REVIEW ARTICLES
Amebiáza: Klinické, terapeutické a diagnostické aspekty infekce
Aktuální informace o amebiáze
Leonor Chacín-Bonilla
Postgraduální studium imunologie, Institut klinického výzkumu, Univerzita Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Korespondence:
Popis Entamoeba dispar a získání Entamoeba moshkovskii z člověka měly zásadní vliv na epidemiologii a klinický management amebiózy. Infekce sahají od asymptomatické kolonizace až po hemoragickou kolitidu a mimostřevní onemocnění. Pouze u menšiny pacientů s amebiózou dojde k rozvoji onemocnění. Nejnovější studie naznačují, že náchylnost k infekci a její výsledek jsou ovlivněny hostitelem, genotypem parazita a prostředím. IdentifikaceEntamoeba histolytica je založena na detekci specifických antigenů metodou ELISA a DNA ve stolici a dalších klinických vzorcích. Bylo vyvinuto několik diagnostických testů, včetně polymerázové řetězové reakce, která je technikou volby pro detekci a rozlišení E. histolytica, E. dispar a E. moshkovskii. Kombinace sérologických testů s detekcí DNA parazita pomocí PCR nebo antigenu pomocí ELISA nabízí nejlepší přístup k diagnostice. Tyto techniky jsou však pro klinické laboratoře rozvojových zemí nepraktické. Kliničtí lékaři se musí řídit pokyny Světové zdravotnické organizace, aby se vyhnuli zbytečné léčbě. Tento přehled popisuje a diskutuje nedávné pokroky v oblasti amebiózy s důrazem na klinické aspekty a léčbu infekce.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Klíčová slova: amebióza; diagnostika; Entamoeba histolytica; epidemiologie; léčba.
Amebiáza je celosvětově považována za hlavní příčinu nemocnosti a úmrtnosti a mezi parazitárními onemocněními je po malárii a schistosomóze třetí nejčastější příčinou úmrtí, zejména v rozvojových zemích1,2. Rozpoznání Entamoeba dispar a Entamoeba moshkovskii u lidí dále zkomplikovalo diagnostiku E. histolytica. Tyto tři druhy jsou morfologicky nerozlišitelné a první dva jsou považovány za komenzály. Nedávné studie však naznačují, že mohou hrát patogenní roli. V Bangladéši a Indii byly E. dispar a E. moshkovskii pozorovány v souvislosti s gastrointestinálními příznaky3 a bylo prokázáno, že E. dispar způsobuje střevní a jaterní léze u morčat4. Celosvětové rozšíření a rozsah infekce těchto tří druhů není znám, protože většina diagnóz, zejména ve třetím světě, je stále založena na mikroskopickém pozorování, které neumožňuje rozlišení. Současné údaje naznačují, že E. dispar je u asymptomatických jedinců desetkrát častější než E. histolytica, ale místní prevalence obou druhů se výrazně liší1 . Ne všechny infekce vyvolané bakterií E. histolytica vedou k onemocnění a pouze jedna z deseti infekcí vede k onemocnění3. Cílem tohoto přehledu je popsat a diskutovat nejnovější pokroky v oblasti amebiózy s důrazem na klinické, diagnostické a léčebné aspekty této infekce.
Epidemiologie amebiózy
Amebióza je běžná a široce rozšířená, ale její prevalence se v jednotlivých geografických oblastech liší. Ročně se tímto parazitem nakazí asi 50 milionů lidí, avšak pouze u 5 milionů (10 %) se onemocnění rozvine, což má za následek 100 000 úmrtí ročně2,5. Celosvětový výskyt E. histolytica není dobře znám, protože se objevily E. dispar a E. moshkovskii jako druhy infikující člověka. V rozvojových zemích bylo provedeno jen málo studií. Prevalence se pohybuje od 1 % do 40 % ve Střední a Jižní Americe, Asii a Africe a od 0,2 % do 10,8 % v průmyslových zemích6,7. V Mexiku8 , Brazílii7 , Nikaragui9 a Ekvádoru10 se míra infekce E. histolytica pohybuje od 0 % do 13,8 % a E. dispar od 7,5 % do 2,8 %. V Bangladéši byla prokázána nová infekce E. histolytica u 39 % dětí studovaných po dobu jednoho roku, z nichž 10 % mělo průjem a 3 % úplavici11.
