REVIEW ARTICLES
Amebiasis: Klinische, therapeutische en diagnostische aspecten van infectie
Een update over amebiasis
Leonor Chacín-Bonilla
Postgraduaat in de Immunologie, Klinisch Onderzoeksinstituut, Universiteit van Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Correspondentie aan:
De beschrijving van Entamoeba dispar, en het terugvinden van Entamoeba moshkovskii bij de mens hadden een grote invloed op de epidemiologie en de klinische behandeling van amebiasis. De infecties variëren van asymptomatische kolonisatie tot hemorragische colitis en extra-intestinale aandoeningen. Slechts een minderheid van de amebiasispatiënten ontwikkelt een ziekte. Recente studies suggereren dat de vatbaarheid voor infectie, en de uitkomst ervan, beïnvloed worden door de gastheer, het genotype van de parasiet en de omgeving. De identificatie vanEntamoeba histolytica is gebaseerd op de opsporing van specifieke antigenen door ELISA en DNA in ontlasting en andere klinische monsters. Er zijn verschillende diagnostische tests ontwikkeld, waaronder de polymerasekettingreactie, de techniek bij uitstek, voor de detectie en differentiatie van E. histolytica, E. dispar, en E. moshkovskii. Combinatie van serologische tests met detectie van het DNA van de parasiet door PCR of antigeen door ELISA biedt de beste benadering voor diagnose. Deze technieken zijn echter onpraktisch voor klinische laboratoria in ontwikkelingslanden. Artsen moeten de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie volgen om onnodige behandelingen te vermijden. Deze review beschrijft en bespreekt recente vooruitgang op het gebied van amebiasis met nadruk op de klinische aspecten en het management van infectie.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Key words: Amebiasis; Diagnosis; Entamoeba histolytica; Epidemiologie; Treatment.
Amebiasis wordt wereldwijd beschouwd als een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit en is de derde belangrijkste doodsoorzaak na malaria en schistosomiasis onder de parasitaire ziekten, vooral in de ontwikkelingslanden1,2. De herkenning van Entamoeba dispar en Entamoeba moshkovskii bij de mens heeft de diagnose van E. histolytica verder bemoeilijkt. Deze drie soorten zijn morfologisch niet van elkaar te onderscheiden en de eerste twee worden als commensaal beschouwd. Recente studies suggereren echter dat zij een pathogene rol kunnen spelen. In Bangladesh en India zijn E. dispar en E. moshkovskii waargenomen in combinatie met gastro-intestinale symptomen3 en van E. dispar is aangetoond dat het darm- en leverletsels veroorzaakt bij cavia’s4. De wereldwijde verspreiding en de omvang van de infectie van deze drie soorten zijn niet bekend, aangezien de meeste diagnoses, vooral in de derde wereld, nog steeds gebaseerd zijn op microscopische waarneming, waarmee geen onderscheid kan worden gemaakt. Volgens de huidige gegevens komt E. dispar 10 keer vaker voor dan E. histolytica bij asymptomatische personen, maar de lokale prevalenties van de twee soorten lopen sterk uiteen1 . Niet alle E. histolytica-infecties leiden tot ziekte en slechts één op de 10 infecties leidt tot ziekte3. Het doel van dit overzicht is de recente vooruitgang op het gebied van amebiasis te beschrijven en te bespreken, met de nadruk op klinische, diagnostische en beheersaspecten van de infectie.
De epidemiologie van amebiasis
Amebiasis komt veel voor en is wijd verspreid, maar de prevalentie varieert van geografisch gebied tot geografisch gebied. Ongeveer 50 miljoen mensen per jaar worden met de parasiet besmet; slechts 5 miljoen (10%) ontwikkelen de ziekte echter, wat leidt tot 100.000 sterfgevallen per jaar2,5. De wereldwijde prevalentie van E. histolytica is niet goed bekend, als gevolg van de opkomst van E. dispar en E. moshkovskii als bij de mens besmettelijke soorten. Er zijn maar weinig studies uitgevoerd in ontwikkelingslanden. De prevalentie varieert van 1% tot 40% in Midden- en Zuid-Amerika, Azië en Afrika en van 0,2% tot 10,8% in de geïndustrialiseerde landen6,7. In Mexico8 , Brazilië7 , Nicaragua9 en Ecuador10 werden infectiepercentages met E. histolytica gemeld van 0% tot 13,8% en E. dispar van 7,5% tot 2,8%. In Bangladesh werden nieuwe E. histolytica-infecties aangetoond bij 39% van de kinderen die gedurende een jaar werden onderzocht, waarvan 10% diarree en 3% dysenterie ontwikkelden11.
