Abstract
Obiettivo. Confermare la sicurezza e la fattibilità dell’inserimento dello stent a doppio J in anestesia locale e valutare l’effetto della spiegazione dettagliata e dell’osservazione dell’inserimento dello stent a doppio J sull’esperienza del dolore dei pazienti maschi. Materiali e metodi. Ottanta maschi consenzienti, randomizzati e divisi prospetticamente nel gruppo A, a cui è stato permesso di osservare l’inserimento dello stent DJ, e nel gruppo B, non sono stati osservati. Tutti gli inserimenti di DJ stent sono stati fatti da un urologo senior in sala operatoria di urologia con o senza guida fluoroscopica. Alla fine della procedura i segni vitali e la durata della procedura sono stati documentati e ai pazienti è stato chiesto di compilare una scala analogica visiva del dolore (VAS) da 100 mm non appena il chirurgo lascia la sala operatoria. Risultati. L’età media dell’intero gruppo di studio era di 38,8 anni; la maggior parte dei pazienti ha avuto l’inserimento dello stent DJ per un calcolo ureterico ostruito, con esiti senza problemi. La pressione sanguigna sistolica postprocedurale e il dolore medio tramite VAS hanno mostrato una differenza statisticamente significativa tra i gruppi A e B. Conclusione. L’inserimento dello stent DJ in anestesia locale è una procedura sicura e fattibile. Abbiamo raccomandato l’auto-osservazione e la spiegazione dettagliata ai pazienti sottoposti all’inserimento dello stent DJ per ridurre il dolore e l’ansia associati alla procedura.
1. Introduzione
L’inserimento dello stent ureterico a doppio J (DJ) in anestesia generale (GA) è una procedura più frequente nel lavoro quotidiano del nostro reparto di urologia. Inoltre questa tendenza della pratica sarà a scapito della disponibilità di letti di degenza e del personale dipendente.
Il moderno inserimento di stent ureterico cistoscopico a doppio J è stato descritto per la prima volta nel 1978, che è stato tradizionalmente eseguito in anestesia generale su pazienti ricoverati.
Il ricorso alla GA per questa procedura in ambiente acuto può ritardare il tempo di inserimento dello stent, a seconda del personale e delle risorse disponibili.
Inoltre, la GA non è senza limitazioni e rischi soprattutto negli obesi, negli anziani o in quelli con comorbidità cardiovascolari. Trauma delle vie aeree, gonfiore, paralisi delle corde vocali, broncospasmo, aspirazione e morte per intubazione impropria sono tutte complicazioni riportate dell’intubazione endotracheale.
Nonostante i progressi nel campo dell’endourologia, gli studi che descrivono la sicurezza e la fattibilità dell’inserimento dello stent DJ in anestesia locale sono pochi e non hanno valutato l’esperienza del dolore.
Il concetto di distrazione con musica, spiegazione dettagliata e visualizzazione della procedura durante le endoscopie non è nuovo.
E’ usato per ridurre il dolore e l’ansia durante le operazioni minimamente invasive, per esempio, la broncoscopia, la colonscopia, la colposcopia e la cistoscopia.
Di recente, sono stati pubblicati cinque studi randomizzati controllati riguardanti gli effetti sul dolore dei pazienti che guardano la procedura di cistoscopia. Soomro et al., Patel et al., e Clements et al. hanno osservato una riduzione del livello di dolore nel gruppo di pazienti a cui è stato permesso di vedere la loro procedura. Contraddicendo questi risultati, Cornel et al. e Kesari et al. non hanno trovato alcuna differenza nel dolore e nel livello di ansia tra due gruppi.
Il dolore è una sensazione soggettiva; tuttavia, può essere misurato indirettamente utilizzando la scala analogica visiva (VAS) e i cambiamenti autonomici come tachicardia, ipertensione, lacrimazione e diaforesi, che possono essere tutti segni accertati di dolore o analgesia inadeguata.