Většina nemocnosti a úmrtnosti způsobené infekcí se vyskytuje v rozvojových oblastech12. Studie v Mexiku prokázaly přítomnost protilátek proti E. histolytica u 8,4 % populace13 , zatímco ve čtvrti Fortaleza v Brazílii bylo séropozitivních 25 % zkoumaných osob a 40 % dětí ve věku 6-14 let14. Ve státě Zulia ve Venezuele se míra séropozitivity parazitů pohybovala od 4,4 % do 46,6 %15-18. V osmileté longitudinální studii v Bangladéši bylo 90 % studovaných dětí alespoň jednou infikováno bakterií E. histolytica a přibližně 50 % z nich vykazovalo sérologický průkaz parazita ve věku přibližně 5 let19. Studie Stauffera a kol. (2006) v Jižní Africe a Egyptě prokázaly prevalenci amebiózy 15 až 70 %20.
V rozvinutých zemích jsou skupinami s vysokým rizikem infekce cestovatelé, přistěhovalci nebo návštěvníci endemických oblastí, obyvatelé ústavů pro postižené a homosexuální muži, kteří provozují orálně-anální sex12. Podle některých autorů jsou rizikovou skupinou také osoby s virem lidské imunodeficience (HIV)12. Přestože je v západních zemích 20-30 % homosexuálních mužů infikováno E. dispar, invazivní amébóza je u HIV pozitivních pacientů velmi vzácná21 . Ve dvou studiích v Mexiku neměl žádný z HIV pozitivních pacientů infikovaných E. histolytica příznaky způsobené tímto parazitem22. V jiných zemích jsou však infekce a onemocnění u těchto pacientů poměrně časté12,23. Tyto rozporuplné výsledky mohou být způsobeny existencí různých genotypů parazita nebo různým stupněm imunosuprese pacientů.
Infekce E. histolytica se přenáší vodou, potravinami a rukama kontaminovanýma cystami, přičemž možnými zdroji infekce jsou osoby manipulující s potravinami a mechaničtí přenašeči24. Zlatoanální styk mezi homosexuálními muži byl uznán jako způsob přenosu12,25. Psi a primáti mohou být potenciálními zdroji lidské infekce. Přenos prvním z nich je však nepravděpodobný a druhým se zdá být minimální25,26.
Patogenita
E. histolytica se nejčastěji chová jako komenzál; 90 % infekcí je asymptomatických27. Faktory určující jeho patogenitu nejsou dobře známy. Prospektivní studie u bangladéšských dětí naznačuje, že vnímavost k infekci a výsledek jsou ovlivněny faktory závislými na hostiteli, parazitech a prostředí19.
Ne všechny děti jsou k infekci vnímavé a některé jsou rezistentní11. Podvýživa zvyšuje náchylnost28. Podvyživené děti mají nízkou hladinu hormonu leptinu, který je zodpovědný za pocit sytosti a ovlivňuje imunitní systém29. Zvýšená náchylnost ke střevním infekcím je spojena s genetickým polymorfismem leptinového receptoru30; děti s alelou pro arginin (223R) mají téměř čtyřikrát vyšší pravděpodobnost infekce než děti s homozygotní glutaminovou alelou (223Q)29. Existují důkazy, že alely lidského leukocytárního antigenu (HLA) II. třídy ovlivňují infekci, protože alela DQB1*0601 chrání před infekcí30. Amebický jaterní absces (AHA) se také častěji vyskytuje u mužů24. Studie na myších naznačují, že zvýšená hladina interferonu-γ a cytotoxických T-buněk u samic může určovat odolnost vůči AHA31 a bylo zjištěno, že séra samců a samic se liší ve schopnosti lyzovat E. histolytica in vitro32.
