Assoziation von Dyspnoe-Typen einschließlich ‚Bendopnoe‘ mit kardiopulmonalen Erkrankungen in der Primärversorgung

Einführung

Dyspnoe wird häufig von älteren Menschen angegeben, mit einer geschätzten Prävalenz von 20-60%.1,2 Sie ist das Symptom, das am häufigsten von Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) berichtet wird,3,4 wenn auch mit geringer Spezifität, da sie auch bei häufigen Erkrankungen wie chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), Depression, Adipositas, Anämie und koronarer Herzkrankheit auftritt.2

Die Pathophysiologie der Dyspnoe ist komplex, mit verschiedenen Ätiologien und Mechanismen.5-8 Unter den verschiedenen Arten von Dyspnoe sind die häufigsten die Belastungsdyspnoe, die paroxysmale nächtliche Dyspnoe (PND) und die Orthopnoe.9-11 Kürzlich wurde bei Patienten mit HF eine neue Form beschrieben: die „Bendopnoe“ (Atemnot beim Vorwärtsbeugen),12 die mit einem Anstieg der echokardiographischen Indizes des linksseitigen Füllungsdrucks einhergeht.13

Ziel der vorliegenden Studie war es, die Assoziation von Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, PND und Bendopnoe mit chronischen Erkrankungen, insbesondere HF, und deren Phänotypen in der Primärversorgung zu bestimmen.

Methoden

Diese Querschnittsstudie ist Teil der DIGITALIS-Studie und umfasste 633 Personen im Alter zwischen 45 und 99 Jahren, die in einem Primärversorgungsprogramm in Niteroi, Bundesstaat Rio de Janeiro, Brasilien, eingeschrieben waren. Die zur Teilnahme eingeladenen Personen wurden nach zuvor festgelegten Methoden ausgewählt, um repräsentativ für die untersuchte Population zu sein. Die Daten wurden zwischen Juli 2011 und Dezember 2012 erhoben. Die ausgewählten Personen wurden im nächstgelegenen Gesundheitszentrum vorstellig, wo sie einen Fragebogen ausfüllten und sich einer klinischen, anthropometrischen und ernährungswissenschaftlichen Untersuchung, einer Blutdruckmessung, einem Elektrokardiogramm und einem Echokardiogramm unterzogen; außerdem wurden Blut- und Urinproben für Labortests entnommen, alles am selben Tag. Das Studiendesign und die Ergebnisse der Hauptstudie wurden bereits veröffentlicht.14

Der Blutdruck wurde mit einem Omron HEM-711 HC14-Monitor gemessen, wobei drei Messungen in Abständen von einer Minute vorgenommen wurden, während die Testperson saß und den Arm in Höhe des Herzens abstützte. Wenn die Differenz zwischen den einzelnen Messungen mehr als 5 mmHg betrug, wurde eine vierte Messung durchgeführt. Die erste Messung wurde verworfen, und der Mittelwert der anderen wurde für die Analyse verwendet.15

Personen mit Bluthochdruck wurden definiert als diejenigen, die Frage 14.4 des DIGITALIS-Fragebogens bejahten, unter blutdrucksenkenden Medikamenten standen oder einen mittleren systolischen Blutdruck (SBP) ≥140 mmHg oder einen mittleren diastolischen Blutdruck (DBP) ≥90 mmHg aufwiesen. Patienten, bei denen zuvor Bluthochdruck diagnostiziert worden war, galten als kontrolliert, wenn sie einen Blutdruck von 15

Die Gewebedoppler-Bildgebung (TDI) wurde mit einem Acuson Cypress 20 (Siemens) oder einem Esaote AU3 Partner von zwei erfahrenen Echokardiographen durchgeführt, die gegenüber den Ergebnissen anderer Untersuchungen verblindet waren, wobei die Richtlinien der American Society of Echocardiography/European Association of Electrocardiography für die Kammerquantifizierung befolgt wurden.16

