Begreppet svimning (även känt som blackout, svimning eller förr i tiden svimning) är allmänt välkänt bland allmänheten. Faktum är att de flesta människor så lätt accepterar svimning att de som svimmar ofta söker läkarvård först efter att flera episoder har inträffat. Denna uppenbara brist på oro beror möjligen på att omkring 30 % av befolkningen har överlevt en svimning, medan många andra kan ha sett vänner eller bekanta återhämta sig spontant efter en svimning. Trots detta är det få som förstår varför svimningar inträffar, vilka de vanligaste orsakerna är och när och hur svimningar bör utvärderas.
Svimningen
En svimning (den medicinska termen är synkope, härledd från det grekiska ordet som betyder ”att avbryta”) är en tillfällig förlust av medvetandet. Initialt rapporterar den drabbade individen ofta en känsla av lätthet eller yrsel, tillsammans med en känsla av att hörseln avtar och att synen mörknar. Andra varningar kan vara snabb eller oregelbunden hjärtrytm, illamående och svettning. Vissa personer, särskilt äldre patienter, kan dock förlora minnet vid tidpunkten för svimningen och har inget minne av varningssymtom.1
Om den svimmande står kan han/hon falla omkull på grund av förlusten av skelettmuskelkontrollen; om han/hon sitter ner kan han/hon sjunka ihop. Ibland kan armar och ben rycka kortvarigt efter att medvetslösheten har inträtt. Dessa rörelser förvirrar ofta vittnen, som då rapporterar att ett anfall har inträffat. Även om skillnaden är svår för det otränade ögat är ryckiga rörelser under en svimning inte desamma som vid ett epileptiskt anfall. På samma sätt är det sällsynt med förlust av kontroll över tarm eller urinblåsa, vilket är vanligt vid anfall, under en svimning. Om ett fall inträffar under en svimning (särskilt hos äldre personer) kan skador som benbrott eller blödning i skallhålan uppstå.
Causer till svimningar
Svimningar inträffar om hjärnans blodflöde och/eller syretillförsel tillfälligt sjunker under minimikraven för normal funktion. Oftast är den utlösande faktorn en plötslig sänkning av blodtrycket. Ett antal tillstånd (vissa relativt oskyldiga, andra allvarliga hälsoproblem) kan orsaka sådana blodtrycksfall.1
Klassificering av orsaker till svimningar*
**Se text för ytterligare diskussion.
†Dessa är inte riktiga svimningar men kan se ut som en svimning.
Reflexsvimningar
– Vanliga eller vasovagala
– Carotis sinus synkope
– Hosta eller nysningar
– Sväljning eller ansträngning
. – Svimning efter att ha tömt blåsan
Postural svimning
– Läkemedelsinducerad
– Diabetiker eller andra avvikelser i perifera nerver
Hjärta-rytmstörningar
– För långsam (bradykardi)
– För snabb (takykardi)
– Särskilda elektriska störningar i hjärtat
Hjärt- eller blodkärlssjukdom
– Hjärtinfarkt
– Hjärtklaff sjukdom
– Obstruktiv hjärtmuskelsjukdom
Tillstånd som efterliknar svimning†
– Ångestattacker
– Hysteriska reaktioner
Reflexsvimningar
Reflexsvimningar är av flera olika typer, men den mest kända är den vanliga eller vasovagala svimningen. Detta är den svimning som gjorts känd i filmer (ofta utlöst av en smärtsam eller känslomässigt upprörande händelse) och är kanske den vanligaste av alla svimningar. Den kan förekomma hos friska personer såväl som hos personer med hälsoproblem och är inte ett tecken på en sjukdom i nervsystemet. Den patient som upplever en vasovagal typ av reflexsvimning är mycket trolig att känna sig illamående och svettig innan han eller hon svimmar, och ofta verkar han eller hon ”vit som ett spöke” och känner sig ”kladdig”. Efteråt känner sig den som svimmar ofta trött; denna känsla kan pågå i timmar eller dagar, men varför den uppstår är inte känt. Andra reflexsvimningar är de som är förknippade med plötsliga nackrörelser (kallas karotis sinus synkope och ses vanligen hos äldre personer), tömning av blåsan eller ansträngning på toaletten. Överraskande nog kan även hosta eller skratt eller till och med tvångsblåsning i ett blåsinstrument (till exempel en trumpet) utlösa en reflexsvimning.
