REVIEW ARTICLES
Amebiasi: Aspetti clinici, terapeutici e diagnostici dell’infezione
Un aggiornamento sull’amebiasi
Leonor Chacín-Bonilla
Postgraduate of Immunology, Clinical Research Institute, University of Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Corrispondenza a:
La descrizione di Entamoeba dispar, e il recupero di Entamoeba moshkovskii dagli esseri umani ha avuto un grande impatto nell’epidemiologia e nella gestione clinica delle amebiasi. Le infezioni vanno dalla colonizzazione asintomatica alla colite emorragica e alle malattie extra-intestinali. Solo una minoranza di pazienti con amebiasi progredisce fino allo sviluppo della malattia. Studi recenti suggeriscono che la suscettibilità all’infezione e il suo esito sono influenzati dall’ospite, dal genotipo del parassita e dall’ambiente. L’identificazione di Entamoeba histolytica si basa sulla rilevazione di antigeni specifici tramite ELISA e DNA nelle feci e in altri campioni clinici. Sono stati sviluppati diversi test diagnostici, compresa la reazione a catena della polimerasi, la tecnica di scelta, per il rilevamento e la differenziazione di E. histolytica, E. dispar ed E. moshkovskii. La combinazione dei test sierologici con il rilevamento del DNA del parassita tramite PCR o dell’antigene tramite ELISA offre il miglior approccio alla diagnosi. Tuttavia, queste tecniche sono poco pratiche per i laboratori clinici dei paesi in via di sviluppo. I clinici devono seguire le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per evitare trattamenti inutili. Questa recensione descrive e discute i recenti progressi in amebiasi con enfasi negli aspetti clinici e la gestione dell’infezione.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Parole chiave: Amebiasi; Diagnosi; Entamoeba histolytica; Epidemiologia; Trattamento.
L’amebiasi è considerata una delle principali cause di morbilità e mortalità in tutto il mondo ed è la terza causa di morte dopo la malaria e la schistosomiasi tra le malattie parassitarie, soprattutto nel mondo in via di sviluppo1,2. Il riconoscimento di Entamoeba dispar e Entamoeba moshkovskii nell’uomo ha ulteriormente complicato la diagnosi di E. histolytica. Queste tre specie sono morfologicamente indistinguibili e le prime due sono considerate commensali. Tuttavia, studi recenti suggeriscono che possono avere un ruolo patogeno. In Bangladesh e in India, E. dispar ed E. moshkovskii sono stati osservati in associazione con sintomi gastrointestinali3 ed è stato dimostrato che E. dispar causa lesioni intestinali e al fegato nelle cavie4. La distribuzione globale e l’estensione dell’infezione di queste tre specie non sono note, poiché la maggior parte delle diagnosi, soprattutto nel terzo mondo, si basa ancora sull’osservazione microscopica che non permette la differenziazione. I dati attuali suggeriscono che E. dispar è 10 volte più comune di E. histolytica in individui asintomatici, ma le prevalenze locali delle due specie variano significativamente1 . Non tutte le infezioni da E. histolytica portano alla malattia e solo una su 10 infezioni progredisce verso la malattia3. Lo scopo di questa revisione è di descrivere e discutere i recenti progressi nell’amebiasi con enfasi sugli aspetti clinici, diagnostici e di gestione dell’infezione.
L’epidemiologia dell’amebiasi
L’amebiasi è comune e ampiamente diffusa, ma la prevalenza varia tra le aree geografiche. Circa 50 milioni di persone all’anno sono infettate dal parassita; tuttavia, solo 5 milioni (10%) sviluppano la malattia, causando 100.000 morti all’anno2,5. La prevalenza mondiale di E. histolytica non è ben nota, a causa dell’emergere di E. dispar ed E. moshkovskii come specie infettanti per l’uomo. Pochi studi sono stati condotti nei paesi in via di sviluppo. La prevalenza varia dall’1% al 40% in America centrale e meridionale, Asia e Africa e dallo 0,2% al 10,8% nei paesi industrializzati6,7. In Messico8 , Brasile7 , Nicaragua9 ed Ecuador10 , sono stati riportati tassi di infezione da E. histolytica che vanno dallo 0% al 13,8% ed E. dispar dal 7,5% al 2,8%. In Bangladesh, nuove infezioni da E. histolytica sono state dimostrate nel 39% dei bambini studiati per un anno, di cui il 10% ha sviluppato diarrea e il 3% dissenteria11. Studi in Messico hanno mostrato la presenza di anticorpi contro E. histolytica nell’8,4% della popolazione13, mentre nei quartieri di Fortaleza, in Brasile, il 25% degli individui studiati e il 40% dei bambini di 6-14 anni erano sieropositivi14. Nello stato di Zulia, Venezuela, i tassi di sieropositività dei parassiti variavano dal 4,4% al 46,6%15-18. In uno studio longitudinale di 8 anni in Bangladesh, il 90% dei bambini studiati è stato infettato da E. histolytica almeno una volta e circa il 50% ha mostrato prove sierologiche del parassita a circa 5 anni di età19. Gli studi di Stauffer et al. (2006) in Sud Africa e in Egitto hanno mostrato una prevalenza di amebiasi dal 15% al 70%20.
