Ačkoli většina pacientů s obstrukční a smíšenou apnoe si stěžuje na nadměrnou spavost, někteří pacienti s OSA uvádějí střednědobá noční buzení. Tito pacienti se mohou probouzet s úlekem nebo pocitem paniky a stěžují si na úzkost a nespavost v noci i na denní ospalost. Krátké centrální apnoe na začátku spánku jsou poměrně časté a obvykle klinicky nevýznamné. Nástup spánkumůže být narušen centrální apnoí, což vytváří neústrojný spánek a stížnosti na nespavost.
Většina pacientů s OSA jsou muži ve věku 50 let a starší. Prakticky všichni uvádějí v anamnéze hlasité, nepřetržité chrápání. Ačkoli si nemusí být vědomi pauz v dýchání, manželé nebo rodinní příslušníci popisují lapání po dechu, dušení nebo chrčivé průlomy pro vzduchsoučasně s krátkým probuzením. Ačkoli většina těchto pacientů je středně obézních, relativně málo z nich má klasický Pickwickovský habitus a někteří mají normální nebo nižší hmotnost vzhledem ke své výšce. Hubení jedinci s výraznou apnoe pravděpodobně vykazují abnormality horních cest dýchacích. Mezi ně patří např. hypertrofické mandle a adenoidy, nízko posazené patro nebo patrové pásy, velká uvula, velký jazyk nebo malá dolní čelist.
Obstrukční spánková apnoe (OSA) je velmi častá porucha. Nedávná zpráva Younga a kolegů vytvořila konzervativní odhad 9 % prevalence u mužů v produktivním věku a 4 % u žen v produktivním věku. Kromě ospalosti patří mezi příznaky OSA neklidný spánek, bolesti hlavy, zhoršení intelektu, impotence a změny nálad, jako je podrážděnost, emoční labilita a deprese.
Mnoho pacientů s obstrukční apnoe popírá závažnost svých příznaků.
Při přetrvávající apnoe mohou vzniknout závažné zdravotní komplikace.Komplikace mohou zahrnovat plicní a systémovou hypertenzi, městnavé srdeční selhání a srdeční arytmie. Patogeneze této poruchy pravděpodobně souvisí jak s narušeným nočnímspánkem, tak s mozkovou a systémovou anoxií. I při závažných poruchách lze vhodnou léčbou dosáhnout výrazného zlepšení a dokonce úplného vyléčení.
Poloha při spánku často ovlivňuje OSA. Většina pacientů chrápe hlasitěji v poloze na zádech; partneři v posteli je často „povzbuzují“, aby se během spánku přesunuli na bok.
Cartwright ukázal, že někteří pacienti, kteří mají opakované apnoe, zatímco spí na zádech, mohou normálně dýchat, když spí na boku.
Diagnostická PSG
Polysomnografie (PSG) je diagnostická procedura spánkové apnoe,prováděná v centru pro poruchy spánku. Přestože je PSG nákladná,poskytuje zásadní diagnostické informace. Typické PSG monitorování spánkové apnoe zahrnuje záznam elektroencefalogramu (EEG), elektrokardiogramu (EKG), očních pohybů nebo elektrookulogramu (EOG), svalového tonu těla (EMG) a pohybů těla, dechového úsilí z hrudníku a břicha, proudění vzduchu, chrápání a oxygenace krve.
V posledních letech jsou k dispozici nové diagnostické přístupy.Některé využívají nové technologie, jiné byly vyvinuty v reakci na ekonomické tlaky prostředí řízené péče. Technologienově umožňují zaznamenávat pacienty v domácím nebo nemocničním prostředíbez přítomnosti technika, s možností vzdáleného monitorovánípřes modem. Další omezené přístupy k záznamu zahrnují montáže bez EEG nebo jiných typických „skórovacích“ kanálů nebo použití samotné oxymetrie jako screeningového zařízení.
Přístupy k léčbě
Jako léčba OSA byly zkoušeny různé léky.Acetazolamid (Diamox) má respirační stimulační vlastnosti, ale zřejmě není při léčbě OSA účinný. Whyte a jeho spolupracovníci prokázali, že navzdory snížení frekvence apnoe/hypopnoe pomocí acetazolamidu nedošlo k žádnému symptomatickému přínosu a časté byly parestezie. Medroxyprogesteron (Amen a další) má také určitérespirační stimulační vlastnosti. Ačkoli byl navrhován jako léčba OSA, studie provedené Cookem a spolupracovníky naznačují, že poskytuje jen malý, pokud vůbec nějaký terapeutický přínos.
Protriptylin (Vivactil), tricyklické antidepresivum obecně popisované jako více „stimulující“ než ostatní tricyklická léčiva,byl používán při léčbě několika poruch spánku včetně narkolepsie a OSA. Brownell a jeho spolupracovníci navrhli potlačení rychlého pohybu očí (REM) ve spánku jako vysvětlení zlepšení závažnosti OSA, ale Stepanski a spolupracovníci interpretovali zlepšení okysličení, dechových událostí a vzruchů jako nezpůsobené potlačením REM.
