Eredetileg a whitecollainvestigator.com oldalon jelent meg, és Robin Singh engedélyével jelent meg újra.
A szabályozási keretek alapvető fontosságúak az alapvető normák betartásának biztosításához, de bizonyos esetekben a szabályozási, valamint a jogi és etikai kérdések hatása jelentős lehet.
Mit jelent a szabályozási keret?
A szabályozási keret a szabályozás megalkotásához használt modellként szolgál. Az ilyen kereteket meghatározott érdekeltségi területeken, például az egészségügyben lehet kidolgozni. A kormányok gyakran támaszkodnak ilyen keretrendszerek használatára a rendeletek, szabályok és törvények kidolgozásához és elfogadásához. A szabályozási kereteket általában először egy végcélt szem előtt tartva dolgozzák ki.
Az egészségügyi környezet a betegellátás helyett a szabályozásra összpontosít?
Míg a szabályozási környezet célja a magasabb színvonalú ellátás biztosítása kellene, hogy legyen, sok orvos úgy érzi, hogy ennek éppen az ellenkezője történik. A szabályozásokra való fokozott összpontosítással a betegellátás minősége hajlamos szenvedni. Egy jelentés például megállapította, hogy az orvosok többsége frusztrációt tapasztal az összetett és drága rendszerekkel kapcsolatban, amelyek célja az egészségügyi ellátás hatékonyabbá tétele volt. A nyilvántartási rendszerek zavarba ejtő sokasága, valamint e rendszerek összetett funkcionalitása óriási akadályoknak bizonyult. A folyamatosan növekvő szövetségi előírások még bonyolultabbá tették a betegnyilvántartást.
Melyek a 10 legnagyobb szabályozási kihívás az egészségügyi környezetben?
HIPAA & Adattörések
Az elektronikus adattörések minden iparágban jelentős problémává váltak, de az egészségügyi ágazatban különösen pusztítónak bizonyulhatnak. Erre válaszul mára szinte minden állam kidolgozta saját egyedi törvényeit az adatvédelmi incidensek leküzdésére. A törvények államonként eltérőek a személyes adatok meghatározását, az adatvédelmi incidensekről való értesítés módját, valamint az adatvédelmi incidensekről szóló törvények megsértését elkövető szervezetekre kiszabható bírság összegét illetően.
Hamis állítások & Whistleblower perek
Az egészségügyi ágazatnak ma már a hamis állításokkal és a whistleblower-perekkel kapcsolatos kihívásokkal is szembe kell néznie. A hamis követelésekről szóló törvény a szövetségi finanszírozású programokkal vagy szerződésekkel, például a Medicaiddel vagy a Medicare-rel kapcsolatos bármilyen típusú csalásra vonatkozik. E törvény értelmében az egészségügyi szolgáltatókat büntetőeljárás alá lehet vonni olyan cselekményekért, amelyek csalárd követelés benyújtását eredményezik. Az egyik elsődleges tevékenység, amely e törvény megsértését jelenti, a szövetségi kormánynak valótlan kifizetési igény tudatos benyújtása, valamint hamis nyilatkozat vagy nyilvántartás tudatos felhasználása annak érdekében, hogy a szövetségi kormányt rávegye a követelés kifizetésére. A közelmúlt reformtörekvései azt is eredményezték, hogy a bejelentők jogosítványokat kaptak. Például a bejelentők mostantól polgári, büntetőjogi és közigazgatási eljárások során hozzáférhetővé tett, nyilvánosan nyilvánosságra hozott információk alapján is kezdeményezhetnek hamis követelésekkel kapcsolatos kereseteket. Ez azt jelenti, hogy a bejelentőknek többé nem kell az információ tényleges forrásának lenniük egy ilyen követelésben, ami megkönnyíti számukra az egészségügyi szervezetekkel szembeni követelések benyújtását.
Anti-Kickback & Orvos-kórházi kérdések
A visszaélés elleni törvény értelmében a kórház és az orvosok pénzügyi kapcsolatai szabályozottak. A lehetséges perek elkerülése érdekében a kórházaknak meg kell győződniük arról, hogy minden orvosi kapcsolat nem csupán arra szolgál, hogy az orvosok az átutalásokért fizetést kapjanak. Az egészségügyi szervezetek akkor kerülhetnek bajba ezzel a törvénnyel, ha ingyenes szolgáltatásokat nyújtanak egy orvosi rendelőnek, vagy ha kedvezményeket nyújtanak, illetve szükségtelen szolgáltatásokért fizetnek.