Nei paesi sviluppati, i gruppi ad alto rischio di infezione sono i viaggiatori, gli immigrati o i visitatori in aree endemiche, i residenti di istituti per disabili e gli uomini omosessuali che praticano sesso orale-anale12. Secondo alcuni autori, anche gli individui con il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) sono un gruppo a rischio12. Tuttavia, nei paesi occidentali, anche se dal 20% al 30% degli uomini omosessuali sono infettati da E. dispar, l’amebiasi invasiva è molto rara nei pazienti HIV-positivi21 . In due studi in Messico, nessuno dei pazienti HIV-positivi infettati da E. histolytica ha avuto sintomi attribuibili al parassita22. Tuttavia, l’infezione e la malattia sono relativamente comuni in questi pazienti in altri paesi12,23. Questi risultati contraddittori possono essere dovuti all’esistenza di diversi genotipi del parassita o a diversi gradi di immunosoppressione dei pazienti.
L’infezione da E. histolytica si trasmette attraverso l’acqua, il cibo e le mani contaminate dalle cisti, dove gli operatori alimentari e i vettori meccanici sono possibili fonti di infezione24. Il rapporto oro-anale tra uomini omosessuali è stato riconosciuto come una modalità di trasmissione12,25. Cani e primati potrebbero essere potenziali fonti di infezione umana. Tuttavia, la trasmissione attraverso il primo è improbabile e attraverso il secondo sembra essere minima25,26.
Patogenicità
E. histolytica si comporta più frequentemente come un commensale; il 90% delle infezioni sono asintomatiche27. I fattori che determinano la sua patogenicità non sono ben compresi. Uno studio prospettico nei bambini del Bangladesh suggerisce che la suscettibilità all’infezione e il risultato sono influenzati da fattori dipendenti dall’ospite, dal parassita e dall’ambiente19.
Non tutti i bambini sono suscettibili all’infezione e alcuni sono resistenti11. La malnutrizione aumenta la suscettibilità28. I bambini malnutriti hanno bassi livelli dell’ormone leptina che è responsabile della sazietà e influenza il sistema immunitario29. Una maggiore suscettibilità all’infezione intestinale è associata al polimorfismo genetico del recettore della leptina30; i bambini con l’allele per l’arginina (223R) hanno quasi quattro volte più probabilità di essere infettati rispetto a quelli omozigoti per l’allele della glutamina (223Q)29. Ci sono prove che gli alleli di classe II dell’antigene leucocitario umano (HLA) influenzano l’infezione, poiché l’allele DQB1*0601 protegge dall’infezione30. L’ascesso epatico amebico (AHA) è anche più comune negli uomini24. Studi sui topi suggeriscono che un aumento dell’interferone-γ e delle cellule T citotossiche nelle femmine può determinare la resistenza all’AHA31, ed è stato osservato che i sieri di maschi e femmine differiscono nella loro capacità di sciogliere E. histolytica in vitro32.
Sembra che anche il genotipo del parassita influenzi l’esito dell’infezione, poiché varia significativamente tra i pazienti con amebiasi intestinale e quelli con AHA. Il genotipo 66 è più frequente nei pazienti con diarrea o dissenteria che in quelli asintomatici o AHA, e sembra che solo certi genotipi siano in grado di causare AHA33.
È possibile che il microbioma intestinale influenzi il corso dell’infezione. Studi in vitro suggeriscono che la virulenza del parassita dipende dal tipo di batteri in coltura29.