Zdá se, že genotyp parazita také ovlivňuje výsledek infekce, protože se významně liší mezi pacienty se střevní amebiózou a pacienty s AHA. Genotyp 66 je častější u pacientů s průjmem nebo úplavicí než u pacientů s asymptomatickým průběhem nebo AHA a zdá se, že pouze některé genotypy jsou schopny vyvolat AHA33.
Je možné, že střevní mikrobiom ovlivňuje průběh infekce. Studie in vitro naznačují, že virulence parazita závisí na typu bakterie v kultuře29.
Zdá se, že zásadním faktorem v patogenezi parazita je silná cytotoxická aktivita E. histolytica, která je připisována schopnosti améby ničit tkáně prostřednictvím adherence k cílovým buňkám, apoptózy a proteolýzy extracelulární matrix hostitele34. K destrukci buněk však přispívají i další faktory: 1. lektin parazita zprostředkovává jeho vazbu na galaktózu (Gal) a N-acetyl-D-galaktozamin (GalNAc) cílových buněk, což je rozhodující pro adhezi parazita a jeho cytotoxicitu; 2. amébafory, které vyvolávají tvorbu pórů v syntetických liposomech, ale jejich specifické funkce nejsou známy; 3. cis-teinové proteázy, které působí na různé hostitelské substráty; a 4. Membránové proteiny, které jsou potenciálními efektory29.
Studie na zvířecích modelech replikujících AHA ukázaly, že klíčovým faktorem poškození tkání je zánětlivá reakce hostitele. Zdá se, že virulence parazita je dána především jeho schopností přizpůsobit se a přežít v aerobním prostředí tkáně. Toto počáteční období ve vztahu mezi hostitelem a parazitem je zřejmě předpokladem pro pokračující tvorbu lézí, které jsou výsledkem společného působení molekul hostitele a parazita.34
Klinický obraz amebiózy
Střevní amebióza je klasicky charakterizována úplavicí a bolestmi břicha. Může se také objevit vodnatý průjem nebo průjem s hojným hlenem. Histologicky lze ve střevní stěně pozorovat trofozoity a typické lahvovité vředy. Nejvíce postiženou oblastí tlustého střeva je vzestupný tračník. Těžká kolitida se projevuje těžkou úplavicí, bolestmi břicha a vzácně i horečkou. Rozsáhlá nekrotizující kolitida je často smrtelná24. Nejvíce ohrožené skupiny závažným onemocněním jsou děti, starší lidé, podvyživení a pacienti léčení kortikosteroidy12. Mezi komplikace patří střevní striktura nebo obstrukce, rektovaginální píštěl, amébom, toxické megakolon, perianální ulcerace a střevní perforace s peritonitidou, šok a smrt35. Byla popsána chronická střevní amébióza s intermitentními průjmy a bolestmi břicha a obdobími zácpy24.
Nejčastějším mimostřevním klinickým projevem je AHA v důsledku hemotogenní diseminace améb z tlustého střeva do jater portální žilou, což vysvětluje vyšší frekvenci abscesů v pravém laloku orgánu36. Ve většině těchto případů nebyla zjištěna žádná souběžná střevní infekce. Nejčastěji jsou postiženi mladí dospělí a stav se může projevit i několik měsíců nebo let po expozici parazitovi24. Klinický obraz je charakterizován horečkou, zimnicí, pocením, bolestmi břicha a hmatnou hepatomegalií. Může být přítomen kašel a chrůpky na spodině pravé plíce. Žloutenka je neobvyklá. Příznaky jsou obvykle akutní, ale mohou být i chronické s anorexií a hubnutím. Nejčastějšími laboratorními nálezy jsou leukocytóza bez eozinofilie, anémie, zvýšená sedimentace erytrocytů a zvýšená alkalická fosfatáza. Bilirubin je zvýšen v méně než 50 % případů. Komplikace zahrnují bakteriální infekci, rupturu abscesu do pleurální, perikardiální a peritoneální dutiny, septický šok a smrt. Vzácně se mohou objevit amébové metastázy do jiných orgánů35.
