By Nancy G. Murphy, MD
Introduction
CCB は高血圧、狭心症、催不整脈および片頭痛予防に広く使用されています。 このクラスの薬剤が広く使用されているため，CCBの重篤な毒性に関する報告が増加している。 さらに、徐放性製剤の摂取は、遅発性および長期の毒性をもたらすことがある。
症例提示
42歳の男性が、ベラパミルの自殺的摂取の4時間後に来院した。 病院へ向かう途中、バイタルサインは正常であり、覚醒していた。 救急部到着後、活性炭（60gm）を単回経口投与し、患者に心臓モニターを装着した。 心拍数は80回/分、血圧は120/80mmHgであった。 1時間以内に患者はだるくなり、脈拍、血圧ともに急速に低下し始めた。 リズムストリップは時折洞調律を伴う遅い接合リズムを示した：
アトロピンは40bpmの心拍数に効果がなく、点滴は70/40mmHgの血圧を改善しなかった。 グルカゴン5mg静注、塩化カルシウム（10%溶液計5アンプル）は血行動態に影響を与えず、経皮的ペーシングも行わなかった。 インスリンとブドウ糖のボーラス投与も、ドーパミンとノルエピネフリンの投与が開始されたため、効果はわずかであった。 最後に経静脈ペースメーカーが挿入され、その後心拍と血圧が正常化した。 最終的に静脈内投与は中止され、患者はそれ以上のイベントなしに回復した。
Questions
- CCB中毒の病態と典型的な症状・徴候は何か？
- CCB急性過量投与時に行うべき除染方法は何か？
- When can a patient be safely medically cleared?
- What are the treatment options for CCB toxicity? その結果、洞房結節ペースメーカーの発火率低下、房室結節を介した伝導率低下、心収縮力低下、血管緊張低下などが起こる。 ベラパミルは、主にSA/AV結節の伝導と心筋収縮力に対して抑制的な作用を示すが、CCBによってこれらの生理的機能に対する作用の程度は異なる。 ジルチアゼムはベラパミルと同様の作用を持つが、治療量では心筋抑制作用は少ない。 ニフェジピンおよび他のジヒドロピリジンは血管平滑筋に優先的に作用し、血管拡張をもたらすが、心伝導に対する作用は治療量では重要ではない。 しかし、過量投与では、特定の薬剤の選択性が失われる可能性がある。 CCBの心臓外作用には、嗜眠、錯乱、痙攣（まれ）、高血糖、低灌流による乳酸アシドーシスが含まれる
臨床症状
CCB中毒の心臓症状は、本質的に治療効果の延長である。 重篤な毒性は、基礎心疾患のある人では治療量のCCBでも起こりうるし、健康な人でも過量投与後に同様の作用が観察される。 低血圧はCCBの過量投与によく見られる特徴であり、さまざまなメカニズムから生じる。 血管拡張は、全身血管抵抗の減少による低血圧を引き起こす可能性がある；これは、すべてのCCBの作用である。 低血圧の他のメカニズムは、心拍出量の減少およびショックにつながる重度の徐脈および収縮力低下である。 筋収縮に必要なカルシウムの心筋細胞への侵入を阻害すると、心筋収縮力が低下する。 ベラパミルやジルチアゼムによる反応の遅い心筋細胞の抑制は、特に既存の心伝導系疾患がある場合、洞性徐脈や洞停止、房室ブロックを引き起こすこともある。
診断
高血圧や徐脈、特に洞停止や房室ブロックがありQRS延長がない場合は、CCB毒性を疑うべきである。 鑑別診断には、β-受容体遮断薬や他の交感神経作用薬、ジゴキシン（徐脈性不整脈を引き起こす可能性がある）などを含めるべきである。 臨床検査では、電解質、グルコース、BUN、クレアチニン、ジゴキシンレベル（該当する場合）、アシドーシスが存在する場合は乳酸レベルを測定する必要があります。 心電図とパルスオキシメトリーのモニタリングが重要である。
治療
CCB中毒の初期治療には、適切な気道管理、バイタルサインの評価、連続心臓モニタリングが必要である。 活性炭はできるだけ早く投与すべきであり、多剤併用型の炭の有効性は証明されていないが、徐放性製剤の反復投与を提唱している文献もある。 摂取が治療前1時間以内に行われ、製品が即時放出型でない場合は、胃洗浄が有効である場合がある。 全腸洗浄が、患者が血行力学的に不安定であるかイレウスがある場合を除いて、徐放性製剤の摂取後の望ましい消化管汚染除去法である。
CCB 毒性の薬理管理には、アトロピン、カルシウム、グルカゴン、ドーパミン、エピネフリン、ノルエピネフリン、イナムリノン（または他のホスホジエステラーゼ阻害剤）および高用量のインシュリン-グルコース複合療法を使用できる場合がある。 治療に関する推奨事項は、比較的少数の動物実験、症例報告およびケースシリーズ、経験的または臨床的な経験に基づいている。 CCB中毒に対する単一の予測可能な「解毒剤」は存在しないことが強調されるべきである。 一般に、治療は毒性の可能性が高いメカニズムに向けられるべきである。
