Existe uma certa forma de onda normal que se pode esperar do IABP, quando é cronometrada correctamente.
Uma boa visão geral do que acontece pode ser encontrada num documento de propaganda educacional pela Seta.
A forma de onda normal do balão IABP
O próprio balão tem um transdutor de pressão, e gera uma forma de onda.
Sobre 40 milissegundos antes do entalhe dicromático, o balão IABP insufla. Isto é cronometrado com o ECG, geralmente – o fim da onda T é usado como um marcador que a sístole terminou. Por que o atraso? Porque mesmo os melhores pistões IABP requerem alguns milissegundos para atirar algum hélio no balão. A deflação do balão (que também é muito rápida) é cronometrada com a onda R.
A onda de pressão arterial normal do IABP
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A onda de pressão aórtica gerada pela deflação e inflação do balão demonstra alguns dos efeitos hemodinâmicos da contrapulsação do IABP.
A activação do IABP pelo GEC
A forma de onda no diagrama acima é ligeiramente exagerada, de modo a simplificar as explicações.
Naquele diagrama a representação gráfica dos eventos que ocorrem ao redor da deflação do balão é “esticada” levemente, dando a impressão de que há um longo tempo entre a deflação do balão e o início da sístole assistida.
Agora, o diagrama acima é talvez ainda mais estilizado, e está longe de ser uma representação fiel da realidade.
No entanto, os princípios básicos estão lá.
Inflação do balão é desencadeada pelo início da diástole, que se correlaciona com o meio da onda T. O balão é temporizado para deflacionar no final da diástole. Isto se correlaciona com a onda R do ECG, e este é o gatilho mais comumente usado para a deflação do balão.
Na fibrilação atrial, o gatilho do ECG é temporizado para deflacionar na onda R como de costume, mas o intervalo R-R (que governa o tempo de insuflação do balão que permanece inflado) varia. A temporização da onda R também pode ser do tipo “padrão”, onde a morfologia normal do QRS é esperada, ou do tipo “pico” onde – se o QRS estiver monstruosamente deformado – o IABP escolherá o pico máximo de voltagem e utilizá-lo-á em seu lugar.
Outros métodos de acionamento do IABP
Parte do acionamento do ECG, existem outros métodos:
Tempo de acionamento do ECG: esta é uma técnica bem praticada (parece ter sido descrita pela primeira vez em uma carta ao editor de The Annals of Thoracic Surgery de John Kratz, 1986). Em resumo, pode haver situações em que a medida do ECG não é confiável ou inviável (por exemplo, seu paciente de peito aberto não tem literalmente nenhuma superfície para os eletrodos, ou eles estão cobertos por uma película de suor que os faz cair). É possível escravizar a bomba no gerador de pulsos do marcapasso temporário, para cronometrar a deflação do balão de acordo com o pulso do marcapasso, ao invés da onda R. Bombas modernas inteligentes têm ajustes de gatilho de estimulação “atrial” e “ventricular”, com offsets de tempo apropriados.
Um pequeno problema com isso é a possibilidade de você não querer que a bomba seja estimulada, mas ela forma uma aliança traiçoeira com o marcapasso, contra você e o paciente. Isto pode acontecer quando você desliga o filtro passa-alto no seu monitor de ECG para ver os picos de estimulação (Reade, 2007). O IABP então os confunde com complexos de ondas R e deflaciona o balão. A deflação precoce resultante geralmente não é um problema porque o pico de estimulação ventricular e o QRS estão bastante próximos um do outro. Entretanto, se o IABP decidir programar a deflação com o pico de estimulação atrial, todos os benefícios da estimulação sistólica podem ser perdidos.
A temporização do pulso arterial é para situações em que o paciente não está estimulado, nem o ECG é bom. É um mau segundo para o ECG devido a um atraso perceptível na inflação do balão. O ideal seria que o balão começasse a inflar cerca de 40 msec antes do entalhe dicromático (para compensar o fato de que mesmo o hélio não flui instantaneamente). Ao usar o gatilho de pressão, a pessoa depende da propagação da onda de pressão, que – embora rápida, ~10m/seg – não é tão rápida quanto os sinais elétricos. O atraso foi medido por Pantalos et al (2003), que simultaneamente mediram a raiz aórtica e a pressão de lúmen da extremidade da máquina IABP. Foram observados atrasos de 60-119 msec. l Isto tem o efeito de diminuir o aumento diastólico e aumentar a pós-carga, o que pode ser desastroso.
A sincronização assíncrona também é uma opção. A bomba tem como padrão uma taxa regular de 80 bpm, independentemente do que o miocárdio esteja fazendo. De muitas maneiras este é o oposto filosófico de “timing”, ou seja, as inflações não são cronometradas para o ciclo cardíaco em nenhum sentido. Obviamente, isto só é útil se não houver ciclo cardíaco, ou seja, o paciente é assistotólico.