Originally appeared on whitecollainvestigator.com and republished with permission from Robin Singh.
Reguleringsrammer er afgørende for at sikre overholdelse af grundlæggende standarder, men i nogle tilfælde kan virkningen af lovgivningsmæssige såvel som juridiske og etiske spørgsmål være betydelig.
Hvad betyder en lovgivningsmæssig ramme?
En lovgivningsmæssig ramme tjener som en model, der bruges til at vedtage regler. Sådanne rammer kan udvikles inden for specifikke interesseområder, f.eks. inden for sundhedssektoren. Regeringerne er ofte afhængige af brugen af sådanne rammer til at udvikle og vedtage forordninger, regler og love. Reguleringsrammer udvikles typisk først med et slutmål for øje.
Er miljøet i sundhedssektoren ved at dreje sit fokus på regulering frem for patientpleje?
Mens målet med et reguleringsmiljø burde være at sikre højere kvalitet i plejen, føler mange læger, at det er det stik modsatte, der sker. Med et øget fokus på regler har man en tendens til, at kvaliteten af patientbehandlingen bliver forringet. En rapport har f.eks. vist, at flertallet af læger oplever frustration over de komplekse og dyre systemer, som skulle gøre sundhedsvæsenet mere effektivt. En forvirrende række af journalsystemer har sammen med disse systemers komplekse funktionalitet vist sig at være en enorm hindring. De stadigt stigende føderale bestemmelser har gjort det endnu mere kompliceret at føre patientjournaler.
Hvad er de 10 største lovgivningsmæssige udfordringer i sundhedssektoren?
HIPAA & Databrud
Elektroniske databrud er blevet et betydeligt problem i alle brancher, men kan vise sig at være særligt ødelæggende for sundhedssektoren. Som reaktion herpå har næsten alle stater nu udviklet deres egne individuelle love til bekæmpelse af brud på datasikkerheden. Lovene varierer fra stat til stat med hensyn til definitionen af personlige oplysninger, den måde, hvorpå meddelelse om brud skal finde sted, og bødestørrelsen for organisationer, der ikke overholder lovene om databrud.
False Claims & Whistleblower Suits
Sundhedssektoren står nu også over for udfordringer i forbindelse med falske krav og whistleblower-søgsmål. False Claims Act dækker enhver form for svig, der involverer et føderalt finansieret program eller en kontrakt, såsom Medicaid eller Medicare. I henhold til denne lov kan udbydere af sundhedsydelser retsforfølges for handlinger, der resulterer i, at der indsendes en svigagtig fordring. En af de primære aktiviteter, der udgør en overtrædelse af denne lov, er bevidst at fremlægge et falsk betalingsanmodning til den føderale regering og bevidst at anvende en falsk erklæring eller registrering for at få den føderale regering til at betale en fordring. De seneste reformbestræbelser har også resulteret i, at whistleblowere har fået mere magt. F.eks. kan whistleblowers nu anlægge sag om falske krav på grundlag af offentligt offentliggjorte oplysninger, der er gjort tilgængelige gennem civile, strafferetlige og administrative procedurer. Det betyder, at whistleblowers ikke længere behøver at være den faktiske kilde til oplysninger i et sådant krav, hvilket gør det lettere for dem at fremsætte krav mod sundhedsorganisationer.
Anti-kickback & Spørgsmål vedrørende læger og hospitaler
I henhold til anti-kickback-statutten reguleres et hospitals økonomiske relationer med læger. For at undgå potentielle retssager skal hospitaler sikre sig, at alle relationer med læger ikke blot er et middel til at opnå betaling til læger for henvisninger. Sundhedsorganisationer kan komme i problemer med denne lov, når de tilbyder gratis tjenester til en lægepraksis, eller når de giver rabatter eller betaler for unødvendige tjenester.
Stark-lovens indvirkning på relationer mellem læger og hospitaler
Målet med Stark-loven var at forhindre henvisningskilder, primært læger, i at tjene på en uhensigtsmæssig måde på henvisninger. I henhold til denne lov må læger ikke henvise patienter til ydelser, der skal refunderes af føderale sundhedsprogrammer, til nogen organisation, som lægen har nogen form for kompensationsaftale eller interesse i. På grund af denne lovs komplicerede karakter skal sundhedsorganisationer være yderst forsigtige med hensyn til den måde, hvorpå der indgås kompensationsaftaler med læger. Det er ikke nødvendigt at bevise hensigt for at overtræde loven, hvilket betyder, at overtrædelser er hyppige.
Co-Management-aftaler
Co-management-aftaler henviser til aftaler, hvor et hospital kompenserer læger for at udføre visse opgaver og samtidig opfylde præstationsmål. Sådanne aftaler kan resultere i juridiske spørgsmål i forbindelse med anti-kickback, antitrust, forbud mod lægeselvhenvisning, civile bøder og Medicare-regler og -love.
Ændringer i godtgørelsen
I henhold til PPACA har godtgørelsessatserne ændret sig, hvilket har resulteret i en betydelig nedsættelse af godtgørelserne for nogle sundhedsudbydere og en stigning i godtgørelserne for andre udbydere.
Antitrustspørgsmål
Accountable care organizations, eller ACO’er, udgør også en juridisk udfordring, da konkurrerende hospitalssystemer skal gå sammen og dele oplysninger om prisfastsættelse. Teknisk set kan dette anses for at være ulovligt i henhold til Sherman Act. Selv om målet med accountable care organizations er at hjælpe hospitalerne med at sænke priserne, er der mulighed for, at ACO’er kan tjene som et middel til faktisk at hæve priserne.
Recovery Audit Contractors
Recovery Audit Contractors, der er ansvarlige for at revidere udbydere og samtidig lede efter overbetalinger, har også en enorm indvirkning på sundhedssektoren. Selv om hospitaler og lægepraksis har mulighed for at appellere afgørelser truffet af kontrahenter for genopretningsrevision, kan processen være tidskrævende og dyr. Hvis appellen tabes, skal hospitalet eller praksis betale årlige renter af det skyldige beløb.
Tax-Exempt Hospitals & Compliance Requirements
Hospitaler, der ønsker at opnå eller bevare skattefritagelsesstatus, skal opfylde specifikke krav i henhold til Patient Protection and Affordable Care Act. Disse krav omfatter bl.a. gennemførelse af en vurdering af sundhedsbehovene i lokalsamfundet og udarbejdelse af skriftlige politikker for økonomisk bistand og nødbehandling. Desuden er der begrænsninger på gebyrer samt politikker for inkasso.
Beskæftigelse & Arbejdsspørgsmål
Hospitaler står nu også over for stigende krav om aldersdiskrimination i forbindelse med opsigelse. Derudover skal hospitalerne også håndtere flere anmodninger om at imødekomme ansatte med handicap. I et forsøg på at undgå retssager skal hospitalerne sikre, at de leverer nøjagtige jobbeskrivelser og implementerer formelle skriftlige politikker vedrørende afskedigelser af medarbejdere.
Konklusion
Uanset hvilket erhverv der er tale om, kan kriminalitet være udbredt, uanset hvilket miljø der er tale om. Forståelse for teknologien er kun toppen af isbjerget, når det drejer sig om sundhedssektoren, og som det fremgår ovenfor, kan den delikatesse, når der er tale om menneskeliv, gøre situationen i sundhedssektoren meget mere følsom.