Laboratorní diagnostika
PPCR techniky se staly metodami volby díky své vynikající citlivosti a specifičnosti při diagnostice infekce a detekci a schopnosti rozlišit tři morfologicky nerozlišitelné druhy Entamoeba35. Použití těchto technik je možné především v průmyslových zemích, kde amebióza postihuje zejména některé vysoce rizikové skupiny12. V zemích chudých na zdroje se tyto techniky používají jen málo kvůli jejich složitosti, nákladům a nedostatku znalostí. Je nutné proškolit personál v používání této metodiky a vytvořit mezi lékaři povědomí o nutnosti používat molekulární techniky při diagnostice infekce.
Ve třetím světě je detekce antigenů E. histolytica ve stolici metodou ELISA s použitím soupravy E. histolytica II generace (Tech Lab) dobrou možností diagnostiky v klinických laboratořích, kde není možné použít molekulární metody3. Kombinace tohoto testu se sérologickými technikami nabízí nejlepší metodiku pro diagnostiku klinických případů. Omezením těchto technik je neschopnost rozlišit mezi současnou a minulou infekcí, což ztěžuje klinickou diagnózu3,27. Z těchto testů je nejpoužívanější test ELISA, který je pro klinické účely, zejména pro diagnostiku AHA, dostačující. Bylo prokázáno, že komerční mikrotitrační souprava ELISA (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) má senzitivitu 97,9 % a specificitu 94,8 % pro detekci protilátek proti E. histolytica u pacientů s AHA3.
V rozvojovém světě zůstává mikroskopie základním kamenem mikroskopistů a v důsledku toho i chybné diagnostiky E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), která je stále častá9. Existují však postupy, které umožňují mikroskopickou identifikaci Eh/Ed. Jedním z hlavních požadavků pro správnou diagnózu je vyšetření série velmi čerstvých vzorků trusu. Vyšetřovaný materiál by měl být vyšetřen následujícími metodami: 1. čerstvé stěry s fyziologickým roztokem a roztokem jódu; 2. spolehlivá koncentrační metoda a 3. stěry obarvené trvalým barvením. Riziko diagnostických chyb je vysoké, pokud se spoléháte pouze na čerstvé stěry (přímé nebo koncentrované). Rozmanitost druhů améb, buněk a dalších prvků, které lze ve výkalech pozorovat, vede ke složitému obrazu a mnoho buněk může být v čerstvých preparátech zaměněno za Eh/Ed. Kromě toho nemusí být detekovány malé améby, jako jsou Entamoeba hartmanni a Endolimax nana, nebo mohou být jejich morfologické znaky nerozlišitelné. Entamoeba polecki, morfologicky podobná Eh/Ed, může zůstat neodhalena. Mikroskopická diferenciální diagnostika Eh/Ed závisí na jemných cytologických rysech, a proto není vhodná pro diagnostiku bez trvalého barvení24. Za zásadní, spolehlivou a nejkritičtější metodu v mikroskopické diagnostice Eh/Ed považujeme barvení hematoxylinem železa.37
Léčba
Léčba se doporučuje ve všech případech infekce E. histolytica. Pokud není možné tuto amébu odlišit od jiných morfologicky identických améb, doporučuje se asymptomatické případy neléčit1 . Volba léku a způsobu podání je založena na umístění trofozoitů ve střevním lumen nebo stěně nebo v mimostřevních tkáních. Dalšími faktory, které je třeba zvážit, jsou věk, klinická závažnost, přítomnost jiných střevních parazitů nebo chorobných stavů, dostupnost léků, klinická a parazitologická účinnost léků, vedlejší účinky a existence těhotenství38.
