Bár a legtöbb obstruktív és kevert apnoéban szenvedő beteg túlzott álmosságra panaszkodik, egyes OSA betegek éjjeli ébredésről számolnak be. Ezek a betegek riadtan vagy pánikszerűen ébredhetnek, és éjszakai szorongásról és álmatlanságról, valamint nappali álmosságról panaszkodnak. Az alvás kezdetén fellépő rövid centrális apnoék meglehetősen gyakoriak és általában klinikailag jelentéktelenek. A központi apnoe megzavarhatja az alvás kezdetét, ami nem re-storatív alvást és álmatlansági panaszokat okozhat.
Az OSA-betegek többsége 50 éves és idősebb férfi. Gyakorlatilag mindannyian hangos, folyamatos horkolásról számolnak be. Bár a légzési szünetekről nem tudnak, a házastársak vagy családtagok rövid ébredésekkel egyidejűleg ziháló, fuldokló vagy szippantó légzési szüneteket írnak le. Bár a legtöbb ilyen beteg mérsékelten elhízott, viszonylag kevésnek van klasszikus Pickwicki habitusa, és néhányan a testmagasságukhoz képest normál testsúlyúak vagy az alattiak. A sovány, jelentős apnoéban szenvedő egyéneknél valószínűleg felső légúti rendellenességek mutatkoznak. Ezek közé tartoznak pl. a hipertrófiás mandulák és adenoidák, az alacsonyan elhelyezkedő szájpadlás vagy szájpadlási szövedék, a nagy uvula, a nagy nyelv vagy a kicsi állkapocs.
Az obstruktív alvási apnoe (OSA) nagyon gyakori rendellenesség. A Young és munkatársai által nemrégiben készített jelentés óvatos becsléssel 9 százalékos prevalenciát állapított meg a munkaképes korú férfiak és 4 százalékot a munkaképes nők körében. Az álmosság mellett az OSA tünetei közé tartozik a nyugtalan alvás, a fejfájás, az intellektuális romlás, az impotencia és a hangulatváltozások, mint például az ingerlékenység, az érzelmi labilitás és a depresszió.Sok obstruktív apnoés beteg tagadja tüneteinek súlyosságát.
Súlyos szövődmények
Súlyos orvosi szövődmények alakulhatnak ki tartós apnoe esetén.A szövődmények közé tartozhat a pulmonális és szisztémás hipertónia, a pangásos szívelégtelenség és a szívritmuszavar. E rendellenesség patogenezise valószínűleg mind az éjszakai alvás zavarával, mind az agyi és szisztémás anoxiával kapcsolatos. Még súlyos zavar esetén is jelentős javulás, sőt teljes gyógyulás érhető el megfelelő terápiával.
Az alvási pozíció gyakran befolyásolja az OSA-t. A legtöbb beteg fekvő helyzetben hangosabban horkol; az ágyban fekvő partnerek gyakran “bátorítják” őket, hogy alvás közben az oldalukra feküdjenek.
Cartwright kimutatta, hogy néhány beteg, akinek ismétlődő apnoéja van, miközben a hátán alszik, normálisan lélegzik, amikor az oldalán alszik.
Diagnosztikai PSG
A polizomnográfia (PSG) az alvási apnoe diagnosztikai eljárása,amelyet alvászavarokkal foglalkozó központban végeznek. Bár a PSG drága,kritikus diagnosztikai információkat nyújt. Az alvási apnoe tipikus PSG-monitorozása magában foglalja az elektroenkefalogram (EEG), az elektrokardiogram (EKG), a szemmozgások vagy az elektrookulogram (EOG), a test izomtónusa (EMG) és a test mozgása, a mellkasi és hasi légzési erőfeszítés, a légáramlás, a horkolás és a vér oxigéntelítettsége felvételét.
Az utóbbi években új diagnosztikai módszerek váltak elérhetővé.Néhány új technológiát használ; másokat az irányított ellátási környezet gazdasági nyomására fejlesztettek ki. A technológia ma már lehetővé teszi a betegek otthoni vagy kórházi környezetben történő rögzítését technikus jelenléte nélkül, modemen keresztüli távfelügyeleti lehetőséggel. Más korlátozott rögzítési módszerek közé tartoznak a montázsok EEG vagy más tipikus “pontozó” csatornák nélkül, vagy az oximetria kizárólagos használata szűrőeszközként.