Posturala svimningar
Posturala svimningar är också vanliga och inträffar när man förflyttar sig från liggande eller sittande till en stående position. Många friska personer upplever en mindre form av denna svimning när de kortvarigt ”gråar ut” och behöver stödja sig momentant när de reser sig upp. De mest dramatiska svimningarna i hållningen inträffar dock hos äldre sköra personer, personer som har underliggande medicinska problem (t.ex. diabetes och/eller vissa sjukdomar i nervsystemet) eller personer som är uttorkade på grund av varma miljöer eller otillräckligt vätskeintag. Vissa allmänt förskrivna läkemedel, t.ex. sådana som ökar urinflödet (diuretika), sänker blodtrycket eller vidgar blodkärlen (nitroglycerin), predisponerar för posturala svimningar.
Hjärtrytmrubbningar
Hjärtrytmrubbningar kan orsaka svimningar om hjärtfrekvensen är för långsam (vanligen mindre än 30 slag per minut) eller för snabb (mer än 180 slag per minut, men varierande beroende på den allmänna hjärtfunktionen). Ibland orsakar hjärtrytmstörningar svimningar hos annars friska personer, men personer med underliggande hjärtsjukdom (t.ex. tidigare hjärtinfarkt eller hjärtklaffsjukdom) löper större risk. I båda fallen tenderar svimningen att inträffa i början av rytmproblemet, innan kroppens vanliga mekanismer för att hantera sådana påfrestningar (t.ex. sammandragning av blodkärlen) har en chans att reagera. Svimningar kan också inträffa när en snabb onormal rytm plötsligt upphör och det uppstår en paus innan den normala hjärtrytmen tar över igen. Om detta varar i mer än 5 sekunder kan patienten uppleva yrsel eller svimning.
Strukturella störningar
Strukturella störningar i hjärtmuskeln, hjärtklaffarna eller blodkärlen är relativt sällsynta orsaker till svimningar. Den vanligaste orsaken i denna kategori är svimning i samband med hjärtinfarkt; svimningen i detta fall orsakas främst av en onormal reaktion i nervsystemet som liknar reflexsvimningar. I allmänhet är svimningar som orsakas av strukturella sjukdomar i hjärtat eller blodkärlen särskilt viktiga att känna igen eftersom de är varningstecken på potentiellt livshotande tillstånd.
Tillstånd som efterliknar svimningar
Tillstånd som efterliknar svimningar men som ofta förväxlas med riktiga svimningar är bland annat kramper, sömnstörningar, fallolyckor och vissa psykiatriska tillstånd (ångestattacker, kraftig hyperventilation och hysteriska reaktioner). Problem med innerörat som orsakar yrsel (vertigo) missuppfattas också ofta som svimningar. Neurologiska och metaboliska störningar (t.ex. diabetes) är sällan orsaken till äkta svimning.
Establering av orsaken
En noggrann diagnos av orsaken till svimning är viktig för att förhindra återfall. Snabb medicinsk bedömning är avgörande för svimmare med känd hjärtsjukdom, de som har ansvar för den allmänna säkerheten (t.ex. piloter, yrkesförare, poliser), de som lätt kan skada sig själva (t.ex. maskinoperatörer eller fönsterputsare) och de som har känd hjärtsjukdom. Syftet med testerna är att få fram följande: (1) en säker bedömning av orsaken till svimningen, (2) en uppskattning av sannolikheten för återfall och (3) en förståelse för den övergripande prognosen (inklusive risken för skador och dödsrisk).
Att få en detaljerad anamnes och fysisk undersökning, inklusive information från åskådare, är det första steget. Ofta ger enbart detta steg en fungerande diagnos. Därefter kan vissa grundläggande tester (EKG, ekokardiogram, lungröntgen) vara till hjälp. Testerna bör inriktas på att fastställa om det finns tecken på underliggande hjärt- och/eller blodkärlssjukdom. Elektroencefalogram och skanning av huvudet (CT eller MRT) är i allmänhet inte till någon hjälp.