Veel van de morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt door infectie doet zich voor in ontwikkelingsgebieden12. Onderzoek in Mexico toonde de aanwezigheid van antilichamen tegen E. histolytica aan bij 8,4% van de bevolking13 , terwijl in wijken in Fortaleza, Brazilië, 25% van de onderzochte personen en 40% van de kinderen van 6-14 jaar seropositief waren14. In de deelstaat Zulia, Venezuela, varieerde de seropositiviteit van de parasieten van 4,4% tot 46,6%15-18. In een 8 jaar durend longitudinaal onderzoek in Bangladesh was 90% van de onderzochte kinderen ten minste eenmaal besmet met E. histolytica en ongeveer 50% vertoonde serologische tekenen van de parasiet rond de leeftijd van 5 jaar19. Studies van Stauffer et al. (2006) in Zuid-Afrika en Egypte toonden een prevalentie van amebiasis van 15% tot 70%20.
In ontwikkelde landen zijn de groepen met een hoog infectierisico reizigers, immigranten of bezoekers van endemische gebieden, bewoners van instellingen voor gehandicapten en homoseksuele mannen die orale-anale seks bedrijven12. Volgens sommige auteurs vormen personen met het humaan immunodeficiëntievirus (HIV) ook een risicogroep12. Hoewel 20% tot 30% van de homoseksuele mannen besmet is met E. dispar, is invasieve amoebiasis in Westerse landen echter zeer zeldzaam bij HIV-positieve patiënten21 . In twee studies in Mexico had geen van de HIV-positieve patiënten die met E. histolytica waren geïnfecteerd, symptomen die aan de parasiet konden worden toegeschreven22. In andere landen komen infectie en ziekte bij deze patiënten echter relatief vaak voor12,23. Deze tegenstrijdige resultaten kunnen te wijten zijn aan het bestaan van verschillende genotypes van de parasiet of verschillende graden van immunosuppressie van de patiënten.
E. histolytica-infectie wordt overgedragen via water, voedsel en handen die besmet zijn met de cysten, waarbij voedselverwerkers en mechanische vectoren mogelijke besmettingsbronnen zijn24. Goud-anale geslachtsgemeenschap tussen homoseksuele mannen is erkend als een wijze van overdracht12,25. Honden en primaten kunnen mogelijke besmettingsbronnen voor de mens zijn. Overdracht via de eerste is echter onwaarschijnlijk en via de laatste lijkt minimaal25,26.
Pathogeniciteit
E. histolytica gedraagt zich meestal als commensaal; 90% van de infecties zijn asymptomatisch27. De factoren die de pathogeniteit bepalen zijn niet goed begrepen. Een prospectieve studie bij kinderen in Bangladesh suggereert dat de vatbaarheid voor infectie en het resultaat worden beïnvloed door gastheer-, parasiet- en milieu-afhankelijke factoren19.
Niet alle kinderen zijn vatbaar voor infectie en sommige zijn resistent11. Ondervoeding verhoogt de vatbaarheid28. Ondervoede kinderen hebben lage niveaus van het hormoon leptine, dat verantwoordelijk is voor verzadiging en het immuunsysteem beïnvloedt29. Een verhoogde vatbaarheid voor darminfecties wordt in verband gebracht met genetisch polymorfisme van de leptinereceptor30 ; kinderen met het allel voor arginine (223R) hebben bijna viermaal meer kans op infectie dan kinderen die homozygoot zijn voor het glutamine-allel (223Q)29. Er zijn aanwijzingen dat allelen van klasse II van het humaan leukocytenantigeen (HLA) een invloed hebben op infectie, aangezien het DQB1*0601-allel beschermt tegen infectie30. Amebisch leverabces (AHA) komt ook vaker voor bij mannen24. Studies bij muizen suggereren dat verhoogde interferon-γ en cytotoxische T-cellen bij wijfjes bepalend kunnen zijn voor resistentie tegen AHA31, en er is waargenomen dat sera van mannetjes en wijfjes verschillen in hun vermogen om E. histolytica in vitro te lyseren32.
