Los informes de casos pueden ser una gran oportunidad de aprendizaje tanto para los farmacéuticos como para los estudiantes de farmacia para entender la progresión de un caso y la respuesta y los efectos no convencionales de los medicamentos.
Este artículo destaca 5 informes de casos publicados que documentan administraciones accidentales de medicamentos tras errores de farmacia o de enfermería.
1. Daño al paciente tras un error de Norvasc1
Norvasc (amlodipino) es un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico indicado para el tratamiento de la hipertensión y la enfermedad arterial coronaria. En 2016 se publicó un informe de un caso en el que se detallaba un error de medicación alarmante y que se había pasado por alto, relacionado con la prescripción de Norvasc.
El informe del caso se refiere a una mujer de 71 años, recientemente viuda, que fue hospitalizada por hipertensión no controlada y lesión renal aguda. Durante la estancia en el hospital recibió hemodiálisis temporal, se ajustó su medicación para la presión arterial y posteriormente mejoró clínicamente. Al ser dada de alta, su medicación prescrita incluía Norvasc 10 mg dos veces al día, metoprolol 50 mg dos veces al día, doxazosina 2 mg al día y torsemida 30 mg al día.
A lo largo de los siguientes meses, comenzó a experimentar un empeoramiento de la fatiga, movimientos lentos, cambios de personalidad y presión arterial descontrolada. Durante este tiempo, fue hospitalizada una vez por dolor torácico y tuvo varias visitas a su médico de cabecera ambulatorio, donde se le diagnosticó ansiedad y depresión; para ello se le prescribió citalopram y alprazolam. Poco después, fue hospitalizada de nuevo por una caída debida a un mareo.
Una conciliación de la medicación al ingreso reveló que la paciente estaba tomando Navane (tiotixeno), un antipsicótico, en lugar del Norvasc. Tras una revisión posterior, se reveló que la farmacia había dispensado accidentalmente la medicación equivocada a pesar de que la receta escrita era totalmente legible. Después de suspender el tiotxeno, el estado clínico del paciente mejoró. Los autores explican cómo este ejemplo muestra el «Modelo del Queso Suizo» de cómo pueden producirse errores de medicación a pesar de interactuar con múltiples áreas del sistema sanitario.
2. Error de prescripción de Rythmol2
Rythmol (propafenona) es un fármaco antiarrítmico de clase 1C que fue aprobado por la FDA en 1989. En 2010, se publicó un informe de un caso que documentaba un error de medicación relacionado con una receta manuscrita de Rythmol.
El caso cuenta la historia de un hombre de 73 años con antecedentes de arritmia cardíaca que acudió a la clínica para una visita de seguimiento rutinaria. Tras ser evaluado por su médico, el paciente recibió una receta manuscrita de Rythmol 150 mg, que había estado tomando durante los 3 años anteriores. La surtió en la farmacia de la clínica y posteriormente empezó a experimentar náuseas, sudoración y latidos irregulares del corazón. Después de 2 semanas de síntomas, llamó a su médico para pedir una cita, observando que sus comprimidos de Rythmol tenían un aspecto diferente al de la última vez.
Después de la evaluación, el médico descubrió que el paciente recibió incorrectamente Synthroid (levotiroxina) 150 mcg de la farmacia en lugar del Rythmol 150 mg prescrito. El farmacéutico que le dio la receta atribuyó el error a una escritura poco clara en la copia de la receta. Se cree que los síntomas de la paciente fueron causados tanto por la interrupción brusca de Rythmol como por el uso innecesario de Synthroid a una dosis inicial alta. Una vez que se corrigió el error, los síntomas del paciente se resolvieron gradualmente.
Los autores explican que este error demuestra la importancia de que los farmacéuticos aclaren con los médicos las prescripciones con letra descuidada o ilegible y asesoren adecuadamente a los pacientes sobre la nueva terapia de medicamentos.
3. Administración accidental de epinefrina en lugar de midazolam3
Los errores de medicación dentro del entorno de los pacientes hospitalizados pueden tener graves consecuencias en el daño al paciente y la prolongación de la estancia. Este informe de caso de 2016 detalla a una mujer de 50 años a la que se le administró accidentalmente epinefrina en lugar de midazolam durante la preparación de una colonoscopia.
La paciente se presentó originalmente en el hospital con una historia de dolor abdominal y alteración de los hábitos intestinales. Se programó una colonoscopia tras la administración de lo que se creía que era midazolam 5 mg. Luego comenzó a quejarse de opresión en el pecho, dificultad para respirar y temblores generalizados. Pronto se descubrió que se había producido un error de medicación y que a la paciente se le habían administrado 0,25 mg de epinefrina en lugar de midazolam. El procedimiento se pospuso durante varios días hasta que el paciente se recuperó.