Kezelési megközelítések
Változatos gyógyszereket vizsgáltak az OSA kezelésére.Az acetazolamid (Diamox) légzésserkentő tulajdonságokkal rendelkezik, de nyilvánvalóan nem hatékony az OSA kezelésében. Whyte és társai kimutatták, hogy az apnoe/hypopnoe gyakoriságának acetazolamiddal történő csökkenése ellenére nem volt tüneti előny, és gyakoriak voltak a paresztéziák. A medroxi-progeszteron (Amen és mások) szintén rendelkezik bizonyos légzésserkentő tulajdonságokkal. Bár javasolták az OSA kezelésére, a Cook és munkatársai által végzett vizsgálatok azt sugallják, hogy kevés, vagy egyáltalán nincs terápiás haszna.
A protriptilin (Vivactil), egy triciklikus antidepresszáns, amelyet általában “stimulálóbb” szerként írnak le, mint más triciklikus szereket, számos alvászavar kezelésére használták, beleértve a narcolepsziát és az OSA-t is. Brownell és munkatársai a gyors szemmozgásos (REM) alvás elnyomását javasolták az OSA súlyosságának javulására, de Stepanski és munkatársai az oxigénellátás, a légzési események és az ébredés javulását úgy értelmezték, hogy azt nem a REM elnyomás okozta.
Bár a protriptilin alvási apnoéra gyakorolt hatásának mechanizmusai nem ismertek, Bonora és mások arra a képességére összpontosítottak, hogy emeli a csontvázizomzat tónusát alvás közben és, talán különösen a REM-ben, megakadályozza a légutak összeomlását és csökkenti az apnoe súlyosságát. Séries és Cormier kimutatták, hogy a protriptilin kezelés javította az oxigén- és széndioxidszintet krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél, ami egy lehetséges elsődleges légzésserkentő hatásra utal.
A protriptilin alternatívái lehetnek a nortriptilin (Pamelor) és a desipramin (Norpramin). Sunderrajan és munkatársai leírták a nortriptilin kezelés hatásait egy 61 éves, súlyos vesebetegségben szenvedő férfinál. A depresszió nortriptilin 125 mg-os dózisú kezelése súlyos hiperventillációt idézett elő. A gyógyszeres kezelést abbahagyták és újra kezdték, hasonló eredménnyel. A protriptilin mellékhatásait nem toleráló betegeknél nortriptilint alkalmaztunk a horkolás és az OSA tüneteinek javulásával.
A fluoxetint (Prozac) és a protriptilint 12OSA-betegnél összehasonlító vizsgálatot végeztek Hanzel és munkatársai. Mindkét gyógyszercsökkentette a REM alvási idő arányát és csökkentette az apnoék számát a nem-REM alvásban. A teljes csoport esetében egyik gyógyszer esetében sem tapasztaltak szignifikáns javulást az oxigenizációban, a deszaturációs eseményekben vagy az ébredésekben. Az egyes gyógyszerekre adott válaszok nagyfokú változatosságot mutattak, de a 12 beteg közül hatan jól reagáltak az egyik vagy mindkét gyógyszerre. A fluoxetin összességében jobban tolerálható volt.
Légúti nyomás
Sullivan leírása az orr folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) lélegeztetéséről az OSA kezelésére “arany standardot” hozott létre, amelyhez ma már más kezelések is mérhetők.A CPAP “pneumatikus sínként” működik az apatens légutak fenntartása érdekében, megakadályozva a garat összeomlását a belégzés negatív nyomása ellenére. Már egyetlen éjszakai kezelés hatása is figyelemre méltó lehet. A CPAP-technológia fejlődése magában foglalja a nyomás fokozatos emelését az éjszaka kezdetén lehetővé tevő lámpa beállításokat, a megfelelő nyomásbeállítások fenntartására szolgáló rendszereket a kis szivárgások ellenére, a BIPAP (kétfokozatú CPAP), valamint az alternatív adagolási módokat és készülékeket. Bár a nazális CPAP a kezelés egyik fő pillére, egyes betegek nem képesek alkalmazkodni hozzá. Ráadásul a CPAP-ellátásban részesülő betegek 30-40%-áról nem lehet megerősíteni, hogy rendszeresen használják azt a hosszú távú követéses vizsgálatok során.