Som regel, om hjärtsjukdom saknas, är studier av interaktionen mellan hjärta och nervsystem (särskilt med hjälp av tilt-table-test) det bästa nästa steg. Om ett onormalt fynd, t.ex. hjärtsjukdom, föreligger bör dess potentiella inverkan på blodtryck och blodflöde utvärderas. Eftersom störningar i hjärtrytmen är en vanlig orsak till svimningar hos personer med hjärtsjukdom kan det vara nödvändigt att bedöma patientens känslighet för alltför snabb eller långsam hjärtrytm. Elektrokardiografiska monitorer som bärs dagligen, eller liknande små monitorer som implanteras under huden under längre perioder, är värdefulla när man försöker dokumentera en spontan svimning. Vid behov kan hjärtats tendens att slå onormalt studeras med hjälp av speciella trådar, så kallade katetrar, som förs in genom blodkärlen (detta kallas elektrofysiologisk testning).
Behandling
Nycklarna till en korrekt omedelbar behandling av en svimning är att skydda den som svimmar från skador och försäkra sig om att den som svimmar andas och har en puls. Pulsen kan vara långsam eller svag och kontrolleras bäst genom att försiktigt röra vid en av halsartärerna strax under baksidan av käken. Om andning och puls inte upptäcks, eller om åskådaren är osäker, bör akut medicinsk hjälp tillkallas. Om andning och puls är närvarande bör åskådaren låta den sviktande ligga platt (eller med benen något upphöjda), helst på sidan. Inom några ögonblick (vanligtvis mindre än en minut, även om det kan verka mycket längre) kan den som svimmar återhämta sig utan behov av akut läkarinsats. Ett vanligt misstag är att försöka lyfta den som svimmar uppåt. Att försöka ge vätska till en person som inte är helt vaken är också dåligt rådgivet.
Reflexsvimningar
Reflexsvimningar, och i synnerhet den vanliga svimningen, förebyggs bäst på lång sikt genom att man lär den som svimmar att känna igen och undvika situationer som sannolikt orsakar en svimning (t.ex. heta, trånga miljöer), att dricka rikligt med vätska och, om det är medicinskt klokt, att öka saltintaget (salttabletter eller sportdrycker som innehåller elektrolyter). Ibland kan lutningsträning (längre perioder av still upprätt hållning) minska känsligheten för svimning. Slutligen kan läkemedel som β-adrenerga blockerare och blodkärlsförträngare (midodrin) hjälpa till. Hjärtstimulatorer är också användbara vid svårbehandlade reflexsvimningar och är nödvändiga vid vissa former av reflexsvimningar (t.ex. de som orsakas av karotis-sinus-syndromet).2
Posturala svimningar
Posturala svimningar förebyggs ofta genom att man eliminerar och/eller justerar dosen av läkemedel som kan bidra till att blodtrycket sjunker när man står upp. Behandlingen kan också omfatta stödstrumpor eller att sova med sänghuvudet upphöjt. Liksom vid reflexsvimningar kan användning av salt eller elektrolytinnehållande drycker, och ibland midodrin, hjälpa. Fysisk rehabilitering och lutningsträning rekommenderas också.
Hjärtrytmstörningar
Hjärtrytmstörningar som orsakar svimningar är vanligtvis lätt behandlingsbara, men det är viktigt att först identifiera typen av störning. När långsam hjärtfrekvens är orsaken är det mycket effektivt att implantera en pacemaker i hjärtat. När alltför snabb hjärtfrekvens orsakar svimning kan läkemedelsbehandling för att kontrollera hjärtfrekvensen eller botande ingrepp som radiofrekvensablation rekommenderas. Om den snabba hjärtrytmen är livshotande (t.ex. hos patienter med tidigare allvarliga hjärtinfarkter eller personer med ärftliga störningar i hjärtats elektriska funktion) kan en implanterbar hjärtdefibrillator behövas.
Sammanfattning
Svimning är vanligt hos människor eftersom hjärnan ligger långt ovanför källan till dess blodförsörjning (hjärtat). Varje plötslig minskning av blodtrycket kan leda till en svimning. Lyckligtvis är orsaken ofta oskyldig och återfall är sällsynt. En svimning kan dock vara en varning för en allvarlig underliggande hjärtsjukdom. Hos många patienter kan läkaren skilja mellan oskyldiga och allvarliga situationer genom att ta en detaljerad anamnes, noggrant granska omständigheterna kring svimningen/svimningarna, undersöka den svimningsdrabbade och kanske ta ett EKG och/eller ett smärtfritt bildtest av hjärtat (ekokardiogram). Ibland behövs ytterligare medicinska tester. Totalt sett kan en trolig orsak fastställas för 80-90 % av de som svimmar och en effektiv behandling påbörjas.