徐脈
アトロピンに反応しない徐脈に対しては、グルカゴン5-10mgをボーラス投与し、その後5-10mg/時間の点滴を行うことができる。 グルカゴンがこのような症例の伝導を改善したという症例報告やいくつかの逸話的な経験があるが、その使用を支持する臨床試験は不足している。 心臓ペーシングも有効であるが、「捕捉」に至らない場合や電気信号伝導が損なわれている場合があり、捕捉によって収縮力と血圧が改善される保証はない。 ある患者において、スワンガンツラインを留置し、心拍出量を測定し、末梢血管抵抗を計算しなければ、どちらのメカニズムが関与しているかを判断することは困難であろう。 しかし、経験的な試行錯誤がしばしば行われる。 1059>
負の強心作用は多くの治療法によって逆転させることができる。
- カルシウムはCCBの負の強心作用を逆転させることができ、電気生理学的毒性も部分的に逆転させることができるが、血管拡張の逆転には効果がないようだ。 カルシウムの効果的な投与量については議論がある。 一般に、投与量の目安として血行動態プロフィールを用い、カルシウムの初期ボーラス（グルコン酸カルシウムまたは塩化カルシウムのいずれか1グラム）および血清カルシウムのモニタリングによる持続点滴は、妥当なアプローチである。 少なくとも初期には、血清カルシウムが約13-15mg/dlになるようにする。 カルシウムの大量投与は、CCBの過量投与において、一過性の血清カルシウム値が23.8mg/dlと高くなり、明らかな有害作用がなかったと報告されている。 塩化カルシウムは、グルコン酸カルシウムよりも1グラム当たりの利用可能なカルシウム量が多い。 皮膚の壊死が起こりうるため、塩化カルシウムの組織への溢出が起こらないように注意すべきである。 そのため、塩化カルシウムの注入には、中心ラインを使用することが望ましい。 グルコン酸カルシウムは、溢出が起こった場合の皮膚損傷の危険性は同じではない。 (注意：ジゴキシン中毒の患者にカルシウムを投与するのは危険である；古い文献によると、不整脈が発生する可能性がある。 最近の研究では、矛盾する結果が示されている）
- カルシウムに直ちに反応しない患者には、ドーパミン（5～20mcg/kg/分）またはエピネフリン（1mcg/分を必要に応じて漸増）の点滴がβ1媒介性の強心薬の支持を提供できるかもしれない。 イナムリノン（0.75mg/kg、その後5-10mcg/kg/minで点滴）の投与もある程度の成功を収めている。
- 標準治療が失敗した場合、大量インスリン（低血糖を維持するためにグルコースの同時投与）は心筋収縮力を著しく改善することができる。 インスリンには強心作用があり、心筋が炭水化物の形でエネルギーをより効率的に利用できるようにする。 その結果、心筋の収縮力が高まり、低血圧が改善される。 インスリンの投与量は0.5～1.0単位/kg/hrが望ましく、これは糖尿病性ケトアシドーシスの治療に用いられる量よりはるかに多い。 ブドウ糖の併用が必要である。最初の1時間は、血糖値に応じて漸増し、25gを静脈内投与するのが妥当であろう。 平均必要量は20～30g/時間である。
- グルカゴンはβ-受容体遮断薬中毒の患者において正の強心作用を有することがあり、これを支持する臨床試験はないが、低血圧のCCB中毒患者の一部が血圧の上昇を伴う反応をする可能性がある。 グルカゴンはボーラスとして5～10mgの用量で投与し、ボーラス投与が有効な場合は5～10mg/時間の点滴を行う。
- この設定における難治性ショックに対しては、ペーシング、大動脈内バルーンポンプ、体外式バイパスが使用されてきた。
症例検討とポイント
- CCB は細胞へのカルシウムの侵入を阻害し、末梢および冠血管の拡張、心収縮力の低下、房室伝導の遅延、洞房結節抑制を引き起こす。 臨床的には、これは一般に徐脈と低血圧をもたらす。
- 積極的な腸の汚染除去は、過剰摂取後すぐに開始されれば、命を救うことができるかもしれない。 活性炭はCCBを結合させるのに有効である。 徐放性製剤を過量投与した患者には、血行動態が安定していてイレウスがない限り、全腸洗浄（2L/時間の速度）を使用すべきである。
- 即時放出型CCBを摂取した無症状の患者は、心臓モニターで少なくとも6～8時間観察する必要がある。 徐放性CCBを摂取した場合は、観察時間を12～24時間に延長する必要がある。 4908>
- CCB中毒の解毒剤に「特効薬」はない。 CCBによる徐脈の治療法としては、アトロピン、心臓ペーシング、場合によってはカルシウムやグルカゴンなどがある。 低血圧は、まず点滴で治療し、次にカルシウム、インスリン/ブドウ糖、血管拡張薬で治療する必要がある。 難治性の症例にはペーシング、大動脈内バルーンポンプ、体外バイパスが有効である