Léčba asinotomatické střevní amebiózy. Léčí se luminálními amebicidy. Paramomycin se podává v dávce 30 mg/kg rozdělené do tří dávek po dobu 10 dnů39. Diloxanid furoát se předepisuje v dávce 500 mg t.j. po dobu 10 dnů a dichloroacetamid (teclozan) se podává po dobu 5 dnů v dávce 500 mg t.j. celkem 1 500 mg t.j. celkem 1 500 mg t.j. celkem 1 500 mg t.j. po dobu 5 dnů, celkem 1 500 mg za jeden den pro dospělé a děti >8 let; 50 mg t.j. pro děti 3-8 let; a 25 mg t.j. pro děti 1-3 roky.38
Léčba invazivní střevní amebiózy. Léky volby pro léčbu tkáňové infekce jsou 5-nitroimidazoly, zejména metronidazol (MTZ); na tyto léky reaguje přibližně 90 % pacientů s mírnou nebo středně těžkou úplavicí39. Nejčastěji se používá MTZ v dávce 750 mg i.m. po dobu 5 až 10 dnů v závislosti na závažnosti příznaků40. Po této léčbě by mělo následovat podání přípravku, který působí na střevní lumen. V případě fulminantní kolitidy lze lék podávat parenterálně a doporučují se širokospektrá antibiotika zaměřená na střevní bakterie, které mohou napadnout peritoneum. Tito pacienti mohou vyžadovat operaci pro akutní břicho, střevní krvácení nebo toxické magakolon39.
Léčba extraintestinální amebiózy. Při AHA je lékem volby MTZ v dávce 750 mg i.m. po dobu 5-10 dnů, po kterém následuje podání luminálního amebicidu40. Perkutánní nebo chirurgická drenáž abscesu se nedoporučuje z důvodu možného nebezpečí bakteriální infekce nebo prasknutí. Terapeutická aspirace je však někdy nutná jako doplňková léčba, např. v případech nereagování na antiparazitika po 4-5 dnech, hrozící ruptury a bakteriální infekce. Perkutánní léčba je postupem volby pro zmenšení velikosti abscesu39. Ultrasonografii lze použít ke sledování regrese abscesu po léčbě, ke které dochází za 3 až 12 měsíců36. Pokud jde o terapii amébózy v jiných orgánech, neexistují žádné definované pokyny, protože většina těchto případů je velmi vzácná. U plicní amebiózy je farmakoterapie stejná jako u AHA41.
5-nitroimidazoly zůstávají v terapii amebiózy důležité a lékem volby zůstává MTZ. Tento lék má však toxické účinky39,42 a u některých bakterií a prvoků43,44 bylo zaznamenáno selhání léčby, ale nebyly pozorovány žádné izoláty E. histolytica odolné vůči lékům45. Z těchto důvodů je nutné hledat nová amébicidní léčiva. Nitazoxanid (NTZ) je nové léčivo, které má široké spektrum účinku včetně některých bakterií a různých prvoků a helmintů46. Tento lék je slibný pro léčbu infekce a již se ukázalo, že je účinný proti E. histolytica in vitro a u lidí s infekcí a průjmem39. Tento lék by mohl být klíčový jako amebicid, protože je účinný proti parazitům jak ve tkáních, tak ve střevním lumen a je důležité vzít v úvahu jeho široké spektrum.
Prevence
Zlepšené životní podmínky, včetně odpovídajícího bydlení, bezpečného zásobování vodou, správné likvidace výkalů, osobní hygieny a zdravotní výchovy obyvatel, pomáhají zabránit přenosu a získání infekce. Osoby manipulující s potravinami by měly být vyšetřovány, pravidelně sledovány a v případě nákazy léčeny24,38. U homosexuálních mužů je třeba se vyhnout orálně-análnímu pohlavnímu styku.