A szájnyitáshoz és az állkapocs előretolásához használt szájprotézis első jelentett alkalmazása Robin által történt. 1985-ben Soll és George számolt be ilyen eszköz használatáról OSA-ban szenvedő felnőtteknél. Három évvel korábban Cartwright és Samelson leírt egy nyelvmegtartó készüléket (TRD), amelyet arra használtak, hogy a nyelvet előre és távolabb hozzák a garat hátsó falától.
Orális protézis
Menn és munkatársai csoportunkból 23, az enyhétől a súlyosig terjedő OSA-ban szenvedő beteggel szerzett tapasztalatainkról számoltak be. Egy orális protézissel, az alsó állkapocs reponáló eszközzel (MRD) kezeltük őket, és 27-36 hónapig követtük őket. Húszan számoltak be a horkolás drámai javulásáról (ágytársuk jelentése szerint). A nappali éberség javulásáról 18-20 beteg számolt be, és a 12 vizsgált beteg közül kilencnél objektíven is megerősítették. Tapasztalataink megerősítették, hogy az MRD az enyhe vagy közepesen súlyosOSA elfogadható kezelését biztosította akár két éven keresztül.
A lefekvés előtti órákban általában kerülni kell az alkohol és a legtöbb más CNS-depresszáns használatát. Mitler és munkatársai például kimutatták, hogy egy kilogrammonkénti 2 ml 100 alkoholtartalmú alkohol (kb. 4,7 oz egy 70 kg-os egyén esetében) megduplázhatja a tünetmentes horkolóknál észlelt pneák számát. A nyugtatók feltehetően a légúti izomzat ellazulásának elősegítésével és az éberség csökkentésével rontják a légzéskimaradást. Nem egyértelmű, hogy a benzodiazepin és az imidazopiridin hipnotikus szerek jelentősen rontják az apnoét, de amíg az ellenkezőjét nem bizonyítják, ezeket a szereket az apnoés betegnek jobb elkerülnie.
Gyakran tévesen feltételezik, hogy minden alvási apnoés beteg súlyosan elhízott. Bár a horkolás és az apnoe általában romlik a súlygyarapodással, a fogyás önmagában ritkán jelent életképes kezelési lehetőséget az obstruktív apnoe esetében. Sok jelentős alvási apnoéban szenvedő beteg sovány, a normál testsúlytartományon belüli vagy csak enyhén túlsúlyos. ezeknél a “sovány” betegeknél valószínűleg oropharyngeális vagy mandibuláris/maxillofaciális rendellenességek vannak jelen. Még a súlyosan túlsúlyos betegek esetében is, az apnoe súlyosságának csökkentéséhez elég jelentős súlycsökkenés általában nem érhető el. Sokaknak évek óta azt tanácsolják, hogy a magas vérnyomás, szívbetegség vagy más betegségek kockázatának csökkentése érdekében csökkentsék a testsúlyukat, de ez nem sikerült.
AzOSA kezelésében számos sebészeti megközelítést kipróbáltak. A szeptoplasztikát és a tracheosztómiát is alkalmazták, de különböző okok miatt kiestek a népszerűségből. Az orrműtét ritkán enyhíti a horkolást, és kevésbé segít az OSA-nál. Bár a légcsőmetszés még a nagyon súlyos alvási apnoe azonnali visszafordításában is hatékony, ma már ritkán alkalmazzák, még akkor is, ha nem áll azonnal rendelkezésre hatékony alternatíva. Nagy hasznára válhat azoknak a betegeknek, akik nem tolerálják vagy nem hajlandók az orr-CPAP használatát.
