Formanyomtatvány letöltése
Az orvosi szükségességről szóló levél (LMN) az orvos által írt levél, amely igazolja, hogy az Ön által megvásárolt szolgáltatások vagy termékek egy betegség vagy egészségügyi állapot diagnózisát, kezelését vagy megelőzését szolgálják. Ezt a levelet az IRS megköveteli bizonyos támogatható kiadásokhoz. Tekintse át a támogatható kiadások listáját, hogy megtudja, szüksége van-e orvosi szükségességről szóló levélre egy adott típusú kiadáshoz. A HealthEquity létrehozott egy LMN-sablont lépésről-lépésre történő utasításokkal az Ön kényelme érdekében.
Milyen információkat kell tartalmaznia?
- Páciens neve.
- Specifikus diagnózis/szükséges kezelés
- A javasolt kezelést az engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatónak kell leírnia.
-
- Például egy ajánlott mozgásprogram egy edzőtermi tagság révén a következő hat hónapra a beteg magas vérnyomásának enyhítésére.
- A kezelés időtartama
- A szolgáltató javasolhatja a kezelés meghatározott időtartamát
-
- Ha ez nem áll rendelkezésre, az LMN-t a megírásától számított egy évig érvényesnek tekintjük.
- Ha a kezelés a megadott időszakon túlra nyúlik, a tagnak új LMN-t kell benyújtania az új időszakra vonatkozóan.
- A LMN nem haladhatja meg a 12 hónapos időszakot.
- Meghatalmazott orvosnak kell aláírnia.
- Egy elfogadható LMN nyomtatvány
- HealthEquity LMN nyomtatvány
- A szolgáltató hivatalos levélpapírja
- Az orvos által felírt recept/LMN. Receptblokk
- Elbocsátási papírok
A kérelem benyújtásának módja
- Töltse le a fenti űrlapot, és töltse ki teljesen.
- Fel kell töltenie az űrlap és az azt alátámasztó dokumentáció egy példányát, ha visszatér a Súgóközpontba, és rákattint a “Formanyomtatvány feltöltése” gombra.
Ha az LMN-t az LMN szükségessége miatt kapott elutasító határozatra válaszul nyújtja be, kérjük, jegyezze fel az igénylést vagy a kártyatranzakciót, amelyhez az LMN-nek kapcsolódnia kell.
Az LMN-nek a kérelemhez vagy a kártyatranzakcióhoz kell kapcsolódnia.