Přetrvávající nemocnost spojená s amebiózou naznačuje, že strategie k minimalizaci přenosu nebyly účinné. Vhodný krátkodobý program kontroly je obtížné realizovat, protože zahrnuje zlepšení životních podmínek velké části světové populace. Proto je velmi žádoucí navrhnout vakcínu pro prevenci amébózy. Bylo dosaženo vakcín, které poskytují vysoké procento ochrany proti této nemoci u pokusných zvířat47,48. Většina používaných adjuvans však není přijatelná pro použití u lidí a účinnost imunitních reakcí pro prevenci onemocnění u člověka není známa49.
Závěry
Techniky, které umožňují rozlišit E. histolytica, E. dispar a E. moshkovskii, jsou nezbytné pro stanovení diagnózy amebiózy a pro nové vymezení celkové epidemiologie infekce. Techniky PCR jsou metodami volby pro laboratorní diagnostiku. V oblastech, kde tyto techniky nejsou dostupné, je dobrou možností detekce antigenů E. histolytica metodou ELISA a jejich kombinace se sérologickými technikami nabízí dobré metodické možnosti pro klinickou diagnostiku.
Terapeuticky by měly být léčeny všechny případy amebiózy. Pokud je diagnóza mikroskopická, léčí se pouze symptomatické případy. Je nezbytné hledat další amebicidní léky a je žádoucí navrhnout vakcínu, která by infekci zabránila.
Reference
1. WHO/PAHO/UNESCO. Konzultace s odborníky na amébózu. Epidemiol Bull 1997; 18 (1): 13-4.
2. Walsh JA. Problémy s rozpoznáváním a diagnostikou amébózy: odhad globálního rozsahu morbidity a mortality. Rev Infecti Dis 1986; 8: 228-38.
3. Chacín-Bonilla L. Amoebiasis: implications of Entamoeba dispar recognition and identification of Entamoeba moshkovskii in humans. Invest Clin 2010; 51 (2): 239-56.
4. Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Caliari MV. Histopatologická a imunohistochemická studie jaterních lézí experimentálně vyvolaných Entamoeba dispar. Eur J Histochem 2010; 54 (e39): 170-4.
5. Jackson TE. Entamoeba histolytica a Entamoeba dispar jsou odlišné druhy; klinické, epidemiologické a sérologické důkazy. Int J Parasitol 1998; 28: 181-6.
6. Rivera WL, Tachibana H, Kanbara H. Field study on the distribution of Entamoeba histolytica Entamoeba dispar in the Northern Philippines as detected by the polymerase chain reaction. Am J Trop Med Hyg 1998; 59 (6): 916-21.
7. Braga LL, Mendonca Y, Paiva CA, Sales A, Cavalcante AL, Mann BJ. Séropozitivita a střevní kolonizace Entamoeba histolytica a Entamoeba dispar u jedinců v severovýchodní Brazílii. J Clin Microbiol 1998; 36 (10): 3044-5.
8. Ramos F, Moran P, González E, García G, Ramiro M, Gómez A, et al. High prevalence rate of Entamoeba histolytica asymptomatic infection in a rural Mexican community. Am J Trop Med Hyg 2005; 73 (1): 87-91.
9. Leiva B, Lebbad M, Winiecka-Krusnell J, Altamirano I, Téllez A, Linder E. Overdiagnosis of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in Nicaragua. Mikroskopická, třídící panelová studie parazitů a PCR studie. Arch Med Res 2006; 37 (4): 529-34.
10. Levecke B, Dreesen L, Barrionuevo-Samaniego M, Benítez Ortíz W, Praet N, Brandt J et al. Molecular differentiation of Entamoeba spp. in a rural community of Loja province, South Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105:737-9.
11. Haque R, Mondal D, Duggal P, Kabir M, Roy S, Far BM et al. Entamoeba histolytica infection in children and protection from subsequent amebiasis. Infect Immun 2006; 74 (2): 904-9.