Het lijkt erop dat het genotype van de parasiet ook van invloed is op het resultaat van de infectie, aangezien het aanzienlijk verschilt tussen patiënten met intestinale amebiasis en die met AHA. Genotype 66 komt vaker voor bij patiënten met diarree of dysenterie dan bij patiënten met asymptomatische of AHA, en het lijkt erop dat alleen bepaalde genotypen in staat zijn AHA te veroorzaken33.
Het is mogelijk dat het darmmicrobioom het verloop van de infectie beïnvloedt. In vitro studies suggereren dat de virulentie van de parasiet afhangt van het type bacterie in de cultuur29.
De krachtige cytotoxische activiteit van E. histolytica lijkt de fundamentele factor te zijn in de pathogenese van de parasiet, die wordt toegeschreven aan het vermogen van de amoebe om weefsels te vernietigen door aanhechting aan doelcellen, apoptose en proteolyse van de extracellulaire matrix van de gastheer34. Er zijn echter nog andere factoren die bijdragen tot celvernietiging: 1. Een lectine van de parasiet zorgt voor binding aan galactose (Gal) en N-acetyl-D-galactosamine (GalNAc) van doelcellen, hetgeen van cruciaal belang is voor de adhesie van de parasiet en voor de cytotoxiciteit; 2. Een lectine van de parasiet voor binding aan galactose (Gal) en N-acetyl-D-galactosamine (GalNAc) van doelcellen, hetgeen van cruciaal belang is voor de adhesie van de parasiet en voor de cytotoxiciteit. 2. Amoebaporen die porievorming in synthetische liposomen induceren, maar hun specifieke functies zijn onbekend; 3. cis-teine proteasen die inwerken op diverse gastheersubstraten; en 4. Membraaneiwitten die potentiële effectoren zijn29.
Studies in diermodellen die AHA nabootsen, hebben aangetoond dat de ontstekingsreactie van de gastheer de sleutelfactor is bij weefselschade. Het lijkt erop dat de virulentie van de parasiet in de eerste plaats wordt bepaald door zijn vermogen om zich aan te passen en te overleven in het aërobe milieu van het weefsel. Deze eerste periode in de relatie tussen gastheer en parasiet lijkt een voorwaarde te zijn voor de voortdurende productie van laesies, die het product zijn van de gezamenlijke werking van moleculen van gastheer en parasiet.34
Clinisch beeld van amebiasis
Intestinale amebiasis wordt klassiek gekenmerkt door dysenterie en abdominale pijn. Waterige diarree of diarree met overvloedig slijm kan ook voorkomen. Histologisch kunnen trofozoieten worden waargenomen in de darmwand en typische flesvormige zweren. De dikke darm is het meest aangetaste deel van de dikke darm. Ernstige colitis uit zich met hevige dysenterie, buikpijn en zelden koorts. Uitgebreide necrotiserende colitis is vaak fataal24. Groepen die het meeste risico lopen op ernstige ziekte zijn kinderen, ouderen, ondervoeden en patiënten die een corticosteroïdbehandeling krijgen12. Complicaties zijn onder meer darmstrictuur of -obstructie, rectovaginale fistels, amoeboom, toxisch megacolon, ulceratie perianum en darmperforatie met peritonitis, shock en dood35. Chronische intestinale amoebiasis met intermitterende diarree en buikpijn en perioden van constipatie is beschreven24.
De meest frequente extra-intestinale klinische uiting is AHA ten gevolge van hemotogene disseminatie van amoeben van het colon naar de lever via de poortader, hetgeen de hogere frequentie van abcessen in de rechterkwab van het orgaan verklaart36. In de meeste van deze gevallen wordt geen bijkomende darminfectie vastgesteld. Jonge volwassenen worden het vaakst getroffen en de aandoening kan zich nog maanden of jaren na blootstelling aan de parasiet openbaren24. Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door koorts, koude rillingen, zweten, buikpijn en palpabele hepatomegalie. Hoest en reutelen in de rechterlong kunnen aanwezig zijn. Geelzucht is ongewoon. De symptomen zijn meestal acuut, maar kunnen chronisch zijn met anorexia en gewichtsverlies. De meest voorkomende laboratoriumbevindingen zijn leukocytose zonder eosinofilie, anemie, verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid en verhoogde alkalische fosfatase. Bilirubine is verhoogd in minder dan 50% van de gevallen. Complicaties zijn onder meer bacteriële infectie, scheuring van het abces in het borstvlies, het pericard en het buikvlies, septische shock en overlijden. In zeldzame gevallen kunnen amoebe-metastasen naar andere organen optreden35.
