Vliv samovyšetřování při zavádění dvojitého J stentu na prožívání bolesti u pacientů mužského pohlaví: A Randomized Control Study Using Visual Analog Scale

Abstract

Cíl. Potvrdit bezpečnost a proveditelnost zavedení dvojitého J stentu v lokální anestezii a posoudit vliv podrobného vysvětlení a pozorování zavádění dvojitého J stentu na prožívání bolesti mužských pacientů. Materiál a metody. Osmdesát souhlasících mužů, randomizovaných a prospektivně rozdělených do skupiny A, kterým bylo umožněno pozorovat zavádění DJ stentu, a skupiny B, kteří pozorováni nebyli. Všechna zavedení DJ stentu provedl starší urolog na operačním urologickém sále s fluoroskopickou kontrolou nebo bez ní. Na konci zákroku byly zdokumentovány vitální funkce a doba trvání zákroku a pacienti byli požádáni o vyplnění neoznačené 100mm vizuální analogové škály bolesti (VAS), jakmile chirurg opustil operační sál. Výsledky. Průměrný věk celé studijní skupiny byl 38,8 let; většina pacientů měla zavedený DJ stent pro obstrukci močovodu kamenem s bezproblémovým průběhem. Pooperační systolický krevní tlak a průměrná bolestivost pomocí VAS vykazovaly statisticky významný rozdíl mezi skupinami A a B. Závěr. Zavedení DJ stentu v lokální anestezii je bezpečný a proveditelný zákrok. Pacientům, kteří podstoupili zavedení DJ stentu, jsme doporučili vlastní sledování a podrobné vysvětlení, aby se snížila bolest a úzkost spojená se zákrokem.

1. Pacientům, kteří podstoupili zavedení DJ stentu, jsme doporučili vlastní sledování a podrobné vysvětlení. Úvod

Zavedení ureterálního stentu typu Double J (DJ) v celkové anestezii (GA) je v každodenní práci našeho urologického oddělení častějším výkonem. Navíc tento trend praxe bude na úkor dostupnosti lůžek a personální závislosti.

Moderní cystoskopické zavádění dvojitého J ureterického stentu bylo poprvé popsáno v roce 1978, které se tradičně provádělo v celkové anestezii u hospitalizovaných pacientů .

Spoléhání se na GA při tomto zákroku v akutním prostředí může zpozdit dobu zavedení stentu v závislosti na dostupnosti personálu a zdrojů .

Navíc GA není bez omezení a rizik, zejména u obézních, starších osob nebo osob s kardiovaskulárními komorbiditami. Trauma dýchacích cest, otok, paralýza hlasivek, bronchospasmus, aspirace a smrt v důsledku nesprávné intubace, to vše jsou hlášené komplikace endotracheální intubace .

I přes pokrok v oboru endourologie je studií popisujících bezpečnost a proveditelnost zavádění DJ stentu v lokální anestezii málo a nehodnotily zkušenosti s bolestí .

Koncept odvedení pozornosti pomocí hudby, podrobného vysvětlení a sledování postupu během endoskopie není nový.

Používá se ke snížení bolesti a úzkosti během minimálně invazivních operací, například bronchoskopie, kolonoskopie, kolposkopie a cystoskopie .

V poslední době bylo publikováno pět randomizovaných kontrolovaných studií týkajících se vlivu na bolest pacientů sledujících cystoskopický zákrok. Soomro a kol, Patel a kol. a Clements a kol. pozorovali snížení úrovně bolesti u skupiny pacientů, kterým bylo umožněno sledovat jejich zákrok. V rozporu s těmito zjištěními Cornel et al. a Kesari et al. nezjistili žádný rozdíl v úrovni bolesti a úzkosti mezi oběma skupinami .

Bolest je subjektivní pocit; lze ji však měřit nepřímo pomocí vizuální analogové stupnice (VAS) a autonomních změn, jako je tachykardie, hypertenze, slzení a diaforéza, které mohou být prokázanými známkami bolesti nebo nedostatečné analgezie .