Gli obiettivi di questo studio sono di confermare la sicurezza e la fattibilità dell’inserimento dello stent DJ in anestesia locale (LA) e di valutare l’effetto della spiegazione dettagliata e dell’osservazione dell’inserimento dello stent DJ sul livello di dolore provato nei pazienti maschi, usando la scala analogica visiva (VAS) e i cambiamenti dei segni vitali (frequenza del polso, pressione sanguigna sistolica e diastolica) prima e dopo la procedura.
La VAS è una linea orizzontale di 100 mm che può essere usata per quantificare il dolore in una scala continua da 0 a 10. È facile da usare e richiede poco linguaggio scritto.
2. Materiali e metodi
Questo studio è stato condotto in un reparto di urologia di un ospedale universitario dopo aver ottenuto l’approvazione del comitato etico.
Per un periodo di sei mesi, da gennaio a luglio 2012, sono stati inclusi in questo studio tutti i maschi di età superiore ai 18 anni che hanno frequentato la clinica della calcolosi urinaria e hanno indicazioni per l’inserimento di DJ (dolore renale intrattabile o colica ureterica, febbre e piuria, grado da moderato a grave di idronefrosi, litotrissia ad onde d’urto preesistente – ESWL – calcolo renale più di 2 cm, e anuria dovuta a calcoli urinari).
I criteri di esclusione erano l’anamnesi di una precedente cistoscopia, l’evidenza clinica di una stenosi uretrale, la malattia psichiatrica, l’incapacità di comprendere la procedura o i questionari, l’ostruzione dello sbocco vescicale, lo scambio di stent e la richiesta di anestesia generale.
Tutti gli stent ureterici DJ sono stati inseriti come misura temporanea in attesa del trattamento definitivo 4-6 settimane dopo secondo la disponibilità della sala operatoria.
Ottanta soggetti consenzienti sono stati randomizzati per sorteggio per osservare o non osservare il loro inserimento dello stent DJ.
Sono stati raggruppati nel gruppo A (quei pazienti che dovevano osservare la loro procedura) e nel gruppo B (quei pazienti che non potevano osservare la loro procedura).
Tutti i pazienti hanno ricevuto una breve spiegazione dall’ufficiale medico sulla procedura in ambulatorio e poi sono stati ammessi in ospedale come day case.
Per il gruppo A, un video monitor è stato posizionato in modo che sia il paziente che l’urologo operante potessero vedere la procedura. Per il gruppo B, il monitor era posizionato in modo che solo il chirurgo operante potesse visualizzare la procedura e non il paziente.
La procedura è stata eseguita in sala operatoria di urologia in posizione litotomica da un urologo senior con o senza guida fluoroscopica, dove la posizione dello stent DJ è stata controllata post-operatoriamente da rene, uretere e vescica X-ray (KUB-X-ray).
Una linea venosa periferica è stata fissata e un antibiotico endovenoso profilattico è stato dato.
Dopo il posizionamento del paziente e lo scrubbing con soluzione di povidone-iodio e drappeggio standard, 2% di gel di lidocaina è stato instillato in uretra.
Lo stent di J è stato inserito in tutti i soggetti in modo standard utilizzando il cistoscopio rigido Storz 20 F con lente di 30 gradi con risultati favorevoli e non ci sono complicazioni intra o postoperatorie.
Sono stati registrati la frequenza del polso pre-procedura dei pazienti, la pressione sanguigna sistolica e diastolica e il tempo della procedura.
Immediatamente dopo che l’urologo ha lasciato la sala operatoria, un ufficiale medico che era cieco ai dettagli dello studio ha raccolto i dati sui segni vitali e ha chiesto ai pazienti di registrare la loro esperienza di dolore utilizzando un VAS da 100 mm non segnato.
Abbiamo classificato il dolore come lieve, moderato e grave. Nessun dolore è stato definito come un punteggio 0, dolore lieve come un punteggio 1-3, dolore moderato come un punteggio 4-7, e dolore grave come un punteggio 8-10.
Tutti i pazienti sono stati informati sulle possibili conseguenze infettive della procedura e hanno avuto un pronto accesso alla consulenza telefonica o al ricovero in ospedale se necessario.
