C’è una certa forma d’onda normale che ci si aspetta dalla IABP, quando è correttamente temporizzata.
Una buona panoramica di ciò che accade può essere trovata in un documento di propaganda educativa di Arrow.
La normale forma d’onda del palloncino IABP
Il palloncino stesso ha un trasduttore di pressione, e genera una forma d’onda.
Circa 40 millisecondi prima della tacca dicrotica, il palloncino IABP si gonfia. Questo è sincronizzato con l’ECG, di solito – la fine dell’onda T è usata come marcatore che la sistole è finita. Perché questo ritardo? Perché anche i migliori pistoni IABP richiedono alcuni millisecondi per sparare un po’ di elio nel palloncino. Lo sgonfiamento del palloncino (che è anche molto rapido) è sincronizzato con l’onda R.
La normale forma d’onda della pressione sanguigna IABP
La forma d’onda della pressione aortica generata dalla deflazione e dal gonfiaggio del palloncino dimostra alcuni degli effetti emodinamici della contropulsazione IABP.
Il trigger ECG della IABP
La forma d’onda nel diagramma sopra è leggermente esagerata, per semplificare le spiegazioni.
In quel diagramma la rappresentazione grafica degli eventi che avvengono intorno allo sgonfiamento del palloncino sono “allungati” leggermente, dando l’impressione che ci sia un lungo tempo tra lo sgonfiamento del palloncino e l’inizio della sistole assistita.
Ora, il diagramma qui sopra è forse ancora più stilizzato, ed è lontano dall’essere una rappresentazione fedele della realtà.
Tuttavia, i principi di base ci sono.
Il gonfiaggio del palloncino è innescato dall’inizio della diastole, che è correlato alla metà dell’onda T. Il palloncino è programmato per sgonfiarsi proprio alla fine della diastole. Questo è correlato con l’onda R sull’ECG, e questo è il trigger più comunemente usato per lo sgonfiamento del palloncino.
Nella fibrillazione atriale, il trigger ECG è temporizzato per sgonfiarsi sull’onda R come al solito, ma l’intervallo R-R (che governa il timing del palloncino che rimane gonfiato) varia. La temporizzazione dell’onda R può anche essere del tipo “pattern”, dove ci si aspetta una morfologia normale del QRS, o del tipo “picco” dove – se il vostro QRS è mostruosamente deformato – lo IABP sceglierà il picco massimo di tensione e userà invece quello.
Altri metodi di attivazione della IABP
A parte l’attivazione ECG, esistono altri metodi:
Pacemaker timing: questa è una tecnica ben praticata (sembra essere stata descritta per la prima volta in una lettera all’editore di The Annals of Thoracic Surgery da John Kratz, 1986). In breve, ci possono essere situazioni in cui la misurazione dell’ECG è inaffidabile o impraticabile (per esempio, il vostro paziente a torace aperto non ha letteralmente una superficie per gli elettrodi, o sono coperti da una pellicola di sudore che li fa cadere). È possibile asservire la pompa al generatore di impulsi del pacemaker temporaneo, per cronometrare lo sgonfiamento del palloncino secondo l’impulso del pacemaker invece dell’onda R. Le pompe moderne intelligenti hanno impostazioni di trigger di stimolazione “atriale” e “ventricolare”, con compensazioni di temporizzazione appropriate.
Un problema minore con questo è la possibilità che voi non vogliate che la pompa sia stimolata, ma che formi un’alleanza traditrice con il pacemaker, contro di voi e il paziente. Questo può accadere quando si disattiva il filtro passa-alto sul monitor ECG per vedere i picchi di stimolazione (Reade, 2007). Lo IABP quindi li scambia per complessi d’onda R e sgonfia il palloncino. Lo sgonfiamento precoce che ne risulta non è di solito un problema perché il picco di stimolazione ventricolare e il QRS sono abbastanza vicini. Tuttavia, se lo IABP decide di cronometrare lo sgonfiamento con il picco di stimolazione atriale, tutti i benefici dell’aumento sistolico possono essere persi.
Il timing del polso arterioso è per le situazioni in cui il paziente non è stimolato, né l’ECG è buono. È un povero secondo al timing ECG a causa di un notevole ritardo nel gonfiaggio del palloncino. Idealmente ci si aspetta che il palloncino inizi a gonfiarsi circa 40 msec prima della tacca dicrotica (per compensare il fatto che anche l’elio non scorre istantaneamente). Usando l’innesco a pressione, ci si affida alla propagazione dell’onda di pressione, che – anche se vivace, ~10m/sec – non è così veloce come i segnali elettrici. Il ritardo è stato misurato da Pantalos et al (2003), che hanno misurato simultaneamente la radice aortica e la pressione del lume finale della macchina IABP. Ritardi che vanno da 60-119 msec sono stati visti. l Questo ha l’effetto di diminuire l’aumento diastolico e aumentare il postcarico, che potrebbe essere disastroso.
Anche il timing asincrono è un’opzione. La pompa si imposta su una frequenza regolare di 80 bpm, indipendentemente da ciò che sta facendo il miocardio. In molti modi questo è l’opposto filosofico del “timing”, cioè i gonfiaggi non sono cronometrati al ciclo cardiaco in nessun senso. Ovviamente questo è utile solo se non c’è ciclo cardiaco, cioè il paziente è asistolico.