REVISIONSARTIKEL
Amebiasis: Kliniske, terapeutiske og diagnostiske aspekter af infektion
En opdatering om amøbiasis
Leonor Chacín-Bonilla
Postgraduate of Immunology, Clinical Research Institute, University of Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Svar til:
Beskrivelsen af Entamoeba dispar og genfindelsen af Entamoeba moshkovskii fra mennesker har haft stor betydning for epidemiologien og den kliniske behandling af amøbiasis. Infektionerne spænder fra asymptomatisk kolonisering til hæmoragisk colitis og ekstra-intestinale sygdomme. Kun et mindretal af amøbiaspatienterne udvikler sygdom. Nyere undersøgelser tyder på, at modtagelighed for infektion og dens resultat påvirkes af værten, parasitgenotypen og miljøet. Identifikation af Entamoeba histolytica er baseret på påvisning af specifikke antigener ved ELISA og DNA i afføring og andre kliniske prøver. Der er blevet udviklet flere diagnostiske test, herunder polymerasekædereaktion, som er den foretrukne teknik til påvisning og differentiering af E. histolytica, E. dispar og E. moshkovskii. Kombinationen af serologiske test med påvisning af parasit-DNA ved PCR eller antigen ved ELISA er den bedste metode til diagnosticering. Disse teknikker er imidlertid upraktisk for kliniske laboratorier i udviklingslandene. Klinikere skal følge Verdenssundhedsorganisationens retningslinjer for at undgå unødvendig behandling. Denne gennemgang beskriver og diskuterer de seneste fremskridt inden for amøbiasis med vægt på de kliniske aspekter og håndtering af infektionen.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Nøgleord: Amøbiasis; Diagnostik; Entamoeba histolytica; Epidemiologi; Behandling.
Amebiasis anses for at være en vigtig årsag til sygelighed og dødelighed på verdensplan og er den tredje vigtigste dødsårsag efter malaria og schistosomiasis blandt parasitsygdomme, især i udviklingslandene1,2. Anerkendelsen af Entamoeba dispar og Entamoeba moshkovskii hos mennesker har yderligere kompliceret diagnosen af E. histolytica. Disse tre arter er morfologisk set ikke til at skelne fra hinanden, og de to første arter anses for at være kommensale. Nyere undersøgelser tyder dog på, at de kan spille en patogen rolle. I Bangladesh og Indien er E. dispar og E. moshkovskii blevet observeret i forbindelse med gastrointestinale symptomer3 , og E. dispar har vist sig at forårsage tarm- og leverlæsioner hos marsvin4. Den globale udbredelse og omfanget af infektion af disse tre arter er ikke kendt, da de fleste diagnoser, især i den tredje verden, stadig er baseret på mikroskopiske observationer, som ikke gør det muligt at skelne dem. De nuværende data tyder på, at E. dispar er 10 gange mere almindelig end E. histolytica hos asymptomatiske personer, men de lokale prævalenser af de to arter varierer betydeligt1 . Ikke alle infektioner med E. histolytica fører til sygdom, og kun en ud af 10 infektioner udvikler sig til sygdom3. Formålet med denne gennemgang er at beskrive og diskutere de seneste fremskridt inden for amøbiasis med vægt på de kliniske, diagnostiske og ledelsesmæssige aspekter af infektionen.
Epidemiologien af amøbiasis
Amøbiasis er almindelig og vidt udbredt, men prævalensen varierer mellem de forskellige geografiske områder. Omkring 50 millioner mennesker bliver hvert år smittet med parasitten, men kun 5 millioner (10 %) udvikler sygdommen, hvilket resulterer i 100.000 dødsfald om året2,5. Den globale forekomst af E. histolytica er ikke velkendt på grund af fremkomsten af E. dispar og E. moshkovskii som menneskeinficerende arter. Der er kun foretaget få undersøgelser i udviklingslandene. Prævalensen varierer fra 1 % til 40 % i Central- og Sydamerika, Asien og Afrika og fra 0,2 % til 10,8 % i de industrialiserede lande6,7. I Mexico8 , Brasilien7 , Nicaragua9 og Ecuador10 er der rapporteret om infektionsrater med E. histolytica på mellem 0 % og 13,8 % og med E. dispar på mellem 7,5 % og 2,8 %. I Bangladesh blev der påvist nye E. histolytica-infektioner hos 39 % af de børn, der blev undersøgt i et år, hvoraf 10 % udviklede diarré og 3 % dysenteri11.