12. Tanyuksel M, Petri WA Jr. Laboratorní diagnostika amebiózy. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 713-9.
13. Caballero-Salcedo A, Viveros-Rogel M, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Sepúlveda-Amor J, Gutiérrez G. Sero-epidemiology of amebiasis in México. Am J Trop Med Hyg 1994; 50 (4): 412-9.
14. Braga LL, Lima AM, Sears CL, Newman RD, Wuhib T, Paiva CA, et al. Seroepidemiology of Entamoeba histolytica in a slum in northeastern Brazil. Am J Trop Med Hyg 1996; 55 (6): 693-7.
15. Chacín-Bonilla L, Bonpart D. Séropidemiologická studie amebiózy u dospělých ve Venezuele. Am J Trop Med Hyg 1981; 30 (6): 1201-5.
16. Chacín-Bonilla L, Chacín-Martínez E, Espinoza E, Cárdenas B. Séropidemiologická studie amebiózy u dětí s nízkou socioekonomickou úrovní v Maracaibu ve Venezuele. Am J Trop Med Hyg 1982; 31 (6): 1103-6.
17. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Gealy GR, Dikdan Y, Rodríguez-Zambrano N. Serologic and parasitológical studies of amebiasis in two suburban communities of Maracaibo, Venezuela. Invest Clin 1984; 25 (2): 69-80.
18. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Dikdan Y, Guanipa N. Estudio seroepidemiológico de la amibiasis en una comunidad del estado Zulia, Venezuela. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990; 32 (6): 467-3.
19. Petri WA Jr, Mondal D, Peterson KM, Duggal P, Haque R. Association of malnutrition with amebiasis. Nutr Rev 2009; 67 (Suppl. 2):S207-15.
20. Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Prevalence a incidence infekce Entamoeba histolytica v Jižní Africe a Egyptě. Arch Med Res 2006; 37: 266-9.
21. Hung CC, Deng HY, Hsiao WH, Hsieh SM, Hsiao CF, Chen MY, et al. Invasive amoebiasis as an emerging parasitic disease in patients with human immunodefi-cieney virus type-1 infection in Taiwan. Arch ínter Med 2005; 165: 409-5.
22. Moran P, Gómez A, Valadez A, García G, Ramos F, González E, et al. Periodicity and patterns of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infection in HIV+/ AIDS patients in México. Ann Trop Med Parasitol 2009; 103 (4): 307-15.
23. Haghihgi A, Kobayashi S, Takeuchi T, Thammapalerd N, Nozaki T. Geographic diversity among genotypes of Entamoeba histolytica field isolates. J Clin Microbiol 2003; 4: 3748-56.
24. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Parasitología Clínica. Editores Salvat, Barcelona, España. 1986; 882 pp.
25. Schuster FL, Visvesvara GS. Ameby a řasinkovití prvoci jako původci zoonóz přenášených vodou. Vet Parasitol 2004; 126:91-120.
26. Thompson RCA. Zoonotický význam a molekulární epidemiologie giardií a giardiózy. Vet Parasitol 2004; 126: 15-35.
27. Gathiram V, Jackson TF. Longitudinální studie asymptomatických nosičů patogenních zimomřivek Entamoeba histolytica. S Afr Med J 1987; 72 (10): 669-72.
28. Mondal D, Petri WA Jr, Sack RB, Kirkpatrick BD, Haque R. Entamoeba histolytica-associated diarrheal disease is negatively associated with the growth of preschool children: evidence from a prospective study. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 1032-8.
29. Ralston KS, Petri WA Jr. Tkáňová destrukce a invaze Entamoeba histolytica. Trends Parasitol 2011; 27 (6): 253-62.
30. Duggal P, Guo X, Haque R, Peterson KM, Ricklefs S, Mondal D. A mutation in the leptin receptor is associated with Entamoeba histolytica infection in children. J Clin Invest 2011; 121: 1191-8.