La potente attività citotossica di E. histolytica sembra essere il fattore fondamentale nella patogenesi del parassita, che è stato attribuito alla capacità dell’ameba di distruggere i tessuti attraverso l’adesione alle cellule bersaglio, l’apoptosi e la proteolisi della matrice extracellulare dell’ospite34. Tuttavia, altri fattori contribuiscono alla distruzione cellulare: 1. Una lectina del parassita media il suo legame al galattosio (Gal) e alla N-acetil-D-galattosamina (GalNAc) delle cellule bersaglio, che è fondamentale nell’adesione del parassita e nella citotossicità; 2. 2. Amoebapores che inducono la formazione di pori nei liposomi sintetici, ma le loro funzioni specifiche sono sconosciute; 3. proteasi cis-teina che agiscono su vari substrati dell’ospite; e 4. Proteine di membrana che sono potenziali effettori29.
Studi in modelli animali che replicano l’AHA hanno dimostrato che la risposta infiammatoria dell’ospite è il fattore chiave del danno tissutale. Sembra che la virulenza del parassita sia determinata principalmente dalla sua capacità di adattarsi e sopravvivere nell’ambiente aerobico del tessuto. Questo periodo iniziale nella relazione ospite-parassita sembra essere un prerequisito per la produzione continua di lesioni, che sono il prodotto dell’azione congiunta di molecole dell’ospite e del parassita.34
Il quadro clinico dell’amebiasi
L’amebiasi intestinale è classicamente caratterizzata da dissenteria e dolore addominale. Possono anche verificarsi diarrea acquosa o diarrea con muco copioso. Istologicamente, i trofozoiti possono essere visti nella parete intestinale e nelle tipiche ulcere a forma di bottiglia. Il colon ascendente è la regione più colpita dell’intestino crasso. La colite grave si manifesta con dissenteria grave, dolore addominale e raramente febbre. La colite necrotizzante estesa è spesso fatale24. I gruppi più a rischio di malattia grave sono i bambini, gli anziani, i malnutriti e i pazienti in terapia con corticosteroidi12. Le complicazioni includono stenosi intestinale o ostruzione, fistola rettovaginale, ameboma, mega-colon tossico, ulcerazione perianale e perforazione intestinale con peritonite, shock e morte35. L’amebiasi intestinale cronica è stata descritta con diarrea intermittente e dolore addominale e periodi di costipazione24.
L’espressione clinica extraintestinale più frequente è l’AHA dovuta alla disseminazione emotogena delle amebe dal colon al fegato attraverso la vena porta, che spiega la maggiore frequenza di ascesso nel lobo destro dell’organo36. Nella maggior parte di questi casi, non viene rilevata alcuna infezione intestinale concomitante. I giovani adulti sono più comunemente colpiti e la condizione può presentarsi anche mesi o anni dopo l’esposizione al parassita24. Il quadro clinico è caratterizzato da febbre, brividi, sudorazione, dolore addominale ed epatomegalia palpabile. Possono essere presenti tosse e rantoli alla base del polmone destro. L’ittero è insolito. I sintomi sono solitamente acuti, ma possono essere cronici con anoressia e perdita di peso. I risultati di laboratorio più comuni sono leucocitosi senza eosinofilia, anemia, velocità di eritrosedimentazione elevata e aumento della fosfatasi alcalina. La bilirubina è elevata in meno del 50% dei casi. Le complicazioni includono l’infezione batterica, la rottura dell’ascesso nella cavità pleurica, pericardica e peritoneale, lo shock settico e la morte. Raramente, possono verificarsi metastasi amebiche ad altri organi35.
Diagnosi di laboratorio
Le tecniche di PCR sono diventate i metodi di scelta per la loro eccellente sensibilità e specificità nella diagnosi dell’infezione e per il rilevamento e la capacità di differenziare le tre specie di Entamoeba morfologicamente indistinguibili35. L’applicazione di queste tecniche è fattibile soprattutto nei paesi industrializzati, dove l’amebiasi colpisce soprattutto alcuni gruppi ad alto rischio12. Nei paesi poveri di risorse, queste tecniche sono state poco utilizzate a causa della loro complessità, del costo e della mancanza di conoscenze. È necessario formare il personale all’uso di questa metodologia e creare la consapevolezza tra i medici della necessità di utilizzare le tecniche molecolari nella diagnosi dell’infezione.