En stor del af den morbiditet og dødelighed, der skyldes infektion, forekommer i udviklingsområder12. Undersøgelser i Mexico viste tilstedeværelsen af antistoffer mod E. histolytica hos 8,4 % af befolkningen13 , mens 25 % af de undersøgte personer og 40 % af børnene i alderen 6-14 år var seropositive i et kvarter i Fortaleza i Brasilien14. I staten Zulia, Venezuela, blev der observeret en seropositivitetsprocent for parasitter på mellem 4,4 % og 46,6 %15-18. I en otteårig longitudinel undersøgelse i Bangladesh blev 90 % af de undersøgte børn smittet med E. histolytica mindst én gang, og ca. 50 % viste serologiske tegn på parasitten i en alder af ca. 5 år19. Undersøgelser foretaget af Stauffer et al. (2006) i Sydafrika og Egypten viste en prævalens af amøbiasis på 15-70 %20.
I de udviklede lande er grupper med høj risiko for infektion rejsende, indvandrere eller besøgende i endemiske områder, beboere på institutioner for handicappede og homoseksuelle mænd, der dyrker oral-anal sex12. Ifølge nogle forfattere er personer med humant immundefektvirus (HIV) også en risikogruppe12. I de vestlige lande er invasiv amøbiasis imidlertid meget sjælden hos HIV-positive patienter21 , selv om 20-30 % af homoseksuelle mænd er inficeret med E. dispar. I to undersøgelser i Mexico havde ingen af de HIV-positive patienter, der var inficeret med E. histolytica, symptomer, der kunne tilskrives parasitten22. Infektion og sygdom er dog relativt almindelige hos disse patienter i andre lande12,23. Disse modstridende resultater kan skyldes eksistensen af forskellige parasitgenotyper eller forskellige grader af immunosuppression hos patienterne.
E. histolytica-infektion overføres via vand, mad og hænder, der er forurenet med cyster, hvor personer, der håndterer fødevarer og mekaniske vektorer er mulige smittekilder24. Gold-anal-samleje mellem homoseksuelle mænd er blevet anerkendt som en smittemåde12,25. Hunde og primater kan være potentielle smittekilder for mennesker. Overførsel gennem førstnævnte er dog usandsynlig, og gennem sidstnævnte synes at være minimal25,26.
Patogenicitet
E. histolytica opfører sig oftest som en kommensal; 90 % af infektionerne er asymptomatiske27. De faktorer, der bestemmer dens patogenicitet, er ikke velforstået. En prospektiv undersøgelse af børn i Bangladesh tyder på, at modtagelighed for infektion og resultatet påvirkes af værts-, parasit- og miljøafhængige faktorer19.
Det er ikke alle børn, der er modtagelige for infektion, og nogle er resistente11. Underernæring øger modtageligheden28. Underernærede børn har lave niveauer af hormonet leptin, som er ansvarlig for mæthedsfornemmelse og påvirker immunsystemet29. Øget modtagelighed for tarminfektion er forbundet med genetisk polymorfi af leptinreceptoren30; børn med allelen for argininin (223R) har næsten fire gange større sandsynlighed for at blive inficeret end børn, der er homozygote for glutaminallelen (223Q)29. Der er beviser for, at humane leukocytantigen-alleler (HLA) klasse II-alleler påvirker infektionen, idet DQB1*0601-allelen beskytter mod infektion30. Amebisk leverabscess (AHA) er også mere almindelig hos mænd24. Undersøgelser i mus tyder på, at øget interferon-γ og cytotoksiske T-celler hos hunner kan være afgørende for resistens over for AHA31, og det er blevet observeret, at sera fra hanner og hunner adskiller sig fra hinanden i deres evne til at lyse E. histolytica in vitro32.