Die systolische Funktion wurde durch Messung der linksventrikulären (LV) Auswurffraktion (LVEF) nach der Simpson-Methode und der Längsdehnung (S‘) beurteilt. Das Volumen des linken Vorhofs wurde mit der biplanen Scheibenmethode (modifizierte Simpson-Regel) in der apikalen 4- und 2-Kammer-Ansicht am Ende der Systole bestimmt und auf die Körperoberfläche bezogen. Die diastolischen Funktionsparameter wurden als Mittelwert aus fünf aufeinanderfolgenden Herzzyklen ermittelt. Der frühe (E) und späte (A) Transmitterfluss und die Verzögerungszeit der E-Welle wurden berechnet, und die myokardiale Relaxationsgeschwindigkeit während der frühen Diastole (E‘) wurde mittels TDI im septalen Segment des Mitralanulus gemessen.16

Die Endpunkte der Studie waren die vier Arten von Dyspnoe. Sie galten als vorhanden, wenn die Antworten auf die folgenden Fragen positiv ausfielen: (1) „Fühlen Sie sich bei Anstrengung atemlos?“ (Anstrengungsdyspnoe); (2) „Fühlen Sie sich atemlos, wenn Sie sich hinlegen?“ (Orthopnoe); (3) „Wachen Sie nachts auf und fühlen sich atemlos, nachdem Sie mehrere Stunden geschlafen haben?“ (PND); und (4) „Fällt es Ihnen schwer, sich zu bücken oder zu knien?“ mit den Antworten „etwas schwer“ oder „sehr schwer“ (Bendopnoe).

Die Diagnose einer HF mit verminderter Auswurffraktion (HFrEF) wurde bei Patienten mit einer HF in der Vorgeschichte oder Anzeichen und Symptomen einer HF und einer LVEF gestellt.17 Die Diagnose einer HF mit erhaltener Auswurffraktion (HFpEF) wurde bei Patienten mit einer HF in der Vorgeschichte und einer LVEF ≥50 % und diastolischer Dysfunktion gestellt.18

HFpEF wurde in Übereinstimmung mit den Kriterien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie definiert als das Vorhandensein von Anzeichen oder Symptomen von HF, LVEF ≥50%, LV enddiastolischer Volumenindex 2

und Anzeichen einer diastolischen Dysfunktion.17 Diastolische Dysfunktion wurde als E/E‘-Verhältnis >15 auf TDI definiert; wenn E/E‘ auf eine diastolische Dysfunktion hindeutet (8-15), sollten andere echokardiografische Parameter zur Bestätigung der Diagnose herangezogen werden, wie der LV-Massenindex (≥122 und ≥149 g/m2 für Frauen bzw. Männer), der Volumenindex des linken Vorhofs (≥40 ml/m2) oder das E/A-Verhältnis 280 ms. Ein Elektrokardiogramm, das Vorhofflimmern zusammen mit einem E/E‘-Verhältnis von 8-15 zeigt, bestätigt ebenfalls die Diagnose einer HFpEF.17,18

Auch bei denjenigen, bei denen die Diagnose HFrEF aufgrund einer HF-Anamnese und einer LVEF II, eines natriuretischen Peptids vom B-Typ >35 pg/ml und einer LVEF

gestellt wurde, wurde

COPD als eine Vorgeschichte der Krankheit definiert, die der Patient während der Untersuchung als Antwort auf die Frage „Hat Ihnen jemals ein Arzt gesagt, dass Sie…?“ Anämie wurde als Hämoglobinwert definiert.19 Der Patient Health Questionnaire-9,20 der für die Verwendung in Brasilien validiert wurde,21 wurde verwendet, um Patienten mit Depressionen zu identifizieren, die als solche mit einem Wert von 10, 15 oder 20 (mäßige, mittelschwere oder schwere Depression) definiert wurden.

Gewicht und Größe der Probanden wurden gemessen, um ihren Body-Mass-Index (BMI) zu berechnen (Gewicht in kg geteilt durch Größe in m zum Quadrat), wobei Fettleibigkeit als BMI ≥30 kg/m2 definiert wurde.22 Probanden, die die Frage „Hat Ihnen ein Arzt jemals gesagt, dass Sie Hypertonie (Bluthochdruck) haben?“ bejahten, unter blutdrucksenkenden Medikamenten standen oder einen mittleren SBP ≥140 mmHg oder einen mittleren DBP ≥90 mmHg hatten, wurden als hypertensiv eingestuft.15 Diabetes war definiert als eine Vorgeschichte, die durch eine positive Antwort auf die Frage „Hat Ihnen ein Arzt jemals gesagt, dass Sie Diabetes (hohen Blutzucker) haben?“, einen Nüchternblutzuckerwert von ≥126 mg/dl oder die angegebene Verwendung von oralen Antidiabetika und/oder Insulin nachgewiesen wurde.23