Ačkoli mechanismy účinků protriptylinu na spánkovou apnoe nejsou známy, Bonora a další se zaměřili na jeho schopnost zvyšovat tonus kosterního svalstva ve spánku a možná zejména v REM,zabraňovat kolapsu dýchacích cest a snižovat závažnost apnoe. Sériesa Cormier prokázali, že léčba protriptylinem způsobilazlepšení hladiny kyslíku a oxidu uhličitého u pacientů schronickou obstrukční plicní nemocí, což naznačuje možný primárnírespirační stimulační účinek.
Nortriptylin (Pamelor) a desipramin (Norpramin) mohou představovatalternativy k protriptylinu. Sunderrajan a kolegové popsaliúčinky léčby nortriptylinem u 61letého muže se závažným onemocněním ledvin. Léčba deprese nortriptylinem v dávce 125 mg vyvolala těžkou hyperventilaci. Léčba byla přerušena a znovu zahájena s podobnými výsledky. U pacientů netolerujících vedlejší účinky protriptylinu jsme použili nortriptylin sezaznamenaným zlepšením chrápání a příznaků OSA.
Studii srovnávající fluoxetin (Prozac) s protriptylinem u 12 pacientů s OSA provedli Hanzel a spolupracovníci. Oba lékysnížily podíl doby spánku REM a snížily počet apnoí v non-REM spánku. U celé skupiny nebylo ani u jednoho z léků zaznamenáno signifikantní zlepšení oxygenace, desaturace nebo probuzení. V odpovědi na jednotlivé léky byla pozorována velká variabilita, ale šest z 12 pacientů mělo dobrou odpověď na jeden nebo oba léky. Fluoxetin byl celkově lépe snášen.
Tlak v dýchacích cestách
Sullivanův popis použití nazální ventilace pomocí kontinuálního přetlaku v dýchacích cestách (CPAP) u OSA stanovil „zlatý standard“, s nímž lze nyní poměřovat ostatní léčebné postupy.CPAP funguje jako „pneumatická dlaha“, která udržuje apatické dýchací cesty a zabraňuje kolapsu hltanu navzdory negativnímu tlaku při vdechu. Účinky i jediné noční léčby mohou být pozoruhodné. Pokroky v technologii CPAP zahrnujínastavení rampy umožňující postupné zvyšování tlaku na začátku noci, systémy pro udržení vhodného nastavení tlaku navzdory malým únikům, BIPAP (dvouúrovňový CPAP) a alternativní způsoby podávání a přístroje. Ačkoli je nosní CPAP základem léčby, někteří pacienti se na něj nedokážou adaptovat. Navíc až u 30-40 % pacientů, kterým je CPAP poskytován, nelze v dlouhodobých sledovacích studiích potvrdit, že jej pravidelně používají.
První zprávu o použití ústní protézy k otevření úst a předsunutí dolní čelisti podal Robin. V roce 1985 o použití takového zařízení u dospělých s OSA referovali Soll a George. O tři roky dříve popsali Cartwright a Samelson zařízení pro udržení jazyka (TRD), které se používalo k vysunutí jazyka dopředu a oddálení od zadních stěn hltanu.
Ústní protéza
Menn a spolupracovníci z naší skupiny referovali o našich zkušenostechs 23 pacienty s OSA od mírné po těžkou. Léčili jsme je ústní protézou, mandibulárním repozičním zařízením(MRD), a sledovali jsme je po dobu 27 až 36 měsíců. Dvacet z nich hlásilo dramatické zlepšení chrápání (podle hlášení partnera v posteli). Zlepšení denní bdělosti bylo hlášeno u 18 až 20 a bylo objektivně potvrzeno u devíti z 12 testovaných pacientů. Naše zkušenosti potvrdily,že MRD poskytuje přijatelnou léčbu mírné až středně těžkéOSA po dobu až dvou let.
Všeobecně je třeba se vyvarovat užívání alkoholu a většiny jiných látek tlumících CNS vhodinách před spaním. Například Mitler ajeho kolegové prokázali, že dávka 2 ml 100procentního alkoholu na kg(asi 4,7 oz pro 70 kg vážícího jedince) může zdvojnásobit početapnoí pozorovaných u asymptomatických chrápačů. Sedativa pravděpodobně zhoršujíapnoe tím, že podporují relaxaci svalstva dýchacích cest a snižují vzrušivost. Není jasné, zda benzodiazepiny a imidazopyridinová hypnotika významně zhoršují apnoe,ale dokud se neprokáže opak, je lepší se těmto látkám u pacientů s apnoe vyhnout.