Cílem této studie je potvrdit bezpečnost a proveditelnost zavedení DJ stentu v lokální anestezii (LA) a posoudit vliv podrobného vysvětlení a pozorování zavedení DJ stentu na úroveň pociťované bolesti u pacientů mužského pohlaví pomocí vizuální analogové škály (VAS) a změn vitálních funkcí (tepová frekvence, systolický a diastolický krevní tlak) před zákrokem a po něm.

VAS je 100 mm vodorovná čára, kterou lze použít ke kvantifikaci bolesti v kontinuální škále od 0 do 10. Snadno se používá a vyžaduje jen málo písemného projevu .

2. Materiály a metody

Tato studie byla provedena na urologickém oddělení fakultní nemocnice po získání souhlasu etické komise.

Po dobu šesti měsíců, od ledna do července 2012, byli do této studie zařazeni všichni muži starší 18 let, kteří navštěvovali kliniku pro onemocnění močovými kameny a měli indikaci k zavedení DJ (neřešitelná bolest ledvin nebo ureterální kolika, horečka a pyurie, střední až těžký stupeň hydronefrózy, předexterní litotrypse rázovou vlnou – ESWL – ledvinový kámen větší než 2 cm a anurie v důsledku močového kamene).

Vyloučovacími kritérii byly anamnéza předchozí cystoskopie, klinické známky striktury močové trubice, psychiatrické onemocnění, neschopnost porozumět postupu nebo dotazníkům, obstrukce výtoku z močového měchýře, výměna stentu a pacient požadující celkovou anestezii.

Všechny DJ ureterické stenty byly zavedeny jako dočasné měření při čekání na definitivní léčbu o 4-6 týdnů později podle dostupnosti operačního sálu.

Osmdesát souhlasících subjektů bylo randomizováno losováním, zda budou nebo nebudou sledovat zavedení svého DJ stentu.

Byli rozděleni do skupiny A (pacienti, kteří měli svůj zákrok sledovat) a skupiny B (pacienti, kteří svůj zákrok sledovat nesměli).

Všichni pacienti dostali od lékaře stručné vysvětlení o zákroku v ambulanci a poté byli přijati do nemocnice jako jednodenní pacienti.

U skupiny A byl umístěn videomonitor, aby zákrok viděl jak pacient, tak operující urolog. U skupiny B byl monitor umístěn tak, aby zákrok viděl pouze operující chirurg, nikoli pacient.

Postup byl prováděn na urologickém operačním sále v litotomické poloze starším urologem s fluoroskopickou kontrolou nebo bez ní, přičemž poloha DJ stentu byla pooperačně kontrolována pomocí rentgenového snímku ledvin, močovodu a močového měchýře (KUB-X-ray).

Byla fixována periferní žilní linka a podáno profylaktické intravenózní antibiotikum.

Po polohování pacienta a umytí roztokem povidon-jodu a standardním přehozu byl do močové trubice vpraven 2% lidokainový gel.

DJ stent byl zaveden u všech subjektů standardním způsobem pomocí 20 F storzova rigidního cystoskopu s 30stupňovou čočkou s příznivými výsledky a bez intra- nebo pooperačních komplikací.

Pacientům byla před výkonem zaznamenána tepová frekvence, systolický a diastolický krevní tlak a doba výkonu.

Bezprostředně po odchodu urologa z operačního sálu shromáždil lékař, který byl zaslepen vůči podrobnostem studie, údaje o životních funkcích a požádal pacienty, aby zaznamenali své zkušenosti s bolestí pomocí 100mm neoznačeného VAS.

Bolest jsme kategorizovali jako mírnou, střední a silnou. Žádná bolest byla definována jako skóre 0, mírná bolest jako skóre 1-3, středně silná bolest jako skóre 4-7 a silná bolest jako skóre 8-10.

Všichni pacienti byli informováni o možných infekčních následcích zákroku a měli připravený přístup k telefonickému poradenství nebo v případě potřeby k hospitalizaci.