Det ser ud til, at parasitgenotypen også har indflydelse på resultatet af infektionen, da den varierer betydeligt mellem patienter med intestinal amøbiasis og patienter med AHA. Genotype 66 er hyppigere hos patienter med diarré eller dysenteri end hos patienter med asymptomatisk eller AHA, og det ser ud til, at kun visse genotyper er i stand til at forårsage AHA33.
Det er muligt, at tarmmikrobiomet har indflydelse på forløbet af infektionen. In vitro-undersøgelser tyder på, at parasittens virulens afhænger af bakterietypen i kulturen29.
Den potente cytotoksiske aktivitet af E. histolytica synes at være den grundlæggende faktor i parasittens patogenese, som er blevet tilskrevet amøbenes evne til at ødelægge væv gennem vedhæftning til målceller, apoptose og proteolyse af værtens ekstracellulære matrix34. Andre faktorer bidrager imidlertid til celledestruktion: 1. Et parasitlektin formidler dets binding til galactose (Gal) og N-acetyl-D-galactosamin (GalNAc) i målceller, hvilket er afgørende for parasitadhæsion og cytotoksicitet; 2. Amoebaporer, der fremkalder poredannelse i syntetiske liposomer, men deres specifikke funktioner er ukendte; 3. cis-teinproteaser, der virker på forskellige værtssubstrater; og 4. Membranproteiner, der er potentielle effektorer29.
Undersøgelser i dyremodeller, der replikerer AHA, har vist, at værtens inflammatoriske reaktion er den vigtigste faktor for vævsskader. Det ser ud til, at parasittens virulens primært bestemmes af dens evne til at tilpasse sig og overleve i det aerobe miljø i vævet. Denne indledende periode i forholdet mellem vært og parasit synes at være en forudsætning for den fortsatte produktion af læsioner, som er et produkt af den fælles virkning af molekyler fra værten og parasitten.34
Klinisk billede af amøbiasis
Intestinal amøbiasis er klassisk karakteriseret ved dysenteri og mavesmerter. Der kan også forekomme vandig diarré eller diarré med rigeligt slim. Histologisk kan der ses trophozoitter i tarmvæggen og typiske flaskeformede sår. Den opstigende tyktarm er den mest berørte del af tyktarmen. Alvorlig colitis viser sig med alvorlig dysenteri, mavesmerter, og sjældent feber. Omfattende nekrotiserende colitis er ofte dødelig24. De grupper, der er mest udsat for alvorlig sygdom, er børn, ældre, underernærede personer og patienter, der modtager kortikosteroidbehandling12. Komplikationer omfatter tarmforsnævring eller obstruktion, rektovaginal fistel, amøbiom, toksisk mega-colon, perianal ulceration og tarmperforation med peritonitis, chok og død35. Kronisk intestinal amøbiasis med intermitterende diarré og abdominalsmerter og perioder med forstoppelse er blevet beskrevet24.
Det hyppigste ekstraintestinale kliniske udtryk er AHA som følge af hæmotogen spredning af amøber fra tyktarmen til leveren via portvenen, hvilket forklarer den højere frekvens af abscesser i organets højre lappe36. I de fleste af disse tilfælde påvises der ikke nogen sideløbende tarminfektion. Unge voksne er oftest ramt, og tilstanden kan vise sig selv måneder eller år efter eksponering for parasitten24. Det kliniske billede er karakteriseret ved feber, kulderystelser, sved, mavesmerter og palpabel hepatomegali. Der kan forekomme hoste og rales i højre lungebasis. Gulsot er usædvanligt. Symptomerne er normalt akutte, men kan være kroniske med anoreksi og vægttab. De mest almindelige laboratoriefund er leukocytose uden eosinofili, anæmi, forhøjet erytrocytsedimentationshastighed og forhøjet alkalisk fosfatase. Bilirubin er forhøjet i mindre end 50 % af tilfældene. Komplikationer omfatter bakterieinfektion, brud af abscessen i pleural-, perikardie- og peritonealhulen, septisk chok og død. Sjældent kan der forekomme amøbe-metastaser til andre organer35.
