werkgelegenheid & Arbeidskwesties
Ziekenhuizen worden nu ook geconfronteerd met toenemende leeftijdsdiscriminatieclaims in verband met ontslag. Daarnaast moeten ziekenhuizen ook meer verzoeken behandelen om werknemers met een handicap tegemoet te komen. In een poging om juridische stappen te voorkomen, moeten ziekenhuizen ervoor zorgen dat ze nauwkeurige functiebeschrijvingen verstrekken en formele schriftelijke beleidsregels implementeren met betrekking tot het ontslag van werknemers.
In Conclusie
Gelijk welk beroep, criminaliteit kan schering en inslag zijn, ongeacht de omgeving. Inzicht in de technologie is slechts het topje van de ijsberg als het gaat om de gezondheidszorg, en zoals hierboven aangetoond, de delicatesse bij het omgaan met mensenlevens kan de situatie in de gezondheidszorg veel gevoeliger maken.