K shrnutí výsledků byla použita popisná statistika. Chí-kvadrát test byl použit k ověření vztahu mezi kategoriemi bolesti a typy skupin pacientů. Nezávislé -testy byly použity ke zjištění průměrných rozdílů v míře bolesti a ve změnách vitálních funkcí před a po zákroku mezi oběma skupinami. Nakonec byly použity párové -testy pro posouzení průměrných rozdílů mezi životními funkcemi před a po zákroku pro každou skupinu. V této studii byl test s hodnotou < 0,05 považován za statisticky významný.

3. Výsledky a analýza

Tabulka 1 ukazuje, že průměrný věk pacientů byl 38,8 let. Průměrná doba trvání zákroku byla minut. Počet pacientů, kterým byla zavedena DJ pro močový kámen, byl 46 (57,5 %) z celkového počtu případů, renální kameny ve 21 případech (26,25 %), následovala anurie ve 13 případech (16,3 %).

Při použití stupnice 0-10 bylo zjištěno, že průměrné skóre bolesti (směrodatná odchylka) na VAS je . Podle kategorií 14 (17,5 %) pacientů nepociťovalo během zákroku bolest. Na druhé straně 27 (33,8 %) pacientů pociťovalo mírnou bolest, 28 (35 %) pacientů pociťovalo střední bolest a pouze 11 (13,8 %) pacientů pociťovalo silnou bolest. Provedli jsme chí-kvadrát test, abychom zjistili, zda existuje vztah mezi kategoriemi bolesti a typy skupin pacientů. Výsledkem chí-kvadrát testu je hodnota = 0,000 < 0,05, což znamená, že kategorie bolesti, které pacienti zažívají, mají souvislost se skupinou, do které patří.

Pro potvrzení těchto zjištění jsme provedli nezávislý -test, abychom zjistili, zda se průměrné hodnoty vitálních funkcí před a po zákroku významně liší u skupin A a B. Nezávislý -test byl proveden také pro ověření významného rozdílu v průměrném věku a délce trvání zákroku.

V tabulce 2 jsou uvedeny výsledky testů. Všimněte si, že každý test s hodnotou > 0,05 znamená, že -test není statisticky významný.

Z tabulky 2 jsme zjistili, že průměrný věk a délka trvání zákroku se u obou skupin příliš nelišily. Bylo také zjištěno, že tepová frekvence a systolický a diastolický krevní tlak před zákrokem byly u obou skupin pacientů srovnatelné.

Systolický krevní tlak po zákroku a průměrná bolest pomocí VAS se však statisticky a významně liší (s hodnotou < 0,05). Tato zjištění potvrzují, že pacienti, kteří mohli zákrok sledovat, pociťují menší bolest ve srovnání s těmi, kteří zákrok nesledovali. Průměrné skóre bolesti, kterou pociťují pacienti ze skupiny B (kteří nemohli zákroky sledovat), je téměř čtyřikrát vyšší než průměrné skóre bolesti skupiny A (která zákroky sledovala).

Čtrnáct pacientů ze skupiny A nepociťovalo vůbec žádnou bolest ve srovnání s žádným pacientem ze skupiny B.

.

Většina pacientů ze skupiny B pociťovala mírnou bolest, ale většina ze skupiny A pociťovala pouze mírnou bolest.

Deset pacientů ze skupiny B pociťovalo silnou bolest ve srovnání s pouze jedním pacientem ze skupiny A.

Tabulka 2 ukazuje, že většina pacientů ze skupiny B, kteří si zákroky neprohlédli, patřila do kategorie silné a mírné bolesti. Naproti tomu většina pacientů ze skupiny A, kteří si procedury prohlédli, byla v kategoriích mírné nebo žádné bolesti.

Tabulky 3 a 4 zobrazují výsledky analýzy pro porovnání průměrů změn vitálních funkcí před a po procedurách pro jednotlivé skupiny A, resp. skupinu B.