Laboratoriediagnose
PCR-teknikker er blevet de foretrukne metoder på grund af deres fremragende følsomhed og specificitet ved diagnosticering af infektionen og på grund af deres påvisning og evne til at skelne de tre morfologisk set uadskillelige Entamoeba arter35. Anvendelsen af disse teknikker er især mulig i industrialiserede lande, hvor amøbiasis især rammer visse højrisikogrupper12. I ressourcefattige lande er disse teknikker kun blevet anvendt i ringe grad på grund af deres kompleksitet, omkostninger og manglende viden. Det er nødvendigt at uddanne personalet i brugen af denne metode og at skabe bevidsthed blandt læger om behovet for at anvende molekylære teknikker til diagnosticering af infektioner.
I den tredje verden er påvisning af E. histolytica-antigener i fæces ved ELISA ved hjælp af E. histolytica II-generationskittet (Tech Lab) en god mulighed for diagnosticering i kliniske laboratorier, hvor det ikke er muligt at anvende molekylære metoder3. Kombinationen af denne test og serologiske teknikker er den bedste metode til diagnosticering af kliniske tilfælde. Begrænsningen ved disse teknikker er, at de ikke kan skelne mellem aktuelle og tidligere infektioner, hvilket gør den kliniske diagnose vanskelig3,27. Af disse test er ELISA den mest udbredte og er tilstrækkelig til kliniske formål, især til diagnosticering af AHA. Et kommercielt ELISA-mikrotitrekit (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) har vist sig at have en følsomhed på 97,9 % og en specificitet på 94,8 % til påvisning af antistoffer mod E. histolytica hos patienter med AHA3.
I udviklingslandene er mikroskopi fortsat en hjørnesten for mikroskopikere og dermed for fejldiagnosticering af E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), som fortsat er almindelig9. Der findes imidlertid procedurer, der gør det muligt at identificere Eh/Ed ved hjælp af mikroskopi. Et af de vigtigste krav til korrekt diagnose er undersøgelse af en række meget friske afføringsprøver. Det materiale, der skal undersøges, bør undersøges ved følgende metoder: 1. friske udstrygninger med saltvand og jodopløsning, 2. en pålidelig koncentrationsmetode og 3. udstrygninger farvet med en permanent farvestof. Risikoen for diagnostiske fejl er stor, hvis man udelukkende baserer sig på friske udstrygninger (direkte eller koncentrerede). Den mangfoldighed af amøbearter, celler og andre elementer, der kan observeres i fæces, giver et komplekst billede, og mange celler kan forveksles med Eh/Ed i friske præparater. Desuden kan det være, at små amøber som Entamoeba hartmanni og Endolimax nana ikke kan påvises, eller at deres morfologiske kendetegn ikke kan skelnes fra hinanden. Entamoeba polecki, der morfologisk set ligner Eh/Ed, kan gå uopdaget hen. Den mikroskopiske differentialdiagnose af Eh/Ed afhænger af fine cytologiske træk og er derfor ikke egnet til diagnosticering uden permanent farvning24. Vi mener, at farvning af jernholdigt hæmatoxylin er en afgørende, pålidelig og mest kritisk metode til mikroskopisk diagnosticering af Eh/Ed.37
Behandling
Behandling anbefales i alle tilfælde af infektion med E. histolytica. Når det ikke er muligt at skelne denne amøbe fra andre morfologisk identiske amøber, anbefales det, at asymptomatiske tilfælde ikke bør behandles1 . Valget af lægemiddel og indgiftsvej er baseret på trophozoiternes placering i tarmlumen eller -væggen eller i ekstraintestinale væv. Andre faktorer, der skal tages i betragtning, er alder, klinisk sværhedsgrad, tilstedeværelse af andre tarmparasitter eller morbide tilstande, tilgængelighed af lægemidler, lægemidlernes kliniske og parasitologiske effektivitet, bivirkninger og graviditet38.
