Ashley Segal
Baljit Khamba, ND, MPH
Hot flashes är ett av de vanligaste symptomen som kvinnor upplever under klimakteriet. Hot flashes kan dock förekomma under premenopausala, perimenopausala och postmenopausala perioder och rapporteras av 80 % av alla kvinnor i USA.1 Episoderna börjar i allmänhet med känslor av intensiv inre värme, följt av en snabb dissipation från kroppen som leder till perifer vasodilatation, ökad hudtemperatur, kraftig svettning och frekventa synliga rodnader på huden.2 Varje episod varar vanligen 1-5 minuter och kan inträffa under dagen eller natten. Nattliga symtom leder till betydande störningar i sömnen och den dagliga verksamheten.
Men även om det finns många teorier om varför värmevallningar inträffar finns det ingen tydlig förklaring som skisserar mekanismen. Det är känt att värmevallningar innebär termoreglerande dysfunktion i hypotalamus, som utlöses av låga nivåer av cirkulerande östrogen.3 Låga östrogennivåer, som finns hos förpubertala kvinnor, leder dock inte till en episod; därför tycks indragning av vuxna östrogennivåer vara inblandad i patogenesen.1
Forskning av Freedman et al (2014) visade att det finns en ökning av kroppens kärntemperatur före varje episod.2 Hypotesen är att den övre termoregulatoriska tröskeln sänks hos kvinnor som upplever värmevallningar, vilket gör att små ökningar av kärntemperaturen leder till kompensatoriska symtom. Denna ökning av kärntemperaturen kan förklaras av värmeproduktion på grund av individens ämnesomsättning och/eller utbredd perifer vasokonstriktion.3 Studier har visat på ett samband mellan en ökning av kärntemperaturen och en ökning av noradrenalin.4 Denna mekanism kan förklara varför vissa kramplösande läkemedel som klonidin, som motverkar noradrenalinets verkan och främjar vasodilatation, används för att behandla tillståndet.
Riskfaktorer som predisponerar kvinnor att drabbas av värmevallningar är bland annat fetma, rökning, minskad fysisk aktivitet, socioekonomiska faktorer, hormonkoncentrationer, afroamerikansk etnicitet och vissa genetiska varianter.1 Därför är det viktigt att genomföra livsstilsinterventioner i ett holistiskt tillvägagångssätt.
Enkla beteendemässiga metoder kan vara den enda behandling som behövs för milda värmevallningar. Dessa modifieringar inkluderar att använda fläktar, sänka rumstemperaturen, klä sig i lager av kläder som lätt kan avyttras och undvika utlösande faktorer.1 Andra alternativ inkluderar viktminskning, hypnos och kognitiv beteendeterapi (KBT).
För närvarande är den viktigaste behandlingen för måttliga till svåra värmevallningar klimakteriehormonbehandling (MHT), som har visats lindra upp till 80-90 % av symtomen vid värmevallningar.5 För kvinnor som inte är kandidater för MHT eller väljer att inte välja det utforskas andra icke-hormonella farmakologiska medel, t.ex. antidepressiva och antiepileptiska läkemedel. Data som samlats in av Women’s Health Initiative (2002) fastställde att det primära resultatet av hormonell behandling hos postmenopausala kvinnor omfattar kranskärlssjukdom stroke och lungemboli samt hormonkänslig cancer som invasivt bröst- och endometriecancer.6 För kvinnor som redan löper en ökad risk för dessa tillstånd bör därför alternativa behandlingsmodaliteter betonas. Denna fallrapport illustrerar naturliga behandlingsalternativ för att lindra värmevallningar i samband med klimakteriet.
Fallbeskrivning
Symtom & Historia
KL är en 52-årig kaukasisk kvinna som presenterade sig för Bastyr University California-kliniken och sökte utvärdering och vård för postmenopausala värmevallningar. KL hade inte haft någon menstruation på nästan två år. Värmeböljorna började för 4-5 år sedan men blev ”extrema” för 3 år sedan, då hon konsulterade behandling från sin primärvårdsläkare. Symtomen kontrollerades i 2 år med hjälp av kombinerade konjugerade östrogener och metoxiprogesteronacetat, men behandlingen avbröts slutligen på grund av rädsla för långsiktiga komplikationer. Symtomen förvärrades när behandlingen upphörde och bedömdes nu som 9/10 i svårighetsgrad (10 är värst). Hon upplevde 4 till 6 episoder per timme, med 4 svåra attacker varje kväll. Varje episod varade i några minuter. Värmen började i bålen och rörde sig upp över huvudet, vilket ledde till överdriven svettning genom kläder och sängkläder, och det verkade som om vatten hälldes över huvudet. Tillhörande symtom var hjärtklappning, trötthet och ökad törst. Symtomen förvärrades av alkohol, koffein, kryddig mat och exponering för värme och lindrades med kylande åtgärder. Hon tog dagligen en kommersiell block cohosh-extraktprodukt (80 mg), men rapporterade ingen förändring av sina symtom till följd av detta.
