Letter of medical necessity

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Letter of medical necessity (LMN) は、購入するサービスや物品が病気や病状の診断、治療、予防のためのものであることを証明する医師によって書かれた手紙のことを指します。 このレターは、IRSが特定の対象経費について要求しているものです。 特定の種類の費用に医療必要証明書が必要かどうかについては、対象費用のリストをご覧ください。 HealthEquityは、あなたの便宜のために、ステップバイステップの手順を記載したLMNテンプレートを作成しました。

どのような情報を記載すべきですか？

1. 患者の名前。
2. 必要とされる具体的な診断/治療
   • 推奨される治療は、ライセンスを持つ医療従事者によって記述されなければなりません。
   • • 例えば、患者の高血圧を軽減するために今後6ヶ月間のジム会員による推奨運動プログラムなどです。
   • Duration of the treatment
     • A provider may recommend a specific duration of treatment
     • • If not available, we consider the LMN valid from date that is written.
       • If the treatment extended beyond the stated time periods, the member must submit a new LMN cover the new time periods.LMN は、治療期間がその期間を超えた場合、新しい期間のものを提出しなければなりません。
       • LMNは12ヶ月を超えることはできません。
     • 免許を持つ医師が署名している必要があります。
     • An acceptable LMN form
       • HealthEquity LMN form
       • Provider’s official letterhead
       • A doctor’s prescription/LMN written on a form. 処方箋
       • 退院届

提出方法

1. 上記フォームをダウンロードし、必要事項をご記入の上、送信してください。
2. Help Centerに戻り、「Upload Form」ボタンをクリックして、フォームのコピーと添付書類をアップロードしてください。

LMNが必要だという拒否を受けたことに対応してLMNを提出する場合は、このLMNが関連付けられるべき請求またはカード取引を記載してください。

LMNを提出する際、LMNが必要だという拒否を受けたことに応じて提出する場合は、そのLMNが関連付けられていることを記載してください。