Behandling af asinotomatisk intestinal amibiasis. Den behandles med luminal amebicider. Paramomycin gives i en dosis på 30 mg/kg, fordelt på tre doser, i 10 dage39. Diloxanidfuroat ordineres i en dosis på 500 mg t.i.d. i 10 dage og dichloroacetamid (teclozan) gives i 5 dage i en dosis på 500 mg b.i.d. i alt 1.500 mg b.i.d. i alt 1.500 mg b.i.d. i alt 1.500 mg b.i.d. i alt 1.500 mg b.i.d. i 5 dage, i alt 1.500 mg på én dag til voksne og børn > 8 år; 50 mg t.i.d. til børn 3-8 år; og 25 mg t.i.d. til børn 1-3 år.38
Behandling af invasiv intestinal amibiasis. 5-nitroimidazoler, især metronidazol (MTZ), er de foretrukne lægemidler til behandling af vævsinfektion; ca. 90 % af patienterne med mild eller moderat dysenteri reagerer på disse lægemidler39. MTZ er det mest almindeligt anvendte lægemiddel i en dosis på 750 mg i.i.d. i 5 til 10 dage, afhængigt af symptomernes sværhedsgrad40. Denne behandling bør efterfølges af indgift af et middel, der virker på tarmlumen. I tilfælde af fulminant colitis kan lægemidlet administreres parenteralt, og der anbefales bredspektret antibiotika til at angribe tarmbakterier, der kan invadere peritoneum. Disse patienter kan kræve operation for akut abdomen, tarmblødning eller toksisk magacolon39.
Behandling af ekstraintestinal amibiasis. I AHA er MTZ det foretrukne lægemiddel i en dosis på 750 mg i.i.d. i 5-10 dage efterfulgt af administration af et luminal amebicid40. Perkutan eller kirurgisk drænage af abscessen anbefales ikke på grund af den potentielle risiko for bakteriel infektion eller brud. Terapeutisk aspiration er dog undertiden nødvendig som adjuverende behandling, f.eks. i tilfælde af manglende respons på antiparasitære lægemidler efter 4-5 dage, overhængende brud og bakteriel infektion. Perkutan behandling er den foretrukne procedure til reduktion af abscessens størrelse39. Ultralydssonografi kan anvendes til at overvåge abscessens tilbagegang efter behandlingen, som sker efter 3 til 12 måneder36. Med hensyn til behandling af amøbiasis i andre organer findes der ingen definerede retningslinjer, da de fleste af disse tilfælde er meget sjældne. For pulmonal amøbiasis er farmakoterapien den samme som for AHA41.
5-nitroimidazoler er fortsat vigtige i behandlingen af amøbiasis, og MTZ er fortsat det foretrukne lægemiddel. Dette lægemiddel har imidlertid toksiske virkninger39,42 , og der er rapporteret om behandlingssvigt for visse bakterier og protozoer43,44 , men der er ikke observeret nogen lægemiddelresistente isolater af E. histolytica45 . Af disse grunde er det nødvendigt at søge efter nye amøbedræbende lægemidler. Nitazoxanid (NTZ) er et nyt lægemiddel, der har et bredt spektrum af aktivitet, herunder visse bakterier og forskellige protozoer og helminths46. Dette lægemiddel er lovende til behandling af infektion og har allerede vist sig at være aktivt mod E. histolytica in vitro og i mennesker med infektion og diarré39. Dette lægemiddel kan være vigtigt som amebicid, da det er effektivt mod parasitter både i væv og i tarmlumen, og det er vigtigt at overveje dets brede spektrum.
Forebyggelse
Forbedrede levevilkår, herunder passende boliger, sikker vandforsyning, korrekt bortskaffelse af fæces, personlig hygiejne og sundhedsuddannelse af befolkningen, bidrager til at forhindre overførsel og erhvervelse af infektion. Personer, der håndterer fødevarer, bør screenes, overvåges regelmæssigt og behandles, hvis de er smittet24,38. Hos homoseksuelle mænd bør oral-anal seksuel kontakt undgås.