31. Lotter H, Jacobs T, Gaworski I, Tannich E. Sexual dimorphism in the control of amebic liver abscess in a mouse model of disease. Infect Immun 2006; 74: 118-24.
32. Snow M, Chen M, Guo J, Atkinson J, Stanley SL Jr. Differences in complement-mediated killing of Entamoeba histolytka between men and women-an explanation for the increased susceptibility of men to invasive amebiasis? Am J Trop Med Hyg 2008; 78 (6): 922-3.
33. Ali IK, Solaymani-Mohammadi S, Akhter J, Roy S, Gorrini C, Calderaro A, et al. Tissue invasion by Entamoeba histolytica: Evidence of genetic selection and/or DNA reorganization events in organ tropism. PLoS Negl Trop Dis 2008;2(6):e219.
34. Olivos-García A, Saavedra E, Ramos-Martínez E, Nequiz M, Pérez-Tamayo R. Molecular nature of virulence in Entamoeba histolytka. Infect Genet Evol 2009; 9: 1033-7.
35. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (3): 511-32.
36. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatální amebiáza. Braz J Infect Dis 2003; 7 (2): 96-110.
37. Chacín-Bonilla L. Diagnóstico microscópico de amibiasis: Método obsoleto pero necesario en el mundo en desarrollo. Invest Clin 2011; 52 (4): 291-4.
38. Botero DA, Restrepo M. Parasitosis humana. Editorial Presencia Ltda, Bogotá, Colombia. 1992; 418 pp.
39. Petri WA Ir. Terapie střevních prvoků. Trends Parasitol 2003; 19 (11): 523-6.
40. Bobbi S, Pritt MD, Clark G. Amebiasis. Mayo Clin Proc 2008; 83 (10): 1154-60.
41. Knight R. Chemoterapie amébiózy. I Antimicrob Chemother 1980; 6: 577-593.
42. Hayat F, Salahuddin A, Zargan I, Azam A. Synthesis, characterization, antiamoebic activity and cyto toxicity of novel 2-(quinolin-8-yloxy) acetohydrazones andtheir cyclized productís (1,2,3- thiadiazole and 1,2,3-selenadia-zole derivatives). Eur I Med Chem 2010; 45: 6127-34.
43. Escobedo AA, Cimerman S. Giardióza: přehled farmakoterapie. Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (12): 1885-902.
44. Fujishima T, Nishise S, Ichihara M, Kobayashi S, Takeuchi T Obtíže při léčbě střevní amébózy u mentálně postižených jedinců v rehabilitačním zařízení pro duševně postižené v Japonsku. Chemotherapy 2010; 56: 348-52.
45. Ali V, Nozaki T. Současná terapeutika, jejich problémy a metabolismus aminokyselin obsahujících síru jako nový cíl proti infekcím způsobeným „amitochondriálními“ protozoárními parazity. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (1): 164-87.
46. Gilíes H, Hoffman PS. Léčba střevních parazitárních infekcí: přehled nitazoxanidu. Trends Parasitol 2002; 18 (3): 95-7.
47. Carrero IC, Contreras-Rojas A, Sánchez-Hernández B, Petrosyan P, Bobes RJ, Ortíz-Ortíz L, et al. Protection against murine intestinal amoebiasis induced by oral immunization with the 29 kDa antigen of Entamoeba histolytica and cholera toxin. Exp Parasitol 2010; 126 (3): 359-65.
48. Guo X, Barroso L, Lyerly DM, Petri WA Ir, Houpt ER. CD4+ a CD8+ T-buňkami a IL-17 zprostředkovaná ochrana proti Entamoeba histolytica vyvolaná rekombinantní vakcínou. Vaccine 2011; 29: 112-1.
49. Stanley SL Ir. Vakcíny proti amébóze: Bariéry a příležitosti. Parasitology 2006; 133 (Suppl.): S81-6.