Nel terzo mondo, la rilevazione degli antigeni di E. histolytica nelle feci tramite ELISA, utilizzando il kit di generazione E. histolytica II (Tech Lab), è una buona opzione per la diagnosi nei laboratori clinici dove l’uso dei metodi molecolari non è fattibile3. La combinazione di questo test con le tecniche sierologiche offre la migliore metodologia per la diagnosi dei casi clinici. Il limite di queste tecniche è l’incapacità di differenziare tra infezioni attuali e passate, il che rende difficile la diagnosi clinica3,27. Di questi test, l’ELISA è il più usato ed è sufficiente per scopi clinici, specialmente per la diagnosi di AHA. Un kit commerciale ELISA microtitolazione (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) ha dimostrato di avere una sensibilità del 97,9% e specificità del 94,8% per la rilevazione di anticorpi a E. histolytica in pazienti con AHA3.
Nel mondo in via di sviluppo, la microscopia rimane la pietra miliare dei microscopisti e di conseguenza, di diagnosi errata di E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), che continua ad essere comune9. Tuttavia, ci sono procedure che permettono l’identificazione microscopica di Eh/Ed. Uno dei requisiti principali per una diagnosi corretta è l’esame di una serie di campioni fecali molto freschi. Il materiale da esaminare dovrebbe essere esaminato con i seguenti metodi: 1. strisci freschi con soluzione salina e iodio; 2. un metodo di concentrazione affidabile; e 3. strisci colorati con una macchia permanente. Il rischio di errori diagnostici è alto quando ci si basa solo su strisci freschi (diretti o concentrati). La diversità delle specie di amebe, delle cellule e degli altri elementi che possono essere osservati nelle feci, risulta in un quadro complesso e molte cellule possono essere scambiate per Eh/Ed nei preparati freschi. Inoltre, piccole amebe come Entamoeba hartmanni e Endolimax nana possono non essere rilevate, o le loro caratteristiche morfologiche possono essere indistinguibili. Entamoeba polecki, morfologicamente simile a Eh/Ed, può passare inosservata. La diagnosi differenziale microscopica di Eh/Ed dipende dalle caratteristiche citologiche fini e quindi non è adatta alla diagnosi senza colorazione permanente24. Consideriamo la colorazione ferrica dell’ematossilina un metodo cruciale, affidabile e più critico nella diagnosi microscopica di Eh/Ed.37
Trattamento
Il trattamento è raccomandato per tutti i casi di infezione da E. histolytica. Quando non è possibile differenziare questa ameba da altre amebe morfologicamente identiche, si raccomanda di non trattare i casi asintomatici1 . La scelta del farmaco e della via di somministrazione si basa sulla localizzazione dei trofozoiti nel lume o nella parete intestinale o nei tessuti extraintestinali. Altri fattori da considerare sono l’età, la gravità clinica, la presenza di altri parassiti intestinali o condizioni morbose, la disponibilità di farmaci, l’efficacia clinica e parassitologica dei farmaci, gli effetti collaterali e l’esistenza di una gravidanza38.
Trattamento dell’amebiasi intestinale asinotomatica. Viene trattato con amebicidi luminali. La paramomicina viene somministrata alla dose di 30 mg/kg, divisa in tre dosi, per 10 giorni39. La diloxanide furoato è prescritta alla dose di 500 mg t.i.d. per 10 giorni e la dicloroacetamide (teclozan) è data per 5 giorni alla dose di 500 mg b.i.d. per un totale di 1.500 mg b.i.d. per un totale di 1.500 mg b.i.d. per un totale di 1.500 mg b.i.d. per 5 giorni, per un totale di 1.500 mg in un giorno, per adulti e bambini > 8 anni; 50 mg t.i.d. per bambini 3-8 anni; e 25 mg t.i.d. per bambini 1-3 anni.38
Trattamento di amebiasi intestinale invasiva. I 5-nitroimidazoli, in particolare il metronidazolo (MTZ), sono i farmaci di scelta per il trattamento dell’infezione dei tessuti; circa il 90% dei pazienti con dissenteria lieve o moderata risponde a questi farmaci39. MTZ è il farmaco più comunemente usato alla dose di 750 mg i.i.d. per 5-10 giorni, a seconda della gravità dei sintomi40. Questo trattamento deve essere seguito dalla somministrazione di un agente che agisce sul lume intestinale. Nei casi di colite fulminante, il farmaco può essere somministrato parenteralmente e si raccomandano antibiotici ad ampio spettro per colpire i batteri intestinali che possono invadere il peritoneo. Questi pazienti possono richiedere un intervento chirurgico per addome acuto, emorragia intestinale o magacolon tossico39.