Laboratoriumdiagnose
PCR-technieken zijn de methoden bij uitstek geworden vanwege hun uitstekende gevoeligheid en specificiteit bij het diagnosticeren van de infectie en de detectie en het vermogen om de drie morfologisch niet van elkaar te onderscheiden Entamoeba-soorten van elkaar te onderscheiden35. De toepassing van deze technieken is vooral haalbaar in geïndustrialiseerde landen, waar amebiasis vooral bepaalde risicogroepen treft12. In landen die over weinig middelen beschikken, zijn deze technieken weinig gebruikt vanwege hun complexiteit, kosten en gebrek aan kennis. Het is noodzakelijk het personeel op te leiden in het gebruik van deze methodologie en de artsen bewust te maken van de noodzaak om moleculaire technieken te gebruiken bij de diagnose van infecties.
In de derde wereld is de opsporing van E. histolytica antigenen in feces door ELISA, met behulp van de E. histolytica II generatie kit (Tech Lab), een goede optie voor diagnose in klinische laboratoria waar het gebruik van moleculaire methoden niet haalbaar is3. De combinatie van deze test met serologische technieken biedt de beste methode voor de diagnose van klinische gevallen. De beperking van deze technieken is het onvermogen om onderscheid te maken tussen huidige en vroegere infecties, wat de klinische diagnose bemoeilijkt3,27. Van deze tests wordt de ELISA het meest gebruikt en deze is toereikend voor klinische doeleinden, met name voor de diagnose van AHA. Een commerciële ELISA microtiter kit (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) heeft een gevoeligheid van 97,9% en een specificiteit van 94,8% voor de detectie van antilichamen tegen E. histolytica bij patiënten met AHA3.
In de ontwikkelingswereld blijft microscopie de hoeksteen van de microscopie en bijgevolg van de misdiagnose van E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), die nog steeds vaak voorkomt9. Er bestaan echter procedures waarmee Eh/Ed microscopisch kan worden geïdentificeerd. Een van de belangrijkste vereisten voor een juiste diagnose is het onderzoek van een reeks zeer verse fecesmonsters. Het te onderzoeken materiaal moet worden onderzocht volgens de volgende methoden: 1. verse uitstrijkjes met zoutoplossing en jodiumoplossing; 2. een betrouwbare concentratiemethode; en 3. uitstrijkjes gekleurd met een permanente kleurstof. Het risico op diagnostische fouten is groot wanneer alleen wordt vertrouwd op verse uitstrijkjes (direct of geconcentreerd). De verscheidenheid aan amoebe-soorten, cellen en andere elementen die in feces kunnen worden waargenomen, levert een complex beeld op en veel cellen kunnen in verse preparaten worden verward met Eh/Ed. Bovendien is het mogelijk dat kleine amoeben zoals Entamoeba hartmanni en Endolimax nana niet worden gedetecteerd, of dat hun morfologische kenmerken niet te onderscheiden zijn. Entamoeba polecki, morfologisch gelijkend op Eh/Ed, kan onopgemerkt blijven. De microscopische differentiële diagnose van Eh/Ed hangt af van fijne cytologische kenmerken en is daarom niet geschikt voor diagnose zonder permanente kleuring24. Wij beschouwen de ferrische hematoxyline-kleuring als een cruciale, betrouwbare en meest kritische methode bij de microscopische diagnose van Eh/Ed.37
Behandeling
Behandeling wordt aanbevolen voor alle gevallen van E. histolytica-infectie. Wanneer het niet mogelijk is deze amoebe van andere morfologisch identieke amoeben te onderscheiden, wordt aanbevolen asymptomatische gevallen niet te behandelen1 . De keuze van het geneesmiddel en de wijze van toediening zijn gebaseerd op de plaats van de trofozoieten in het darmlumen of de darmwand of in extra-intestinale weefsels. Andere factoren waarmee rekening moet worden gehouden zijn leeftijd, klinische ernst, aanwezigheid van andere darmparasieten of morbide aandoeningen, beschikbaarheid van geneesmiddelen, klinische en parasitologische werkzaamheid van de geneesmiddelen, bijwerkingen en het bestaan van zwangerschap38.