Una causa raíz del error reveló que la ampolla de epinefrina se colocó por error en la caja con el midazolam en la farmacia tras un caso en el que un paciente anterior no requirió la medicación. Las ampollas de ambos medicamentos eran similares en tamaño, forma y color. Como resultado, el hospital inició nuevos procedimientos para garantizar la revisión periódica de los envases de los medicamentos y su contenido y la doble comprobación de los nombres de los medicamentos antes de su administración.
4. Administración involuntaria de insulina en lugar de la vacuna contra la gripe4
En 2016, los investigadores publicaron los resultados de una investigación en la que un grupo de 5 pacientes adultos recibió involuntariamente insulina en lugar de la vacuna contra la gripe. La confusión ocurrió en la clínica de una escuela pública en Missouri y se descubrió tras una investigación del Departamento de Salud Pública del Condado de Saint Louis. Los funcionarios supieron que una enfermera de la escuela administró inadvertidamente insulina Humalog U-100 en lugar de la vacuna contra la gripe. Se informó de hipoglucemia aguda en los 5 pacientes que recibieron la insulina, con distintos grados de síntomas.
Después de que los 2 primeros pacientes se quejaran de sudoración y mareos, la enfermera informó de los incidentes a la enfermera supervisora, pero no dejó de administrar las vacunas. Dos pacientes posteriores requerirían hospitalización por sus síntomas, uno de los cuales fue documentado con un nivel de glucosa en sangre de 23 mg/dL. La investigación reveló que la ampolla de la vacuna contra la gripe se guardaba en el frigorífico de la oficina de la enfermera junto con una ampolla de 10 mL de insulina Humaog U-100; se descubrió que no estaban guardadas en contenedores o cubos separados y etiquetados. El fabricante de la vacuna antigripal llevó a cabo su propio análisis, pero no encontró desviaciones ni incidentes de fabricación que sugirieran un problema de control de calidad.
Los autores del estudio afirman que este incidente fue probablemente el resultado de un «sesgo de confirmación» en el que un trabajador sanitario puede confiar en indicios familiares, como la forma, los colores y las marcas de un vial para confirmar ideas preconcebidas, lo que puede conducir a una menor vigilancia y a un mayor riesgo de errores de medicación.
5. Duplicación de Warfarina y Xarelto5
Coumadin (warfarina) y Xarelto (rivaroxaban) son anticoagulantes utilizados para reducir el riesgo de ictus y embolia en pacientes con fibrilación auricular y para la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP). Recientemente se ha publicado un caso que documenta a un paciente que recibió involuntariamente ambos medicamentos de forma simultánea.
El caso se refiere a un hombre de 62 años que fue remitido a una clínica de anticoagulación gestionada por un farmacéutico para el seguimiento tras una embolia pulmonar bilateral. Se aconsejó al paciente que continuara con la warfarina que había iniciado en el hospital a una dosis de 5 mg diarios y que volviera a la semana siguiente para repetir la prueba de INR. En la siguiente visita, su INR resultó ser superior a 8,0. Negó estar tomando cualquier dosis extra de warfarina, ingesta reciente de alcohol o nuevos medicamentos recetados. No se observó ningún síntoma de hematoma o sangrado. Tras un nuevo interrogatorio, el paciente informó de que había empezado a tomar una nueva medicación 5 días antes en su farmacia minorista, que la clínica determinó que era Xarelto 20 mg.
La investigación del asunto reveló que se había enviado una receta de Xarelto a su farmacia minorista para preguntar por el coste de la medicación con su plan de seguros. La farmacia minorista puso el medicamento en espera en lugar de suspender el pedido por completo como había solicitado el personal de la clínica. Cuando el paciente visitó su farmacia al día siguiente, le suministraron la medicación. El paciente no había sido asesorado y asumió que era un nuevo medicamento para su neuropatía. Posteriormente se suspendió el Xarelto y se redujo gradualmente la dosis de warfarina hasta que el INR estuvo dentro del rango. El caso muestra la importancia de asesorar a los pacientes sobre los nuevos medicamentos y preguntar sobre posibles terapias duplicadas.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. The alarming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
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- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Administración involuntaria de insulina en lugar de la vacuna contra la gripe: estudio de un caso y revisión de los informes a los sistemas de vigilancia de la seguridad de las vacunas y los medicamentos de Estados Unidos. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
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