Statistische Analyse

Die statistische Analyse wurde mit SPSS Version 21 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA) durchgeführt. Die Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test, gegebenenfalls mit Kontinuitätskorrektur, oder mit dem exakten Test von Fisher verglichen. Die Ergebnisse wurden als unbereinigte und bereinigte Odds Ratios (OR) und 95% Konfidenzintervalle (CI) ausgedrückt, die durch logistische Regression geschätzt wurden. Ein p-Wert

Das Studienprotokoll wurde von der Forschungsethikkommission der Antônio Pedro School of Medicine/Universitätskrankenhaus unter der Nummer CAAE: 0077.0.258.000-10 genehmigt.

Ergebnisse

Die Studie umfasste 633 Personen, die in ein Primärversorgungsprogramm aufgenommen wurden. Die meisten waren Frauen (61,8 %), zwischen 45 und 69 Jahre alt (80,7 %), mit einem Monatseinkommen unter 278,77 € (75,6 %) und hypertensiv (72,7 %) (Tabelle 1).

Die Atemnot war bei 43,8% der Probanden vorhanden. Die häufigsten Arten waren Belastungsdyspnoe (26,5 %) und Bendopnoe (26,2 %); die Prävalenz von Orthopnoe lag bei 8,8 % und von PND bei 7,1 %.

Tabellen 2 und 3 zeigen die nicht bereinigten ORs für Belastungsdyspnoe, Orthopnoe, PND und Bendopnoe nach Komorbiditäten. COPD war mit Belastungsdyspnoe, Orthopnoe und PND assoziiert, nicht aber mit Bendopnoe. Depressionen waren die einzige Komorbidität, die mit allen Arten von Dyspnoe assoziiert war, wobei die ORs zwischen 2,68 und 4,19 lagen. HF war signifikant mit PND und Bendopnoe assoziiert: HFpEF mit allen Arten von Dyspnoe außer Belastungsdyspnoe, aber HFrEF mit keiner (obwohl sie eine OR >2 mit PND aufwies, wahrscheinlich aufgrund der geringen Anzahl von Probanden mit dieser Erkrankung).

Tabelle 4 zeigt die Ergebnisse der multiplen logistischen Regressionsanalyse für alle Variablen, die p2) für beide Modelle (HF und HFpEF) erreichten. Das Alter war ein Schutzfaktor gegen PND und stand nicht mit Bendopnoe in Verbindung.

Diskussion

In der vorliegenden Studie, ergab die Zuordnung der verschiedenen Arten von Dyspnoe zu häufigen Morbiditäten bei Erwachsenen und älteren Menschen ein Muster. COPD zeigte einen starken unbereinigten Zusammenhang mit Belastungsdyspnoe, Orthopnoe und PND und einen nicht signifikanten Zusammenhang mit Bendopnoe. Das Gegenteil war bei HF und HFpEF der Fall, die einen starken unbereinigten Zusammenhang mit Bendopnoe aufwiesen. Ein weiteres interessantes Ergebnis war die schwache Assoziation von HFrEF mit allen Arten von Dyspnoe außer PND. In der Literatur gibt es zahlreiche Hinweise darauf, dass sowohl COPD als auch HF eine häufige Ursache für Dyspnoe sind.24

PND ist eines der wichtigsten Framingham-Kriterien für die Diagnose von HF und gehört auch zu den Boston-Kriterien.25,26 Die Dyspnoe wird durch die verringerte Fähigkeit des Herzens, sich zu füllen und zu entleeren, verursacht, was zu einem erhöhten Druck in den Lungengefäßen führt.27 Albert et al.28 untersuchten 276 Patienten mit HF und berichteten über eine Prävalenz der selbstberichteten PND von 23,6 %, verglichen mit 14,1 % in der vorliegenden Studie. Die von Albert et al. beobachtete höhere Prävalenz von PND lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass ihre Studie sowohl ambulante als auch stationäre Patienten umfasste, im Gegensatz zu unserer Studienpopulation, die ausschließlich aus nicht hospitalisierten Probanden bestand, die nicht unbedingt krank waren.