Behandeling van asinotomatische intestinale amebiasis. Het wordt behandeld met luminale amebiciden. Paramomycine wordt toegediend in een dosis van 30 mg/kg, verdeeld in drie doses, gedurende 10 dagen39. Diloxanide furoaat wordt voorgeschreven in een dosis van 500 mg t.i.d. gedurende 10 dagen en dichloroacetamide (teclozan) wordt gegeven gedurende 5 dagen in een dosis van 500 mg b.i.d. voor een totaal van 1.500 mg b.i.d. voor een totaal van 1.500 mg b.i.d. gedurende 5 dagen, voor een totaal van 1.500 mg op één dag, voor volwassenen en kinderen > 8 jaar; 50 mg t.i.d. voor kinderen 3-8 jaar; en 25 mg t.i.d. voor kinderen 1-3 jaar.38
Behandeling van invasieve intestinale amebiasis. De 5-nitroimidazolen, met name metronidazol (MTZ), zijn de geneesmiddelen bij uitstek voor de behandeling van weefselinfectie; ongeveer 90% van de patiënten met milde of matige dysenterie reageert op deze geneesmiddelen39. MTZ is het meest gebruikte middel in een dosis van 750 mg i.i.d. gedurende 5 tot 10 dagen, afhankelijk van de ernst van de symptomen40. Deze behandeling moet worden gevolgd door toediening van een middel dat inwerkt op het darmlumen. In geval van fulminante colitis kan het geneesmiddel parenteraal worden toegediend en worden breedspectrumantibiotica aanbevolen om de darmbacteriën aan te pakken die het peritoneum kunnen binnendringen. Bij deze patiënten kan een operatie nodig zijn voor acute abdomen, darmbloedingen of toxisch magacolon39.
Behandeling van extra-intestinale amebiasis. In de AHA is MTZ het middel van keuze in een dosis van 750 mg i.i.d. gedurende 5-10 dagen, gevolgd door toediening van een luminaal amebicide40. Percutane of chirurgische drainage van het abces wordt niet aanbevolen vanwege het mogelijke gevaar van bacteriële infectie of ruptuur. Therapeutische aspiratie is echter soms noodzakelijk als adjuvante therapie, zoals in gevallen van niet-respons op antiparasitaire geneesmiddelen na 4-5 dagen, dreigende ruptuur en bacteriële infectie. Percutane behandeling is de procedure bij uitstek om de omvang van het abces te beperken39. Met behulp van ultrasonografie kan worden gecontroleerd of het abces na de behandeling verdwijnt, wat na 3 tot 12 maanden gebeurt36. Wat de behandeling van amoebiasis in andere organen betreft, zijn er geen welomschreven richtlijnen omdat de meeste van deze gevallen zeer zeldzaam zijn. Voor pulmonale amebiasis is de farmacotherapie dezelfde als voor AHA41.
5-nitroimidazolen blijven belangrijk bij de behandeling van amebiasis en MTZ blijft het middel van keuze. Dit geneesmiddel heeft echter toxische effecten39,42 en voor sommige bacteriën en protozoa is mislukte behandeling gemeld43,44, maar er zijn geen isolaten van E. histolytica waargenomen die resistent zijn tegen het geneesmiddel45. Om deze redenen is het zoeken naar nieuwe amoebicide geneesmiddelen noodzakelijk. Nitazoxanide (NTZ) is een nieuw geneesmiddel met een breed werkingsspectrum dat werkzaam is tegen bepaalde bacteriën en verschillende protozoa en helminthen46. Dit geneesmiddel is veelbelovend voor de behandeling van infecties en er is reeds aangetoond dat het werkzaam is tegen E. histolytica in vitro en bij mensen met infectie en diarree39. Dit geneesmiddel zou een sleutelrol kunnen spelen als amebicide wegens zijn doeltreffendheid tegen parasieten zowel in weefsels als in het darmlumen en het is belangrijk rekening te houden met zijn breed spectrum.