Den vedvarende morbiditet i forbindelse med amøbiasis tyder på, at strategier til minimering af smitte ikke har været effektive. Det er vanskeligt at gennemføre et passende kortfristet bekæmpelsesprogram, fordi det indebærer en forbedring af levevilkårene for en stor del af verdens befolkning. Derfor er det yderst ønskeligt at udvikle en vaccine til forebyggelse af amøbiasis. Der er opnået vacciner, som giver en høj procentdel af beskyttelsen mod sygdommen hos forsøgsdyr47,48. De fleste af de anvendte adjuvanser er imidlertid ikke acceptable til brug hos mennesker, og immunreaktionernes effektivitet med hensyn til at forebygge sygdom hos mennesker er ukendt49.
Konklusioner
Teknikker, der gør det muligt at skelne mellem E. histolytica, E. dispar og E. moshkovskii, er nødvendige for at stille en diagnose af amøbiasis og for at redefinere infektionens overordnede epidemiologi. PCR-teknikker er de foretrukne teknikker til laboratoriediagnostik. I områder, hvor disse teknikker ikke er tilgængelige, er detektion af E. histolytica-antigener ved hjælp af ELISA en god mulighed, og deres kombination med serologiske teknikker giver gode metodologiske muligheder for klinisk diagnose.
Terapeutisk set bør alle tilfælde af amøbiasis behandles. Hvis diagnosen er mikroskopisk, behandles kun symptomatiske tilfælde. Det er nødvendigt at finde andre amøbedræbende lægemidler, og det er ønskeligt at udvikle en vaccine til forebyggelse af infektion.
Referencer
1. WHO/PAHO/UNESCO. En høring af eksperter om amøbiasis. Epidemiol Bull 1997; 18 (1): 13-4.
2. Walsh JA. Problemer i forbindelse med anerkendelse og diagnosticering af amøbiasis: vurdering af det globale omfang af morbiditet og mortalitet. Rev Infecti Dis 1986; 8: 228-38.
3. Chacín-Bonilla L. Amoebiasis: implikationer af Entamoeba dispar-genkendelse og identifikation af Entamoeba moshkovskii hos mennesker. Invest Clin 2010; 51 (2): 239-56.
4. Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Caliari MV. Histopatologisk og immunohistokemisk undersøgelse af leverlæsioner, der eksperimentelt er induceret af Entamoeba dispar. Eur J Histochem 2010; 54 (e39): 170-4.
5. Jackson TE. Entamoeba histolytica og Entamoeba dispar er forskellige arter; klinisk, epidemiológisk og serologisk bevis. Int J Parasitol 1998; 28: 181-6.
6. Rivera WL, Tachibana H, Kanbara H. Feltundersøgelse af udbredelsen af Entamoeba histolytica Entamoeba dispar i det nordlige Filippinerne som påvist ved polimerase-kædereaktion. Am J Trop Med Hyg 1998; 59 (6): 916-21.
7. Braga LL, Mendonca Y, Paiva CA, Sales A, Cavalcante AL, Mann BJ. Seropositivitet for og tarmkolonisering med Entamoeba histolytica og Entamoeba dispar hos personer i det nordøstlige Brasilien. J Clin Microbiol 1998; 36 (10): 3044-5.
8. Ramos F, Moran P, González E, García G, Ramiro M, Gómez A, et al. Høj prævalens af Entamoeba histolytica asymptomatisk infektion i et mexicansk landsbysamfund. Am J Trop Med Hyg 2005; 73 (1): 87-91.
9. Leiva B, Lebbad M, Winiecka-Krusnell J, Altamirano I, Téllez A, Linder E. Overdiagnosticering af Entamoeba histolytica og Entamoeba dispar i Nicaragua. En mikroskopisk undersøgelse, et triageparasitpanel og en PCR-undersøgelse. Arch Med Res 2006; 37 (4): 529-34.
10. Levecke B, Dreesen L, Barrionuevo-Samaniego M, Benítez Ortíz W, Praet N, Brandt J et al. Molekylær differentiering af Entamoeba spp. i et landligt samfund i Loja-provinsen i det sydlige Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105:737-9.
11. Haque R, Mondal D, Duggal P, Kabir M, Roy S, Far BM et al. Entamoeba histolytica-infektion hos børn og beskyttelse mod efterfølgende amøbiasis. Infect Immun 2006; 74 (2): 904-9.