Die Studie von Thibodeau et al.12 mit 102 Personen mit HFrEF ergab eine Prävalenz von Bendopnoe von 29 %, verglichen mit 37,9 % in unserer Studie. Sie zeigten, dass Patienten mit Bendopnoe ein hämodynamisches Profil aufwiesen, das durch höhere LV-Füllungsdrücke und einen geringeren Herzindex gekennzeichnet war. Der Unterschied zwischen ihren und unseren Ergebnissen lässt sich möglicherweise dadurch erklären, dass wir zur Diagnose der Bendopnoe nur die Antworten auf die Frage „Fällt es Ihnen schwer, sich zu bücken oder zu knien?“ verwendet haben, eine weniger spezifische Methode als die von Thibodeau et al. verwendete, die danach fragten, ob die Probanden innerhalb von 30 Sekunden nach dem Vorwärtsbeugen über Kurzatmigkeit berichteten, z. B. beim Anziehen ihrer Schuhe.

Thibodeau et al. untersuchten keine Patienten mit HFpEF. In unserer Studie war die Prävalenz der Bendopnoe bei diesen Patienten höher als bei HFrEF (51,5 % gegenüber 37,9 %), und dieser Zusammenhang blieb auch in der multivariaten Analyse bestehen, wenn auch mit einem p-Wert zwischen 0,05 und 0,1.

Die Depression war die einzige Variable in der univariaten Analyse, die einen starken Zusammenhang mit allen vier Arten von Dyspnoe und mit drei Arten in der multivariaten Analyse zeigte. Es gibt zahlreiche Belege für einen Zusammenhang zwischen Angst und Depression und respiratorischen Symptomen,29,30 aber die Ursache-Wirkungs-Beziehung zwischen psychologischen Faktoren und Dyspnoe ist nicht vollständig geklärt.31 Einige Studien deuten darauf hin, dass Dyspnoe psychiatrische Störungen auslösen kann, während andere darauf hinweisen, dass psychiatrische Störungen, insbesondere Depressionen, das subjektive Erleben von Dyspnoe verstärken.3134

Obgleich sie sich in bestimmten Aspekten unterscheiden, überschneiden sich die pathophysiologischen Prozesse und die klinischen Anzeichen und Symptome von COPD und HF häufig,35 ebenso wie die Begriffe, mit denen COPD- und HF-Patienten ihre Kurzatmigkeit beschreiben, und auch die Häufigkeit, mit der sie Dyspnoe erleben, ist ähnlich.7,36,37 Dies kann die Unterscheidung zwischen den beiden Krankheiten erschweren. In der vorliegenden Studie waren die selbst angegebenen Prävalenzen von HF und COPD niedrig (8,2 % bzw. 3,5 %), und nur bei drei (5,8 %) der 52 Teilnehmer, die angaben, dass bei ihnen zuvor eine HF diagnostiziert worden war, wurde auch eine COPD diagnostiziert. Dies stimmt mit Gemeinschaftsstudien überein, die von einer COPD-Prävalenz bei HF-Patienten zwischen 7 und 13 % berichten.35

In der vorliegenden Studie wiesen Probanden mit einem BMI von ≥30 kg/m2 in der univariaten Analyse mit größerer Wahrscheinlichkeit Belastungsdyspnoe oder Bendopnoe auf, ein Zusammenhang, der in der multivariaten Analyse nur bei Bendopnoe erhalten blieb. Außerdem war ein Taillenumfang von ≥94 cm bei Männern und ≥80 cm bei Frauen in der univariaten Analyse signifikant mit Bendopnoe verbunden. In der Literatur wird über einen Zusammenhang zwischen Adipositas und Dyspnoe berichtet.38 Zu den Mechanismen, die bei Dyspnoe bei Adipösen eine Rolle spielen, gehören ein verringertes endexspiratorisches Lungenvolumen39 und eine erhöhte Atemarbeit bei allen Anstrengungsgraden.40 Die Patienten mit Bendopnoe in der Studie von Thibodeau et al.12 hatten auch einen höheren BMI als die Patienten ohne Bendopnoe, was ihre Beschwerden beim Bücken verstärkt haben könnte. Auch in der vorliegenden Studie war die Prävalenz des BMI ≥30 kg/m2 bei Patienten mit Bendopnoe höher als bei anderen Arten von Dyspnoe. Die invasive hämodynamische Überwachung durch Thibodeau et al. zeigte, dass das Bücken den venösen Rückfluss und den Füllungsdruck erhöht und dadurch Kurzatmigkeit verursacht. Die Autoren wiesen darauf hin, dass fettleibige Personen einen höheren Füllungsdruck aufwiesen, bevor sie sich bückten, und daher eher die Druckschwelle erreichten, die zu Symptomen führte.12