Andra hälsoproblem inkluderade självrapporterad snarkning med sömnstörningar, akne och låg libido. Hennes tidigare sjukdomshistoria var signifikant för en bilolycka 2002 som ledde till sensorisk förlust och kognitiva förändringar. KL hade en historia av för tidiga ventrikelsammandragningar som förvärrades av ångest. Hennes familjehistoria var signifikant för stroke och hjärtinfarkt hos hennes mor.
De främsta hindren för att bota var dagligt tobaksbruk, konsekvent alkoholkonsumtion och hennes yrke. KL arbetade utomhus som fältbiolog i öknen och rapporterade att hon bar en tung uniform i solen minst 10 timmar per dag. Hon hade rökt tobak i 25 år och uppgav att hon rökte 0,5-1 paket per dag. Hon hade försökt sluta många gånger tidigare, men hade aldrig gjort något långsiktigt försök att sluta röka. Hon drack 2 alkoholhaltiga drycker 5 gånger i veckan och noterade i allmänhet symtom inom några ögonblick efter intag.
Bedömning
Fysisk undersökning visade normala vitala tecken. KL verkade synligt varm och obekväm, med svett i pannan. Den mjuka gommen verkade bakre och nedre i svalget och halsen verkade full. Hon hade fördröjd hudturgor.
För att bedöma fylligheten i halsen screenade vi för sköldkörteldysfunktion via en sköldkörtelpanel. Alla resultat låg inom normala gränser. En CBC visade förhöjt hemoglobin och hematokrit. CMP visade inga avvikelser. D-vitaminnivåerna var låga. En lipidpanel visade något förhöjt totalkolesterol och förhöjt LDL-C. Fibrinogen och hs-C-reaktivt protein (CRP) var båda förhöjda. Totalt och fritt testosteron, könshormonbindande globulin (SHBG) och kvinnliga reproduktionshormoner låg alla inom normala gränser.
För att bedöma den totala symtomtyngden använde vi Menopausal Rating Scale (MRS) (tabell 1). Svåra symtom omfattade värmevallningar med svettning, fysisk och psykisk utmattning, sexuella problem och irritabilitet. Sömnproblem rapporterades som måttligt allvarliga.
Tabell 1. Menopausal Rating Scale (MRS)
| Symptom | Score (1-3) |
| Hot flashes, svettningar | 3 |
| Fysisk och psykisk utmattning | 3 |
| Sexuella problem | 3 |
| Irritabilitet | 3 |
| Sömnproblem | 2 |
| Depressivt humör | 1 |
| Angslan | 1 |
| Obehag i hjärtat | 1 |
| Torkhet i slidan | 1 |
| Obehag i leder och muskler | 1 |
| Bladderproblem | 0 |
(Poängsättning: 3 = allvarligt symtom; 2 = måttligt symtom; 1 = lindrigt symtom)
Diagnos
Arbetsdiagnosen var värmevallningar på grund av klimakteriet. Möjliga differentialdiagnoser, även om de var osannolika, omfattade blossningsreaktion relaterad till alkohol eller droger, blossningar i samband med matreaktioner, blossningar på grund av systemisk sjukdom och känslomässiga blossningar.
Behandling
Daglig behandling innebar självadministrering av det protokoll som anges i tabell 2.
Inom kosttillskotten rekommenderades KL att öka konsumtionen av fytoöstrogena livsmedel, inklusive bönor och baljväxter som linfrön, broccoli och alfalfa groddar. Livsstilsförändringar omfattade en antiinflammatorisk kost som inkluderade eliminering av gluten, mejeriprodukter och bearbetade livsmedel. Hon fick också rådet att öka hydreringen genom att dagligen tillsätta 1 tsk keltiskt havssalt i vatten.
Tabell 2. Själv-Administrerade kosttillskott
| Kosttillskott | Dos |
| Maca (Lepidium peruvianum) | 2 kapslar två gånger dagligen |
| Rhabarberrotextrakt (Rheum rhaponticum) | 1 tablett två gånger dagligen |
| Glonoinum 30C (homeopatiskt) | 3 tabletter sublingualt vid första tecken på värmevallningar |
| Vitamin D3-droppar | 10 000 IE/dag |
Följ-Uppföljning efter två veckor visade en 50-procentig minskning av frekvensen av värmevallningar och en övergripande 50-procentig förbättring.
