ケースレポートは、薬剤師と薬学生の両方にとって、症例の進行と薬の型破りな反応や効果を理解するための素晴らしい学習機会となり得ます。
この記事では、薬局や看護師のミスに伴う薬の事故投与を記録した5つの発表済みケースレポートを紹介します。
1. Norvascの誤投与に伴う患者の被害1
Norvasc（アムロジピン）は、高血圧および冠動脈疾患の治療を適応とするジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬である。 2016年に、ノルバスクの処方に関わる憂慮すべき見過ごされた投薬過誤を詳述した事例報告が発表されました
この事例報告では、最近未亡人となった71歳の女性が、コントロールされていない高血圧と急性腎障害で入院していたことが報告されています。 入院中、彼女は一時的に血液透析を受け、血圧の薬を調整し、その後、臨床的に改善しました。 退院時の処方薬は、ノルバスク10 mg 1日2回、メトプロロール50 mg 1日2回、ドキサゾシン2 mg 1日1回、トルセミド30 mg 1日1回だった。
その後数カ月の間に、疲労感の悪化、動作の緩慢さ、人格の変化、血圧のコントロール不能がみられるようになった。 この間，胸痛で1回入院し，外来のかかりつけ医を数回受診し，不安とうつ病と診断され，シタロプラムとアルプラゾラムを処方された。 その直後に、ふらつきによる転倒で再入院した。
入院時の投薬調整で、患者はノルバスクではなく、抗精神病薬のナバン（チオチクセン）を服用していたことが判明した。 さらに検討したところ、処方箋は完全に判読可能であったにもかかわらず、薬局が誤って誤った薬を調剤していたことが明らかになりました。 チオチキセンの服用を中止したところ、患者さんの臨床状態は改善されました。 著者らは、この例が、医療システムの複数の領域と相互作用しながらも投薬ミスが起こり得るという「スイスチーズモデル」を示していると説明しています。 リズモール処方ミス2
リズモール（プロパフェノン）はクラス1Cの抗不整脈薬であり、1989年にFDAから承認されました。 2010年、リズモールの手書き処方箋に関わる投薬ミスを記録した症例報告が発表された
この症例は、心臓不整脈の既往がある73歳の男性が、定期的な経過観察のために診療所を訪れたときの話である。 主治医の診断の後、患者は3年前から服用していたリズミックドール150mgの手書き処方箋を受け取った。 その後、吐き気、発汗、不整脈が出現し、当院の薬局で処方された。 5058>
診察の結果、患者は処方されたリトミル150mgではなく、薬局でシントロイド（レボチロキシン）150mcgを誤って受け取っていたことが判明しました。 処方箋を記入した薬剤師は、処方箋のコピーの筆跡が不鮮明だったことが原因であるとしている。 患者の症状は、Rythmolの突然の中止とSynthroidの不必要な高用量使用によって引き起こされたと思われた。 ミスが修正されると、患者の症状は徐々に回復しました」
著者らは、このミスは、薬剤師がずさんなまたは読みにくい筆跡の処方箋について医師に説明し、新しい薬物療法について患者に適切にカウンセリングすることの重要性を示すと説明しています。 ミダゾラムではなくエピネフリンの誤投与3
入院患者の環境内での投薬ミスは、患者の損害と入院期間の延長に深刻な結果をもたらす可能性があります。 この2016年の症例報告では、結腸鏡検査の準備中に誤ってミダゾラムの代わりにエピネフリンを投与された50歳の女性について詳述しています
患者はもともと腹痛と腸の習慣の変化の病歴で来院しました。 ミダゾラム5mgと思われる薬を投与し、大腸内視鏡検査が予定されていた。 その後，胸部圧迫感，呼吸困難，全身の震えを訴えるようになった。 すぐに投薬ミスが発覚し、ミダゾラムの代わりにエピネフリン0.25mgが投与されたことが判明した。 5058>
エラーの根本原因は、以前の患者が薬を必要としなかったため、エピネフリンのアンプルが誤ってミダゾラムと一緒に薬局の箱に入れられていたことでした。 両薬剤のアンプルの大きさ、形状、色は類似していました。 その結果、病院は薬剤の容器とその中身を定期的に確認し、投与前に薬剤名をダブルチェックする新しい手順を開始しました。 インフルエンザワクチンの代わりにインスリンを意図せず投与4
2016年に、研究者は、成人患者5人の集団がインフルエンザワクチンの代わりに意図せずインスリンを投与した調査結果を公表しました。 この取り違えはミズーリ州の公立学校の診療所で発生し、セントルイス郡公衆衛生局の調査を受けて発覚しました。 学校の看護師がインフルエンザワクチンの代わりにヒューマログU-100インスリンを誤って投与していたことが判明しました。 5058>
最初の2人の患者が発汗とふらつきを訴えた後、看護師は指導看護師に報告しましたが、ワクチンの投与は止めませんでした。 後の2人の患者はその症状で入院が必要となり、そのうちの1人は血糖値が23mg/dLであったことが記録されている。 調査の結果、インフルエンザワクチンのバイアルは、フマオグU-100インスリンの10mLバイアルとともに看護師室の冷蔵庫に保管されており、それらは別々のラベル付き容器またはビンに保管されていないことが判明しました。 インフルエンザワクチンの製造元は独自の分析を行いましたが、品質管理の問題を示唆する逸脱や製造上の事故は見つかりませんでした。
研究の著者は、この事件は、医療従事者が先入観を確認するためにバイアルの形状、色、マークなどの見慣れた手がかりに依存し、警戒心の低下や投薬ミスのリスク上昇につながる可能性がある「確認バイアス」の結果と考えられると述べています
5. ワーファリンとザレルトの重複5
クマジン（ワーファリン）とザレルト（リバーロキサバン）は、心房細動患者の脳卒中や塞栓症のリスク低減、深部静脈血栓症（DVT）の予防に用いられる抗凝血剤です。 5058>
この症例は、両側肺塞栓症後の経過観察のため、薬剤師が管理する抗凝固クリニックに紹介された62歳男性です。 患者は病院で開始したワルファリンを1日5mgの用量で継続し，翌週に再度のINR検査のために来院するよう勧められた。 次回の診察でINRは8.0以上であった。 ワルファリンの追加投与、最近のアルコール摂取、新しい処方薬の服用は否定された。 あざや出血の症状も認められなかった。 さらに問診したところ、患者は5日前に小売薬局で新しい薬を始めたことを報告し、当院はそれがXarelto 20 mgであると判断した。
この問題を調査したところ、Xareltoの処方箋が小売薬局に送られ、保険プランでの薬の費用について問い合わせたことが判明した。 その薬局は、クリニックのスタッフが要求したように薬の注文を完全に中止するのではなく、薬を保留にしたのです。 翌日、患者がかかりつけの薬局を訪れると、薬局はその薬を調剤してくれました。 患者さんはカウンセリングを受けず、神経障害のための新しい薬だと思い込んでいたのです。 その後、Xareltoの服用を中止し、INRが範囲内に収まるまでワルファリンの投与量を徐々に減量した。 この症例は、新しい薬について患者にカウンセリングを行い、重複する治療法の可能性について問い合わせることの重要性を示しています」
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- Gado A, Ebeid B, Axon A. Accidental IV administration of epinephrine instead of midazolam at colonoscopy. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. インフルエンザワクチンではなくインシュリンの意図しない投与：ケーススタディと米国のワクチンおよび医薬品安全監視システムへの報告書のレビュー. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
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