A Stark-törvény hatása az orvos-kórház kapcsolatokra
A Stark-törvény célja az volt, hogy megakadályozza, hogy a beutalási források, elsősorban az orvosok, nem megfelelő módon profitáljanak a beutalásokból. E törvény értelmében az orvosok nem utalhatnak betegeket a szövetségi egészségügyi programok által megtérítendő szolgáltatásokra olyan szervezetnek, amellyel az orvosnak bármilyen típusú kompenzációs megállapodása vagy érdekeltsége van. E törvény bonyolult jellege miatt az egészségügyi szervezeteknek rendkívül óvatosnak kell lenniük az orvosokkal kötött kompenzációs megállapodások módját illetően. A törvény megsértéséhez nem kell bizonyítani a szándékot, ami azt jelenti, hogy a jogsértések gyakoriak.
Co-menedzsment megállapodások
A co-Management megállapodások olyan megállapodásokra utalnak, amelyekben a kórház az orvosokat bizonyos feladatok teljesítéséért kompenzálja, miközben teljesítik a teljesítménycélokat. Az ilyen megállapodások jogi problémákat eredményezhetnek a visszaélések elleni, a trösztellenes, az orvosok önreferálási tilalmával, a polgári jogi pénzbírságokkal, valamint a Medicare-szabályozásokkal és törvényekkel kapcsolatban.
Változások a visszatérítésben
A PPACA értelmében a visszatérítési ráták változnak, ami egyes egészségügyi szolgáltatók esetében a visszatérítések jelentős csökkenését, más szolgáltatók esetében pedig a ráták növekedését eredményezi.
Trösztellenes kérdések
Az elszámoltatható ellátási szervezetek vagy ACO-k szintén jogi kihívást jelentenek, mivel a versengő kórházi rendszereknek össze kell fogniuk és meg kell osztaniuk az árképzési információkat. Technikailag ez a Sherman-törvény alapján illegálisnak tekinthető. Bár az elszámoltatható ellátó szervezetek célja, hogy segítsék a kórházakat az árak csökkentésében, fennáll a lehetősége annak, hogy az ACO-k az árak tényleges emelésének eszközeként szolgálnak.
A behajtási ellenőrzéssel foglalkozó vállalkozók
A behajtási ellenőrzéssel foglalkozó vállalkozók, akik a szolgáltatók ellenőrzéséért felelősek, miközben a túlfizetéseket keresik, szintén óriási hatást gyakorolnak az egészségügyi ágazatra. Bár a kórházak és az orvosi rendelők fellebbezést nyújthatnak be a behajtási ellenőrzéseket végző vállalkozók döntései ellen, az eljárás időigényes és költséges lehet. Amennyiben a fellebbezést elveszítik, a kórháznak vagy a rendelőnek éves kamatot kell fizetnie a fizetendő összeg után.
Az adómentes kórházak & Megfelelési követelmények
Azoknak a kórházaknak, amelyek adómentes státuszt kívánnak szerezni vagy fenntartani, a betegvédelmi és megfizethető ellátási törvény értelmében meghatározott követelményeknek kell megfelelniük. E követelmények közé tartozik a közösségi egészségügyi szükségletek felmérésének elvégzése, valamint a pénzügyi támogatásra és a sürgősségi ellátásra vonatkozó írásos irányelvek elkészítése. Ezen túlmenően a díjakra vonatkozó korlátozások, valamint a behajtási politikák is léteznek.
Foglalkoztatás & Munkaügyi kérdések
A kórházaknak mostanában a felmondással kapcsolatos, az életkoron alapuló diszkriminációs követelésekkel is egyre gyakrabban kell szembenézniük. Emellett a kórházaknak több kérelmet kell kezelniük a fogyatékkal élő alkalmazottak befogadására vonatkozóan is. A bírósági eljárások elkerülése érdekében a kórházaknak biztosítaniuk kell, hogy pontos munkaköri leírásokat adjanak, és hivatalos írásos szabályzatot vezessenek be az alkalmazottak elbocsátásával kapcsolatban.
Végkövetkeztetés
Függetlenül a szakmától, a bűnözés a környezettől függetlenül elharapózhat. A technológia megértése csak a jéghegy csúcsa, ha az egészségügyi ágazatról van szó, és mint fentebb bemutattuk, az emberi életekkel való bánásmód érzékenysége sokkal érzékenyebbé teheti a helyzetet az egészségügyben.