12. Tanyuksel M, Petri WA Jr. Laboratoriediagnose af amøbiasis. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 713-9.
13. Caballero-Salcedo A, Viveros-Rogel M, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Sepúlveda-Amor J, Gutiérrez G. Sero-epidemiologi af amøbiasis i Mexico. Am J Trop Med Hyg 1994; 50 (4): 412-9.
14. Braga LL, Lima AM, Sears CL, Newman RD, Wuhib T, Paiva CA, et al. Seroepidemiologi af Entamoeba histolytica i et slumområde i det nordøstlige Brasilien. Am J Trop Med Hyg 1996; 55 (6): 693-7.
15. Chacín-Bonilla L, Bonpart D. En seroepidemiologisk undersøgelse af amøbiasis hos voksne i Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1981; 30 (6): 1201-5.
16. Chacín-Bonilla L, Chacín-Martínez E, Espinoza E, Cárdenas B. En seroepidemiologisk undersøgelse af amøbiasis hos børn på et lavt socioøkonomisk niveau i Maracaibo, Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1982; 31 (6): 1103-6.
17. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Gealy GR, Dikdan Y, Rodríguez-Zambrano N. Serologiske og parasitológiske undersøgelser af amøbiasis i to forstadssamfund i Maracaibo, Venezuela. Invest Clin 1984; 25 (2): 69-80.
18. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Dikdan Y, Guanipa N. Estudio seroepidemiológico de la amibiasis en una comunidad del estado Zulia, Venezuela. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990; 32 (6): 467-3.
19. Petri WA Jr., Mondal D, Peterson KM, Duggal P, Haque R. Association of malnutrition with amebiasis. Nutr Rev 2009; 67 (Suppl. 2):S207-15.
20. Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Prævalens og incidens af Entamoeba histolytica-infektion i Sydafrika og Egypten. Arch Med Res 2006; 37: 266-9.
21. Hung CC, Deng HY, Hsiao WH, Hsieh SM, Hsiao CF, Chen MY, et al. Invasiv amøbiasis som en ny parasitsygdom hos patienter med human immunodefi-cieney-virus type 1-infektion i Taiwan. Arch ínter Med 2005; 165: 409-5.
22. Moran P, Gómez A, Valadez A, García G, Ramos F, González E, et al. Periodicitet og mønstre for Entamoeba histolytica- og Entamoeba dispar-infektion hos HIV+/ AIDS-patienter i México. Ann Trop Med Parasitol 2009; 103 (4): 307-15.
23. Haghihgi A, Kobayashi S, Takeuchi T, Thammapalerd N, Nozaki T. Geografisk diversitet blandt genotyper af feltisolater af Entamoeba histolytica. J Clin Microbiol 2003; 4: 3748-56.
24. Beaver PC, Jung RC, Jung RC, Cupp EW. Parasitología Clínica. Editores Salvat, Barcelona, España. 1986; 882 pp.
25. Schuster FL, Visvesvara GS. Amebae og ciliated protozoa som årsagsmidler til vandbårne zoonotiske sygdomme. Vet Parasitol 2004; 126:91-120.
26. Thompson RCA. Den zoonotiske betydning og den molekylære epidemiologi af Giardia og giardiasis. Vet Parasitol 2004; 126: 15-35.
27. Gathiram V, Jackson TF. En longitudinel undersøgelse af asymptomatiske bærere af patogene zimodemer af Entamoeba histolytica. S Afr Med J 1987; 72 (10): 669-72.
28. Mondal D, Petri WA Jr., Sack RB, Kirkpatrick BD, Haque R. Entamoeba histolytica-associeret diarrésygdom er negativt forbundet med vækst hos børn i førskolealderen: beviser fra en prospektiv undersøgelse. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 1032-8.
29. Ralston KS, Petri WA Jr. vævsødelæggelse og invasion af Entamoeba histolytica. Trends Parasitol 2011; 27 (6): 253-62.
30. Duggal P, Guo X, Haque R, Peterson KM, Ricklefs S, Mondal D. A mutation in the leptin receptor is associated with Entamoeba histolytica infection in children. J Clin Invest 2011; 121: 1191-8.