Diskussion
Behandlingen av värmevallningar i samband med klimakteriet innebär att man tar itu med hela personen. En stor del av protokollet betonar förändringar i livsstilen för att minska frekvensen av symtomen och den totala risken. Dessutom finns det många alternativa behandlingar att överväga, särskilt hos en patient som inte är en kandidat för konventionell hormonell behandling.
I vissa produktlinjer för kvinnors hälsa är ekologisk macarot huvudingrediensen. År 2006 undersökte Meissner et al hur en egenutvecklad förgelatinerad, ekologisk Lepidium peruvianum chacon kunde påverka hormonerna hos postmenopausala kvinnor.7 Denna dubbelblinda, randomiserade, placebokontrollerade, polikliniska multicenterstudie samlade in data från 168 kaukasiska kvinnor över 49 år. Varje individ självadministrerade antingen 1000 mg macarot eller placebo 2 gånger dagligen. Resultatet fastställdes genom mätning av blodnivåer av reproduktionshormoner samt självdokumentation av frekvensen och svårighetsgraden av värmevallningar och allmänna symtom. De som konsumerade maca visade sig ha en signifikant ökning av östradiolproduktionen (p<0,001) tillsammans med undertryckande av follikelstimulerande hormon (FSH) (p<0,05). Dessutom minskade maca signifikant frekvensen och svårighetsgraden av värmevallningar, vilket återspeglades i menopausala betygsmätningar (p<0,001). Data stödde också en statistiskt icke-signifikant ökning av HDL-kolesterol (p<0,05). Det bör noteras att en stark placeboeffekt var uppenbar i denna studie när man tittade på de självrapporterade symptomen. Trots detta var de hormonella förändringarna unika för behandlingsgruppen. Därför är macarot ett värdefullt behandlingsalternativ för att ta itu med den underliggande hormonella obalans som bidrar till värmevallningar i samband med klimakteriet.7
En annan vanlig botanisk behandling av värmevallningar är rabarberextrakt som härrör från roten av Rheum-arter. Forskning av Hegar et al (2006) visade att konsumtion av detta växtextrakt kan minska symtomen på värmevallningar.8 Detta var en multicenter, prospektiv, randomiserad, dubbelblind klinisk studie som utvärderade 109 kvinnor som behandlades med antingen extrakt av Rheum rhaponticum eller placebo. Efter 12 veckors behandling fanns det en signifikant förbättring av den självrapporterade livskvaliteten (p<0,05). Dessutom minskade MRS-poängen och enskilda symtompoäng signifikant (p<0,05). Behandlingen befanns vara mycket väl tolererad utan några negativa symtom.8 Långtidsstudier behövs för att undersöka dessa botaniska behandlingar med avseende på deras säkerhet och effekt.
Homeopati är en läkande modalitet som kan behandla ett stort antal hälsoproblem. En observationsstudie från 2008 samlade in data från användningen av homeopati i 8 olika länder för att specifikt behandla värmevallningar i samband med klimakteriet.9 Totalt ingick 99 läkare och 438 patienter. De vanligaste läkemedlen som skrevs ut var Lachesis mutans, Belladonna, Sepia och Sanguinaria. Sammantaget fann man att 90 % av patienterna hävdade att symtomen minskade eller försvann med hjälp av homeopatisk behandling. Det fanns en signifikant minskning av frekvensen av värmevallningar och allmänt obehag (p<0,001), och de flesta av dessa förändringar inträffade inom 15 dagar efter homeopatisk behandling. Dessa uppgifter visade att homeopatisk behandling är säker och effektiv. Det behövs dock fler randomiserade kontrollerade studier.
Dietändring är en integrerad komponent i behandlingen av värmevallningar i samband med klimakteriet. Fytoöstrogena föreningar finns rikligt i växtvärlden och fungerar som östrogen i kroppen. Detta kan bidra till att minska stressen av lågt östrogen i klimakteriet och efter klimakteriet. De vanligaste källorna till dessa föreningar är bönor och baljväxter som linfrön, soja, alfalfa groddar och broccoli. Även om dessa växter regelbundet integreras i behandlingsprotokollet finns det inte mycket forskning som stöder en absolut fördel. Lewis et al (2006) skapade en randomiserad, kontrollerad studie som undersökte fytoöstrogeners inflytande på livskvalitet och värmevallningar hos kvinnor inom 1-8 år efter menopausens början.10 Åttiosju kvinnor genomförde studien. Var och en fick 25 g linfrön, soja eller vete (kontroll) dagligen i 15 veckor. Analysen baserades på självrapporterade dagliga symtom. Totalt sett minskade intag av linfrön signifikant allvarlighetsgraden av värmevallningar jämfört med placebo (p<0,001). Detta hittades inte med soja. Resultaten var dock inte signifikanta när man kontrollerade för möjliga förväxlingsfaktorer.10 Därför behövs mer forskning för att noggrant bedöma dosering och effekt av dessa botaniska föreningar.