Sono state utilizzate statistiche descrittive per riassumere i risultati. Il test Chi-quadrato è stato utilizzato per verificare la relazione tra le categorie di dolore e i tipi di gruppi di pazienti. I test indipendenti sono stati utilizzati per determinare le differenze medie nel livello di dolore e nei cambiamenti dei segni vitali sia prima che dopo la procedura tra i due gruppi. Infine, i test appaiati sono stati utilizzati per la valutazione delle differenze medie tra i segni vitali pre e post-procedura per ogni gruppo. In questo studio, un test con valore < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.
3. Risultati e analisi
La tabella 1 dimostra che l’età media dei pazienti era di 38,8 anni. La durata media della procedura era di minuti. Il numero di pazienti che hanno avuto l’inserimento di DJ per calcoli ureterici era 46 (57,5%) dei casi totali, calcoli renali in 21 casi (26,25%), seguiti dall’anuria 13 casi (16,3%).
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Utilizzando una scala di 0-10, il punteggio medio del dolore (deviazione standard) su VAS è risultato essere . Per categoria, 14 (17,5%) pazienti non hanno provato dolore durante la procedura. D’altra parte, 27 (33,8%) dei pazienti hanno provato un dolore lieve, 28 (35%) hanno provato un dolore moderato e solo 11 (13,8%) hanno provato un dolore grave. Abbiamo eseguito un test del chi-quadro per determinare se esiste una relazione tra le categorie di dolore e i tipi di gruppi di pazienti. Il test chi-quadrato produce un valore = 0,000 < 0,05, implicando che le categorie di dolore sperimentate dai pazienti hanno un’associazione con il gruppo a cui appartengono.
Per confermare questi risultati, abbiamo eseguito un test indipendente per determinare se la media dei segni vitali prima e dopo la procedura è significativamente diversa per i gruppi A e B. Il test indipendente è stato fatto anche per controllare la differenza significativa nell’età media e nella durata della procedura.
La tabella 2 mostra i risultati dei test. Si noti che qualsiasi test con il valore > 0,05 indica che il -test non è statisticamente significativo.
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| *Un valore < 0.05 è considerato statisticamente significativo. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Abbiamo osservato dalla Tabella 2 che l’età media e la durata della procedura non erano molto diverse per i due gruppi. Anche la frequenza del polso e la pressione sanguigna sistolica e diastolica prima delle procedure sono state trovate comparabili per entrambi i gruppi di pazienti.
Tuttavia, la pressione sanguigna sistolica dopo la procedura e il dolore medio utilizzando VAS sono statisticamente e significativamente diversi (con valore < 0,05). Questi risultati confermano che i pazienti che hanno potuto vedere la procedura provano meno dolore rispetto a quelli che non hanno visto la procedura. Il punteggio medio del dolore sperimentato dai pazienti del gruppo B (che non hanno potuto vedere le procedure) è quasi quattro volte superiore al punteggio medio del dolore del gruppo A (che ha visto le procedure).
Quattordici pazienti del gruppo A non hanno provato alcun dolore, rispetto a nessuno del gruppo B.
La maggioranza dei pazienti del gruppo B ha provato un dolore moderato, ma la maggioranza del gruppo A ha provato solo un dolore lieve.
Decine di pazienti del gruppo B hanno provato un dolore grave rispetto a un solo paziente del gruppo A.
La tabella 2 mostra che la maggior parte dei pazienti del gruppo B, che non hanno visto le procedure, erano nelle categorie di dolore grave e moderato. Al contrario, la maggior parte dei pazienti del gruppo A che hanno visto le procedure erano nelle categorie di dolore lieve o nullo.
Le tabelle 3 e 4 mostrano i risultati dell’analisi per confrontare le medie dei cambiamenti dei segni vitali prima e dopo le procedure per i singoli gruppi A e B, rispettivamente.
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| *Un valore < 0,05 è considerato statisticamente significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||
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| *Un valore < 0.05 è considerato statisticamente significativo. | ||||||||||||||||||||||||||||
In generale, notiamo che per entrambi i gruppi, le medie dei segni vitali dopo la procedura sono superiori alle medie dei segni vitali prima delle procedure. Per il gruppo B, la media della pressione sanguigna sistolica e diastolica aumenta dopo la postprocedura. I risultati dei test appaiati confermano l’aumento significativo delle medie della pressione sanguigna sistolica e diastolica, ma nessun aumento significativo della frequenza del polso. Tuttavia, per il gruppo A, solo la media della pressione arteriosa diastolica è significativamente più alta dopo la postprocedura.