Trattamento dell’amebiasi extraintestinale. Nell’AHA, MTZ è il farmaco di scelta alla dose di 750 mg i.i.d. per 5-10 giorni seguito dalla somministrazione di un amebicida luminoso40. Il drenaggio percutaneo o chirurgico dell’ascesso non è raccomandato a causa del potenziale pericolo di infezione batterica o di rottura. Tuttavia, l’aspirazione terapeutica è talvolta necessaria come terapia adiuvante come nei casi di mancata risposta al farmaco antiparassitario dopo 4-5 giorni, rottura imminente e infezione batterica. Il trattamento percutaneo è la procedura di scelta per la riduzione delle dimensioni dell’ascesso39. L’ultrasonografia può essere usata per monitorare la regressione dell’ascesso dopo il trattamento, che avviene in 3-12 mesi36. Per quanto riguarda la terapia dell’amebiasi in altri organi, non ci sono linee guida definite poiché la maggior parte di questi casi sono molto rari. Per l’amebiasi polmonare, la farmacoterapia è la stessa dell’AHA41.
5-nitroimidazoli rimangono importanti nella terapia dell’amebiasi e MTZ rimane il farmaco di scelta. Tuttavia, questo farmaco ha effetti tossici39,42 e sono stati riportati fallimenti del trattamento per alcuni batteri e protozoi43,44, ma non sono stati osservati isolati di E. histolytica resistenti ai farmaci45. Per queste ragioni, la ricerca di nuovi farmaci amebicidi è necessaria. Il nitazoxanide (NTZ) è un nuovo farmaco che ha un’attività ad ampio spettro che include alcuni batteri e vari protozoi ed elminti46. Questo farmaco è promettente per il trattamento dell’infezione e ha già dimostrato di essere attivo contro E. histolytica in vitro e negli esseri umani con infezione e diarrea39. Questo farmaco potrebbe essere fondamentale come amebicida a causa della sua efficacia contro i parassiti sia nei tessuti che nel lume intestinale ed è importante considerare il suo ampio spettro.
Prevenzione
Migliori condizioni di vita, tra cui alloggi adeguati, approvvigionamento idrico sicuro, corretto smaltimento delle feci, igiene personale ed educazione sanitaria della popolazione, aiutano a prevenire la trasmissione e l’acquisizione di infezioni. Gli addetti alla manipolazione degli alimenti dovrebbero essere sottoposti a screening, monitorati regolarmente e trattati se infettati24,38. Negli uomini omosessuali, il contatto sessuale orale-anale dovrebbe essere evitato.
La persistenza della morbilità associata all’amebiasi suggerisce che le strategie per minimizzare la trasmissione non sono state efficaci. Un adeguato programma di controllo a breve termine è difficile da implementare perché implica il miglioramento delle condizioni di vita di un ampio segmento della popolazione mondiale. Pertanto, la progettazione di un vaccino per la prevenzione dell’amebiasi è altamente auspicabile. Sono stati ottenuti vaccini che forniscono alte percentuali di protezione contro la malattia negli animali da esperimento47,48. Tuttavia, la maggior parte degli adiuvanti utilizzati non sono accettabili per l’uso negli esseri umani e l’efficacia delle risposte immunitarie per prevenire la malattia nell’uomo è sconosciuta49.
Conclusioni
Le tecniche che permettono di differenziare E. histolytica, E. dispar ed E. moshkovskii sono necessarie per fare una diagnosi di amebiasi e per ridefinire l’epidemiologia generale dell’infezione. Le tecniche di PCR sono le tecniche di scelta per la diagnosi di laboratorio. Nelle aree in cui queste tecniche non sono accessibili, la rilevazione degli antigeni di E. histolytica tramite ELISA è una buona opzione e la loro combinazione con le tecniche sierologiche offre buone opzioni metodologiche per la diagnosi clinica.
Terapeuticamente, tutti i casi di amebiasi dovrebbero essere trattati. Se la diagnosi è microscopica, si trattano solo i casi sintomatici. La ricerca di altri farmaci amebicidi è indispensabile e la progettazione di un vaccino per prevenire l’infezione è auspicabile.
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