Všeobecně si všímáme, že u obou skupin jsou průměry vitálních funkcí po zákroku vyšší než průměry vitálních funkcí před zákroky. U skupiny B se průměr systolického a diastolického krevního tlaku po zákroku zvyšuje. Výsledky párových testů potvrzují významné zvýšení průměrů systolického a diastolického krevního tlaku, ale žádné významné zvýšení tepové frekvence. U skupiny A je však po postproceduře signifikantně vyšší pouze průměrný diastolický krevní tlak.

4. Diskuse

Nároky na omezené lůžkové a pomocné zdroje, operační sál, úsporu peněz a času rostou a jakákoli možnost snížení těchto nároků s využitím ambulantních výkonů je vždy zajímavá.

DJ stent se obvykle zavádí na operačním sále s fluoroskopickou navigací nebo bez ní za použití flexibilní nebo rigidní cystoskopie, protože obojí je dobře snášeno a není významný rozdíl ve výsledcích, jak uvádí Sivalingam et al.

Místní nebo celková anestezie je stále diskutovanou otázkou; i přes vyšší míru vedlejších účinků než LA nebo regionální anestezie zůstává celková anestezie nejčastěji používanou anesteziologickou technikou pro ambulantní operace .

Bolest při cystoskopii může být ovlivněna typem, objemem, dobou a teplotou použitého lubrikantu, zobrazením a podrobným vysvětlením postupu .

Žádná z těchto studií však nebyla úspěšná ve změně bolesti a úzkosti během cystoskopie.

Kornel a kol. navíc ve své studii prokázali, že anamnéza cystoskopie pravděpodobně nemá vliv na prožívání bolesti během zákroku .

Předtím publikované studie neprokázaly žádný vliv sledování cystoskopie na bolest. Jiné studie naopak prokázaly, že sledování zákroku má vliv na prožívání bolesti pacienty, neboť bolest byla měřena pomocí VAS .

Všechny dříve publikované studie testovaly bolest během diagnostického, následného cystoskopického a menšího terapeutického výkonu (odstranění DJ) a hodnotily proveditelnost zavedení DJ stentu pod LA jako samostatné téma. Podle našich nejlepších znalostí tato práce hodnotila proveditelnost zavedení DJ stentu pod LA a testovala vliv podrobného vysvětlení a videomonitoringu zákroku v reálném čase na prožívání bolesti jako jedno téma.

Vizuální analogová škála (VAS) je validní nástroj s dobrou citlivostí a přijatelností; v lékařské literatuře se hojně používá.

Klinicky lze VAS použít pro měření bolesti, nevolnosti, únavy a kvality spánku, přičemž není klinicky významný rozdíl mezi závažností prožívané bolesti a skóre bolesti podle VAS .

Naše studie ukazuje, že pacienti, kteří měli možnost sledovat zákroky, pociťují menší bolest ve srovnání s těmi, kteří tuto možnost neměli.

Proti tomu se domníváme, že pacienti ze skupiny A, měli střední a silnou bolest, protože další zlepšení ve snížení bolesti této skupiny nemusí být možné vzhledem k celkově minimální úzkosti v souladu se zjištěními Kobayashi et al. .

Celkově dochází ke zvýšení prostředků životních funkcí po zákroku, ale zdá se, že skupina B zaznamenala významnější zvýšení, pokud je porovnávána se skupinou A.

Dále byl mezi skupinami zjištěn statisticky významný rozdíl v systolickém krevním tlaku po zákroku; tyto změny krevního tlaku však mohou být z klinického hlediska nevýznamné, protože Soomro a kol. uvádějí, že menší změny vitálních funkcí mohou souviset s jinými faktory než s nepříjemnými pocity souvisejícími se zákrokem .

5. V případě skupiny B byl zjištěn statisticky významný rozdíl v systolickém krevním tlaku po zákroku. Závěr

Zavedení stentu DJ v lokální anestezii je bezpečné a proveditelné. Pacientům, kteří podstoupili zavedení DJ stentu, jsme doporučili vlastní sledování a podrobné vysvětlení s cílem snížit bolest a úzkost spojenou se zákrokem

.