Slutsats
Det förväntas att KL kommer att fortsätta att förbättras med följsamhet till det prenumererade protokollet och livsstilsförändringar. Den framtida planen omfattar polysomnografi för att övervaka snarkning och eventuell obstruktiv sömnapné. Uppmuntran till rökstopp är också viktigt, eftersom rökning är en riskfaktor för svåra värmevallningar samt kardiovaskulära sjukdomar.1 KL:s alkoholkonsumtion – tydligt relaterad till hennes värmevallningar – kommer också att vara ett huvudfokus vid framtida besök.
Mer insikt om patofysiologin bakom klimakteriehettan behövs för att man ska kunna ta itu med tillståndet på ett holistiskt sätt. Dessutom skulle ytterligare uppgifter om effektivitet och säkerhet vid långvarig användning av naturliga behandlingar, jämfört med hormonella och farmaceutiska metoder, uppmuntra användningen av alternativa behandlingar.
Resultaten av den aktuella forskningen och denna fallstudie stöder användningen av en kombination av botanisk och homeopatisk behandling för värmevallningar i samband med klimakteriet. Denna forskning är lovande för att ge lindring till kvinnor som inte är kandidater för hormonell behandling.
- Santen RJ, Loprinzi CL, Casper RF. Hot flashes i klimakteriet. Senast uppdaterad den 4 maj 2018. UpToDate-webbplats. https://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes. Tillgänglig 15 juli 2018.
- Freedman RR. Menopausala värmevallningar: mekanismer, endokrinologi, behandling. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;142:115-120.
- Casper RF, Yen SS, Wilkes MM. Menopausal flushes: en neuroendokrin koppling till pulserande sekretion av luteniniserande hormon. Science.1979;205(4408):823-825.
- Casper RF, Yen SS. Neuroendokrinologi av menopausala flushes: en hypotes om flushmekanismen. Clin Endocrinol (Oxf).1985;22(3):293-312.
- Shanafelt TD, BartonDL, Adjei AA, Loprinzi CL. Patofysiologi och behandling av värmevallningar. Mayo Clin Proc.2002;77(11):1207-1218.
- Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-333.
- Meissner HO, Mscisz A, Reich-Bilinska H, et al. Hormonbalanserande effekt av förgelatinerad organisk Maca (Lepidium peruvianum Chacon): (III) kliniska svar på Maca hos kvinnor i tidig postmenopausal ålder i en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad, crossover-konfiguration, öppenvårdsstudie. Int J Biomed Sci. 2006;2(4):375-394.
- Heger M, Ventskovskiy BM, Borzenko I, et al. Efficacy and safety of a special extract of Rheum rhaponticum (ERr 731) in perimenopausal women with climacteric complaints: a 12-weeks randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Menopause. 2006;13(5):744-759.
- Bordet MF, Colas A, Marijnen P, Masson, et al. Behandling av värmevallningar hos kvinnor i klimakteriet med homeopatisk behandling-resultat av en observationsstudie. Homeopati. 2008;97(1):10-15.
- Lewis JE, Nickell LA, Thompson LU, et al. A randomized controlled trial of the effect of dietary soy and flaxseed muffins on quality of life and hot flashes during menopause. Menopause. 2006;13(4):631-642.
Ashley Segal studerar naturmedicin på fjärde året vid Bastyr University California. Ashley fick en BS i biologi vid San Diego State University. Förutom att studera naturmedicin har hon utbildat sig i kraniosakral terapi och funktionell neurologi. Hon är en RYT-200 yogainstruktör och undervisar regelbundet i San Diego. Ashleys kliniska intressen omfattar neurologi, mind-body medicine och autoimmuna sjukdomar. Hon hoppas kunna skapa en helande retreat på Hawaii, där hon kommer att inrätta en praktik.
***
Baljit Khamba, ND, MPH, är en licensierad naturopatisk läkare i Kalifornien. Hon är också klinikhandledare vid Bastyr University Clinic och en central fakultetsmedlem vid Bastyr University CA. Dr Khamba avlade sin kandidatexamen (med hedersomnämnande) i naturvetenskap (med inriktning på psykologi) och sin masterexamen i folkhälsa vid York University i Toronto. Hon fick sin ND-examen från CCNM, också i Toronto. Hon har också deltagit i forskningsprojekt vid University of Alberta om säkerhet för naturliga hälsoprodukter. Dr Khamba är medlem i American Osteopathic Association of Prolotherapy Regenerative Medicine.