Preventie
Verbetering van de levensomstandigheden, met inbegrip van adequate huisvesting, veilige watervoorziening, behoorlijke verwijdering van feces, persoonlijke hygiëne en gezondheidsopvoeding van de bevolking, dragen bij tot het voorkomen van overdracht en verwerving van infectie. Mensen die met voedsel omgaan moeten worden gescreend, regelmatig worden gecontroleerd en bij besmetting worden behandeld24,38. Bij homoseksuele mannen moet oraal-anaal seksueel contact worden vermeden.
Het voortduren van amebiasis-geassocieerde morbiditeit suggereert dat strategieën om transmissie te minimaliseren niet effectief zijn geweest. Een adequaat programma voor bestrijding op korte termijn is moeilijk uitvoerbaar omdat het een verbetering van de levensomstandigheden van een groot deel van de wereldbevolking impliceert. Daarom is de ontwikkeling van een vaccin voor de preventie van amoebiasis zeer wenselijk. Er zijn vaccins ontwikkeld die bij proefdieren een hoge mate van bescherming tegen de ziekte bieden47,48. De meeste gebruikte hulpstoffen zijn echter niet aanvaardbaar voor gebruik bij de mens en de doeltreffendheid van immuunreacties om ziekte bij de mens te voorkomen is onbekend49.
Conclusies
Technieken die differentiatie van E. histolytica, E. dispar en E. moshkovskii mogelijk maken zijn noodzakelijk om een diagnose van amebiasis te stellen en de algemene epidemiologie van de infectie opnieuw te definiëren. PCR-technieken zijn de technieken bij uitstek voor laboratoriumdiagnose. In gebieden waar deze technieken niet toegankelijk zijn, is detectie van E. histolytica antigenen door middel van ELISA een goede optie en de combinatie daarvan met serologische technieken biedt goede methodologische mogelijkheden voor klinische diagnose.
Therapeutisch moeten alle gevallen van amebiasis worden behandeld. Als de diagnose microscopisch is, worden alleen symptomatische gevallen behandeld. Het zoeken naar andere amebiciden is onontbeerlijk en het ontwerpen van een vaccin om infectie te voorkomen is wenselijk.
Referenties
1. WHO/PAHO/UNESCO. Een raadpleging van deskundigen over amoebiasis. Epidemiol Bull 1997; 18 (1): 13-4.
2. Walsh JA. Problemen bij de herkenning en diagnose van amoebiasis: schatting van de globale omvang van morbiditeit en mortaliteit. Rev Infecti Dis 1986; 8: 228-38.
3. Chacín-Bonilla L. Amoebiasis: implicaties van Entamoeba dispar herkenning en identificatie van Entamoeba moshkovskii bij de mens. Invest Clin 2010; 51 (2): 239-56.
4. Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Caliari MV. Histopathologische en immunohistochemische studie van de leverlaesies die experimenteel werden geïnduceerd door Entamoeba dispar. Eur J Histochem 2010; 54 (e39): 170-4.
5. Jackson TE. Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar are distinct species; clinical, epidemiológical and serological evidence. Int J Parasitol 1998; 28: 181-6.
6. Rivera WL, Tachibana H, Kanbara H. Field study on the distribution of Entamoeba histolytica Entamoeba dispar in the Northern Philippines as detected by the polimerase chain reaction. Am J Trop Med Hyg 1998; 59 (6): 916-21.
7. Braga LL, Mendonca Y, Paiva CA, Sales A, Cavalcante AL, Mann BJ. Seropositiviteit voor en intestinale kolonisatie met Entamoeba histolytica en Entamoeba dispar bij individuen in Noordoost-Brazilië. J Clin Microbiol 1998; 36 (10): 3044-5.
8. Ramos F, Moran P, González E, García G, Ramiro M, Gómez A, et al. High prevalence rate of Entamoeba histolytica asymptomatic infection in a rural Mexican community. Am J Trop Med Hyg 2005; 73 (1): 87-91.