31. Lotter H, Jacobs T, Gaworski I, Tannich E. Seksuel dimorfisme i kontrollen af ambiel leverabscess i en musemodel af sygdommen. Infect Immun 2006; 74: 118-24.
32. Snow M, Chen M, Guo J, Atkinson J, Stanley SL Jr. Forskelle i komplementmedieret aflivning af Entamoeba histolytka mellem mænd og kvinder – en forklaring på mænds øgede modtagelighed for invasiv amøbiasis? Am J Trop Med Hyg 2008; 78 (6): 922-3.
33. Ali IK, Solaymani-Mohammadi S, Akhter J, Roy S, Gorrini C, Calderaro A, et al. Tissue invasion by Entamoeba histolytica: Evidence of genetic selection and/or DNA reorganization events in organ tropism. PLoS Negl Trop Dis 2008;2(6):e219.
34. Olivos-García A, Saavedra E, Ramos-Martínez E, Nequiz M, Pérez-Tamayo R. Molekylær karakter af virulens i Entamoeba histolytka. Infect Genet Evol 2009; 9: 1033-7.
35. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratoriediagnostiske teknikker for Entamoeba-arter. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (3): 511-32.
36. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatisk amøbiasis. Braz J Infect Dis 2003; 7 (2): 96-110.
37. Chacín-Bonilla L. Diagnóstico microscópico de amibiasis: Método obsoleto pero necesario en el mundo en desarrollo. Invest Clin 2011; 52 (4): 291-4.
38. Botero DA, Restrepo M. Parasitosis humana. Editorial Presencia Ltda, Bogotá, Colombia. 1992; 418 pp.
39. Petri WA Ir. Terapi af intestinale protozoer. Trends Parasitol 2003; 19 (11): 523-6.
40. Bobbi S, Pritt MD, Pritt MD, Clark G. Amebiasis. Mayo Clin Proc 2008; 83 (10): 1154-60.
41. Knight R. Kemoterapi af amøbiasis. I Antimicrob Chemother 1980; 6: 577-593.
42. Hayat F, Salahuddin A, Zargan I, Azam A. Syntese, karakterisering, antiamoebisk aktivitet og cytotoksicitet af nye 2-(quinolin-8-yloxy)acetohydrazoner og deres cykliserede produkter (1,2,3-thiadiazol- og 1,2,3-selenadiazol-derivater). Eur I Med Chem 2010; 45: 6127-34.
43. Escobedo AA, Cimerman S. Giardiasis: en gennemgang af farmakoterapi. Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (12): 1885-902.
44. Fujishima T, Nishise S, Ichihara M, Kobayashi S, Takeuchi T Vanskeligheder i forbindelse med behandling af intestinal amøbiasis hos mentalt handicappede personer på en rehabiliteringsinstitution for intellektuelt handicappede i Japan. Kemoterapi 2010; 56: 348-52.
45. Ali V, Nozaki T. Current therapeutics, their problems, and sulfur-containing-amino-acid metabolism as a novel target against infections by “Amitochondriate” protozoan parasites. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (1): 164-87.
46. Gilíes H, Hoffman PS. Behandling af tarmparasitinfektioner: en gennemgang af nitazoxanid. Trends Parasitol 2002; 18 (3): 95-7.
47. Carrero IC, Contreras-Rojas A, Sánchez-Hernández B, Petrosyan P, Bobes RJ, Ortíz-Ortíz L, et al. Beskyttelse mod murin intestinal amøbiasis induceret af oral immunisering med 29 kDa antigenet fra Entamoeba histolytica og koleratoksin. Exp Parasitol 2010; 126 (3): 359-65.
48. Guo X, Barroso L, Lyerly DM, Petri WA Ir, Houpt ER. CD4+ og CD8+ T-celle- og IL-17-medieret beskyttelse mod Entamoeba histolytica induceret af en rekombinant vaccine. Vaccine 2011; 29: 112-1.
49. Stanley SL Ir. Vacciner mod amøbiasis: Barrierer og muligheder. Parasitology 2006; 133 (Suppl.): S81-6.