4. Discussione
Le richieste di letti di degenza limitati e risorse accessorie, sala operatoria, risparmio di denaro e tempo sono in aumento e qualsiasi opportunità di ridurre tali richieste con l’uso di procedure ambulatoriali è sempre interessante.
Lo stent di J è generalmente inserito in sala operatoria con o senza guida fluoroscopica utilizzando la cistoscopia flessibile o rigida come entrambi tollerati bene e nessuna differenza significativa nei risultati come riportato da Sivalingam et al.
L’anestesia locale o generale è ancora un problema di discussione; nonostante un tasso più elevato di effetti collaterali rispetto alla LA o all’anestesia regionale, l’anestesia generale rimane la tecnica anestetica più comunemente usata per la chirurgia ambulatoriale.
Il dolore durante la cistoscopia può essere influenzato dal tipo, dal volume, dal tempo e dalla temperatura del lubrificante usato, dalla visualizzazione e dalla spiegazione dettagliata della procedura.
Tuttavia nessuno di questi studi ha avuto successo nel modificare il dolore e l’ansia durante la cistoscopia.
Inoltre Cornel et al. hanno dimostrato nel loro studio che è improbabile che la storia della cistoscopia influenzi l’esperienza del dolore durante la procedura.
Studi precedentemente pubblicati non hanno dimostrato alcun effetto della visione della cistoscopia sul dolore. Sul lato opposto, altri studi hanno dimostrato che la visione della procedura ha effetto sull’esperienza del dolore dei pazienti, come il dolore è stato misurato da VAS.
Tutti gli studi pubblicati in precedenza hanno testato il dolore durante la cistoscopia diagnostica, il follow-up della cistoscopia e la procedura terapeutica minore (rimozione del DJ), e hanno valutato la fattibilità dell’inserimento dello stent DJ sotto LA come argomento separato. Per quanto ne sappiamo, questo lavoro ha valutato la fattibilità dell’inserimento dello stent DJ sotto LA e ha testato l’effetto della spiegazione dettagliata e del monitoraggio video in tempo reale della procedura sull’esperienza del dolore come un unico soggetto.
La scala analogica visiva (VAS) è uno strumento valido con buona reattività e accettabilità; è stata ampiamente utilizzata nella letteratura medica.
Clinicamente la VAS può essere usata per misurare il dolore, la nausea, la fatica e la qualità del sonno, senza differenze clinicamente significative tra la gravità del dolore provato e il punteggio del dolore VAS.
Il nostro studio mostra che i pazienti che hanno avuto la possibilità di vedere le procedure provano meno dolore rispetto a quelli che non l’hanno fatto.
Nel frattempo, crediamo che i pazienti del gruppo A, hanno avuto un dolore moderato e grave, in quanto un ulteriore miglioramento nella diminuzione del dolore di questo gruppo potrebbe non essere possibile a causa di un’ansia minima generale in accordo con i risultati di Kobayashi et al.
In generale, c’è un aumento nei mezzi dei segni vitali dopo la procedura, ma sembra che il gruppo B ha sperimentato un aumento più significativo rispetto al gruppo A.
Inoltre c’era una differenza statisticamente significativa nella pressione sanguigna sistolica postprocedurale tra i gruppi; tuttavia questi cambiamenti nella pressione sanguigna possono essere dal punto di vista clinico insignificanti, come Soomro et al. hanno riferito che i cambiamenti minori nei segni vitali possono essere legati ad altri fattori oltre al disagio legato alla procedura.
5. In conclusione
L’inserimento dello stent a J in anestesia locale è sicuro e fattibile. Abbiamo raccomandato l’auto-osservazione e la spiegazione dettagliata ai pazienti che sono stati sottoposti all’inserimento dello stent DJ per ridurre il dolore e l’ansia associati alla procedura.