9. Leiva B, Lebbad M, Winiecka-Krusnell J, Altamirano I, Téllez A, Linder E. Overdiagnose van Entamoeba histolytica en Entamoeba dispar in Nicaragua. Een microscopisch, triage parasieten panel en PCR onderzoek. Arch Med Res 2006; 37 (4): 529-34.
10. Levecke B, Dreesen L, Barrionuevo-Samaniego M, Benítez Ortíz W, Praet N, Brandt J et al. Moleculaire differentiatie van Entamoeba spp. in een plattelandsgemeenschap van de provincie Loja, Zuid-Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105:737-9.
11. Haque R, Mondal D, Duggal P, Kabir M, Roy S, Far BM et al. Entamoeba histolytica infectie bij kinderen en bescherming tegen latere amebiasis. Infect Immun 2006; 74 (2): 904-9.
12. Tanyuksel M, Petri WA Jr. Laboratoriumdiagnostiek van amebiasis. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 713-9.
13. Caballero-Salcedo A, Viveros-Rogel M, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Sepúlveda-Amor J, Gutiérrez G. Sero-epidemiologie van amebiasis in México. Am J Trop Med Hyg 1994; 50 (4): 412-9.
14. Braga LL, Lima AM, Sears CL, Newman RD, Wuhib T, Paiva CA, et al. Seroepidemiologie van Entamoeba histolytica in een sloppenwijk in het noordoosten van Brazilië. Am J Trop Med Hyg 1996; 55 (6): 693-7.
15. Chacín-Bonilla L, Bonpart D. A seroepidemiological study of amebiasis in adults in Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1981; 30 (6): 1201-5.
16. Chacín-Bonilla L, Chacín-Martínez E, Espinoza E, Cárdenas B. Een seroepidemiologische studie van amebiasis bij kinderen van laag sociaal-economisch niveau in Maracaibo, Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1982; 31 (6): 1103-6.
17. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Gealy GR, Dikdan Y, Rodríguez-Zambrano N. Serologic and parasitológical studies of amebiasis in two suburban communities of Maracaibo, Venezuela. Invest Clin 1984; 25 (2): 69-80.
18. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Dikdan Y, Guanipa N. Estudio seroepidemiológico de la amibiasis en una comunidad del estado Zulia, Venezuela. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990; 32 (6): 467-3.
19. Petri WA Jr, Mondal D, Peterson KM, Duggal P, Haque R. Associatie van ondervoeding met amebiasis. Nutr Rev 2009; 67 (Suppl. 2):S207-15.
20. Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Prevalentie en incidentie van Entamoeba histolytica infectie in Zuid-Afrika en Egypte. Arch Med Res 2006; 37: 266-9.
21. Hung CC, Deng HY, Hsiao WH, Hsieh SM, Hsiao CF, Chen MY, et al. Invasive amoebiasis as an emerging parasitic disease in patients with human immunodefi-cieney virus type-1 infection in Taiwan. Arch ínter Med 2005; 165: 409-5.
22. Moran P, Gómez A, Valadez A, García G, Ramos F, González E, et al. Periodicity and patterns of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infection in HIV+/ AIDS patients in México. Ann Trop Med Parasitol 2009; 103 (4): 307-15.
23. Haghihgi A, Kobayashi S, Takeuchi T, Thammapalerd N, Nozaki T. Geographic diversity among genotypes of Entamoeba histolytica field isolates. J Clin Microbiol 2003; 4: 3748-56.
24. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Parasitología Clínica. Editores Salvat, Barcelona, España. 1986; 882 pp.
25. Schuster FL, Visvesvara GS. Amebae and ciliated protozoa as causal agents of waterborne zoonotic disease. Vet Parasitol 2004; 126:91-120.
26. Thompson RCA. De zoönotische betekenis en moleculaire epidemiologie van Giardia en giardiasis. Vet Parasitol 2004; 126: 15-35.
27. Gathiram V, Jackson TF. A longitudinal study of asymptomatic carriers of pathogenic zimodemes of Entamoeba histolytica. S Afr Med J 1987; 72 (10): 669-72.
28. Mondal D, Petri WA Jr, Sack RB, Kirkpatrick BD, Haque R. Entamoeba histolytica-geassocieerde diarreeziekte is negatief geassocieerd met de groei van kleuters: bewijs uit een prospectieve studie. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 1032-8.