A horkolás kezelésére kifejlesztett, a lágy szájpadlás és a szájnyálkahártya szövetének eltávolítására szolgáló Uvulopalatopharyngoplasztika (UPPP) műtétet OSA esetén is alkalmazták. Bár az egyszerű horkolás és talán az enyhe apnoe esetén enyhülést hozhat, nem javítja a túlélési arányokat a jelentős alvási apnoéban szenvedő betegek esetében, és az utóbbi években egyre kisebb gyakorisággal végzik az OSA kezelésében.
A lézerrel segített uvuloplasztika (LAUP) az UPPP módosított változata, amely kevesebb mellékhatással csökkentheti a horkolást, mint a “szikével” végzett UPPP. Még nem egyértelmű, hogy a LAUP jobb-e az alvási apnoe hagyományosUPPP kezelésénél. További vizsgálatok szükségesek annak megállapítására, hogy elfogadható alternatíva-e.
Az OSA-ban alkalmazott egyéb sebészeti eljárások közé tartozik az UPPP-vel és más technikákkal kombinált mandibula-maxilláris előretolás. Ezeket az eljárásokat általában fiatal, anatómiai rendellenességekkel rendelkező betegeknek vagy olyan jelentős alvási apnoéban szenvedő betegeknek tartják fenn, akik nem tolerálják vagy nem hajlandóak orrszív CPAP-ot használni.
Az obstruktív alvási apnoe rendkívül gyakori orvosi rendellenesség.Általában laboratóriumi vagy más objektív értékelésre van szükség annak meghatározásához, hogy egyszerű horkolás vagy nyílt obstruktív apnoe áll-e fenn, és az apnoe súlyosságának jellemzéséhez. Az orvosi és műtéti terápiák fejlesztése terén nagy előrelépések történtek, így a lehetőségek széles skálája áll rendelkezésre. Ma már nagyobb a valószínűsége a sikeres kimenetelnek, amelyet az egyénre szabott kezelési megközelítések biztosítanak, amelyek hatékonysága csökkenti az e rendellenességgel kapcsolatos hosszú távú egészségügyi kockázatokat.
Bonora M, St. John W, Bledsoe T. Differential elevation byprotriptyline and depression by diazepam of upper airway respiratorymotor activity.
Am Rev Respir Dis.
1985;232:41-45.
Brownell L, West P, Sweatman P, et al. Protriptyline in obstructivesleep apnea: A double blind trial.
N Engl J Med.
1982;307:1037-1042.
Cartwright R. Effect of Sleep position on sleep apnea severity.
Sleep.
1984;7:110-114.
Cartwright R, Samelson C. The effects of a nonsurgical treatmentfor obstructive sleep apnea: A nyelvrögzítő eszköz.
JAMA.
1982;248:705-709.
Cook W, Benich J, Wooten S. Az obstruktív alvási apnoe súlyossági mutatói nem változnak a medroxi-progeszteron-acetát terápia során.
Chest.
1989;96:262-266.
Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Az obstruktív alvási apnoe válasza fluoxetinre és protriptilinre.
Chest.
1991;100(2):416-421.
Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Efficacy of a jaw advancementdevice in the treatment of sleep apnea: Éjszakai és nappali epoliszomnográfia.
Sleep Res.
1992;21:231.
Mitler M, Dawson A, Henriksen S, et al. Bedtime ethanol increasesresistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomaticsnorers.
Alcohol Clin Exp Res.
1988;12:801-805.
Robin P. Glossosis due to atresia and hypotrophy of the mandible.
Am J Dis Child.
1934;48(3):541-547.
Séries F, Cormier Y. Effects of protriptyline on diurnaland nocturnal oxygenation in patients with chronic obstructivepulmonary disease.
Ann Intern Med.
1990;113:507-511.
Soll B, George P. Treatment of obstructive sleep apnea witha nocturnal airway patency appliance.
N Engl J Med.
1985;313:386-387.
Stepanski E, Conway W, Young D, et al. A double-blind trialof protriptyline in the treatment of obstructive sleep apnea.
Henry Ford Hosp Med J.
1988;36:5-8.
Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructivesleep apnea by continuous positive airway pressure applied throughthe nares.
Lancet.
1981;1862-865.
Sunderrajan S, Brooks CS, Sunderrajan EV. Nortriptilin által kiváltott súlyos hiperventiláció.
Arch Intern Med.