Často se mylně předpokládá, že všichni pacienti se spánkovou apnoe jsou hrubě obézní. Ačkoli se chrápání a apnoe obvykle zhoršují s přírůstkem hmotnosti, samotné snížení hmotnosti je zřídkakdy vhodnou možností léčby obstrukční apnoe. Mnoho pacientů s výraznou spánkovou apnoeje štíhlých, v rozmezí normální hmotnosti nebo jen s mírnou nadváhou. u těchto „štíhlých“ pacientů jsou pravděpodobně přítomny orofaryngeální nebo mandibulární/maxilofaciálníabnormality. Dokonce i u pacientů s velkou nadváhou se obvykle nepodaří snížit hmotnost natolik, aby se snížila závažnost apnoe. Mnohým bylo po léta doporučováno snížit hmotnost, aby se snížilo riziko hypertenze, srdečních chorob nebo jiných onemocnění, ale nepodařilo se jim to.
Při léčběOSA byla vyzkoušena řada chirurgických přístupů. Používala se septoplastika i tracheostomie, které však upadly v nemilost, i když z různých důvodů. Operace nosuzřídkakdy zmírní chrápání a u OSA pomáhá méně. Ačkoli je tracheostomie účinná při okamžitém zvrácení i velmi těžké spánkové apnoe, používá se nyní jen zřídka, i když nejsou okamžitě k dispozici žádné účinné alternativy. Může být velkým přínosem pro pacienty, kteří netolerují nebo odmítají používat nosní CPAP.
Uvulopalatofaryngoplastika (UPPP), operace k odstranění tkáně měkkého patra a ústní sliznice, vyvinutá k léčbě chrápání, byla použita u OSA. Ačkoli může přinést úlevu u prostého chrápání a možná i u mírné apnoe, nezlepšuje míru přežití u pacientů s významnou spánkovou apnoe a v posledních letech se jako léčba OSA provádí stále méně často.
Laserem asistovaná uvuloplastika (LAUP) je modifikovaná verze UPPP, která může snížit chrápání s menšími vedlejšími účinky než UPPP „skalpelem“. Zatím není jasné, zda je LAUP lepší než tradičníUPPP při léčbě spánkové apnoe. Je třeba provést další studie, aby se zjistilo, zda je přijatelnou alternativou.
Další chirurgické postupy využívané u OSA zahrnují mandibulárně-maxilárnívýstupy v kombinaci s UPPP a dalšími technikami. Tyto postupy jsou obvykle vyhrazeny pro mladé pacienty s anatomickými abnormalitami nebo pro pacienty s významnou spánkovou apnoe, kteří netolerují nebo nechtějí používat nosní CPAP.
Obstrukční spánková apnoe je pozoruhodně častou zdravotní poruchou. k určení, zda se jedná o prosté chrápání nebo upřímnou obstrukční apnoe, a k charakterizaci závažnosti apnoe je obvykle zapotřebí laboratorní nebo jiné objektivní hodnocení. Ve vývoji medikamentózní a chirurgické léčby bylo dosaženo velkého pokroku, takže je k dispozici široká škála možností. Nyní existuje zvýšená pravděpodobnost úspěšného výsledku, kterou poskytují individualizovanépřístupy léčby s účinností snižující dlouhodobá zdravotní rizika spojená s touto poruchou.
Bonora M, St. John W, Bledsoe T. Differential elevation byprotriptyline and depression by diazepam of upper airway respiratorymotor activity.
Am Rev Respir Dis.
1985;232:41-45.
Brownell L, West P, Sweatman P, et al. Protriptyline in obstructiveleep apnea: Dvojitě zaslepená studie.
N Engl J Med.
1982;307:1037-1042.
Cartwright R. Effect of Sleep position on sleep apnea severity.
Sleep.
1984;7:110-114.
Cartwright R, Samelson C. The effects of a nonsurgical treatmentfor obstructive sleep apnea: (The tongue retaining device).
JAMA.
1982;248:705-709.
Cook W, Benich J, Wooten S. Indices of severity of obstructivesleep apnea do not change during medroxyprogesterone acetate therapy.
Chest.
1989;96:262-266.
Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Odpověď obstrukční spánkové apnoe na fluoxetin a protriptylin.
Chest.
1991;100(2):416-421.
Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Efficacy of a jaw advancementdevice in the treatment of sleep apnea: Noční a dennípolysomnografie.
Sleep Res.
1992;21:231.
Mitler M, Dawson A, Henriksen S, et al. Bedtime ethanol increasesresistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomaticsnorers.
Alcohol Clin Exp Res.
1988;12:801-805.
Robin P. Glossosis due to atresia and hypotrophy of the mandible.
Am J Dis Child.
1934;48(3):541-547.
Séries F, Cormier Y. Effects of protriptyline on diurnaland nocturnal oxygenation in patients with chronic obstructivepulmonary disease.
Ann Intern Med.
1990;113:507-511.
Soll B, George P. Treatment of obstructive sleep apnea witha nocturnal airway patency appliance.
N Engl J Med.
1985;313:386-387.
Stepanski E, Conway W, Young D, et al. A double-blind trialof protriptyline in the treatment of obstructive sleep apnea.
Henry Ford Hosp Med J.
1988;36:5-8.
Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructiveleep apnea by continuous positive airway pressure applied throughthe nares.
Lancet.
1981;1862-865.
Sunderrajan S, Brooks CS, Sunderrajan EV. Nortriptylinem indukovanátěžká hyperventilace.
Arch Intern Med.
.