29. Ralston KS, Petri WA Jr. Tissue destruction and invasion by Entamoeba histolytica. Trends Parasitol 2011; 27 (6): 253-62.
30. Duggal P, Guo X, Haque R, Peterson KM, Ricklefs S, Mondal D. A mutation in the leptin receptor is associated with Entamoeba histolytica infection in children. J Clin Invest 2011; 121: 1191-8.
31. Lotter H, Jacobs T, Gaworski I, Tannich E. Sexual dimorphism in the control of amebic liver abscess in a mouse model of disease. Infect Immun 2006; 74: 118-24.
32. Snow M, Chen M, Guo J, Atkinson J, Stanley SL Jr. Differences in complement-mediated killing of Entamoeba histolytka between men and women – an explanation for the increased susceptibility of men to invasive amebiasis? Am J Trop Med Hyg 2008; 78 (6): 922-3.
33. Ali IK, Solaymani-Mohammadi S, Akhter J, Roy S, Gorrini C, Calderaro A, et al. Tissue invasion by Entamoeba histolytica: Evidence of genetic selection and/or DNA reorganization events in organ tropism. PLoS Negl Trop Dis 2008;2(6):e219.
34. Olivos-García A, Saavedra E, Ramos-Martínez E, Nequiz M, Pérez-Tamayo R. Molecular nature of virulence in Entamoeba histolytka. Infect Genet Evol 2009; 9: 1033-7.
35. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratorium diagnostische technieken voor Entamoeba species. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (3): 511-32.
36. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatic amebiasis. Braz J Infect Dis 2003; 7 (2): 96-110.
37. Chacín-Bonilla L. Diagnóstico microscópico de amibiasis: Método obsoleto pero necesario en el mundo en desarrollo. Invest Clin 2011; 52 (4): 291-4.
38. Botero DA, Restrepo M. Parasitosis humana. Editorial Presencia Ltda, Bogotá, Colombia. 1992; 418 pp.
39. Petri WA Ir. Therapie van intestinale protozoa. Trends Parasitol 2003; 19 (11): 523-6.
40. Bobbi S, Pritt MD, Clark G. Amebiasis. Mayo Clin Proc 2008; 83 (10): 1154-60.
41. Knight R. The chemotherapy of amoebiasis. I Antimicrob Chemother 1980; 6: 577-593.
42. Hayat F, Salahuddin A, Zargan I, Azam A. Synthesis, characterization, antiamoebic activity and cyto toxicity of novel 2-(quinolin-8-yloxy) acetohydrazones andthe their cyclized productís (1,2,3- thiadiazole and 1,2,3-selenadia-zole derivatives). Eur I Med Chem 2010; 45: 6127-34.
43. Escobedo AA, Cimerman S. Giardiasis: a pharmacotherapy review. Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (12): 1885-902.
44. Fujishima T, Nishise S, Ichihara M, Kobayashi S, Takeuchi T Moeilijkheden bij de behandeling van intestinale amoebiasis bij verstandelijk gehandicapte personen in een revalidatie-instelling voor verstandelijk gehandicapten in Japan. Chemotherapie 2010; 56: 348-52.
45. Ali V, Nozaki T. Current therapeutics, their problems, and sulfur-containing-amino-acid metabolism as a novel target against infections by “Amitochondriate” protozoan parasites. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (1): 164-87.
46. Gilíes H, Hoffman PS. Treatment of intestinal parasitic infections: a review of nitazoxanide. Trends Parasitol 2002; 18 (3): 95-7.
47. Carrero IC, Contreras-Rojas A, Sánchez-Hernández B, Petrosyan P, Bobes RJ, Ortíz-Ortíz L, et al. Bescherming tegen murine intestinale amoebiasis geïnduceerd door orale immunisatie met het 29 kDa antigeen van Entamoeba histolytica en cholera toxine. Exp Parasitol 2010; 126 (3): 359-65.
48. Guo X, Barroso L, Lyerly DM, Petri WA Ir, Houpt ER. CD4+ and CD8+ T cell- and IL-17-mediated protection against Entamoeba histolytica induced by a recombinant vaccine. Vaccine 2011; 29: 112-1.
49. Stanley SL Ir. Vaccins voor amoebiasis: Barrières en mogelijkheden. Parasitologie 2006; 133 (Suppl.): S81-6.