In der vorliegenden Studie wurden bestimmte wichtige Variablen wie das Vorliegen einer COPD anhand von Selbstauskünften ermittelt. Die Selbsteinschätzung chronischer Krankheiten ist im Allgemeinen recht genau,41-43 und die Verwendung früherer Diagnosen, die von den Patienten selbst angegeben wurden, ist eine Methode, die in klinischen Studien in anderen Ländern sowohl bei Männern als auch bei Frauen validiert wurde.44,45 In Brasilien wurde in einer Haushaltsbefragung zum Risikoverhalten und zur Morbidität durch nicht übertragbare Krankheiten die Prävalenz der ischämischen Herzkrankheit in der Bevölkerung anhand von Selbsteinschätzungen ermittelt.46 Ein wichtiger Vorteil dieser Methode ist, dass sie Vergleiche mit anderen Ländern erleichtert, da die erheblichen Unterschiede in den Gesundheitssystemen der einzelnen Länder dazu führen, dass Daten aus Krankenakten oft nicht ohne weiteres vergleichbar sind.43 Studien haben ergeben, dass die selbstberichteten Prävalenzen von COPD recht zuverlässig sind, aber wahrscheinlich unterschätzt werden.47 Im Allgemeinen kann festgestellt werden, dass die Ergebnisse der vorliegenden Studie einigermaßen reproduzierbar sind.

Die Studie hat gewisse Einschränkungen. Aufgrund des Querschnittscharakters der Studie kann nicht festgestellt werden, ob die Dyspnoe auf die HF oder auf andere Komorbiditäten zurückzuführen ist. Außerdem ist zu bedenken, dass die verwendete Definition von Bendopnoe von der spezifischeren Definition von Thibodeau et al. abweicht; in der vorliegenden Studie wurden Personen mit Muskel-Skelett-Problemen möglicherweise fälschlicherweise als Personen mit Bendopnoe eingestuft.

Außerdem wurde die Frage „Fühlen Sie sich bei Anstrengung atemlos?“

Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die COPD-Diagnose ohne objektive Atemtests gestellt wurde, obwohl diese Personen von ihrem Hausarzt betreut wurden und im Allgemeinen über ihren Zustand informiert waren.

Die Kriterien, die zur Einstufung der Probanden als Diabetiker verwendet wurden, beinhalteten keine zweite Blutzuckermessung, was zu einer Überschätzung der Prävalenz geführt haben könnte.

Da nur 22 Teilnehmer COPD, 35 HFpEF und 29 HFrEF aufwiesen, könnte die fehlende statistische Signifikanz einiger Ergebnisse auf eine unzureichende statistische Aussagekraft zurückzuführen sein.

Schlussfolgerungen

Bendopnoe war die einzige Art von Dyspnoe, die nicht mit Atemwegserkrankungen oder koronaren Herzerkrankungen in Zusammenhang stand. Selbst nach Adjustierung für Depression und BMI blieb die Assoziation mit HF und HFpEF bestehen, und Bendopnoe scheint somit ein vielversprechendes Symptom zu sein, um Herzinsuffizienz von den beiden anderen Krankheitsgruppen zu unterscheiden. Diese Assoziationen könnten auch dazu beitragen, die Triage von Patienten mit Verdacht auf HF und die Überweisung zur weiteren Untersuchung zu verbessern.

Ethische AngabenSchutz von Menschen und Tieren

Die Autoren erklären, dass für diese Studie keine Experimente an Menschen oder Tieren durchgeführt wurden.

Vertraulichkeit der Daten

Die Autoren erklären, dass sie die Protokolle ihres Arbeitszentrums zur Veröffentlichung von Patientendaten befolgt haben.

Recht auf Privatsphäre und informierte Zustimmung