PMC

Diskussion

Dr C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): I den här artikeln presenteras en rad relativt sofistikerade tekniker för att möjliggöra resektion av levertumörer som involverar de viktigaste hepatiska venerna och vena cava. Dessa tekniker för venös rekonstruktion kan också bibehålla levervolymen hos cirrhotiska patienter som genomgår resektion.

Teknikerna omfattar total vaskulär isolering, veno-venös bypass, ex vivo-resektion, preoperativ kemoembolisering, preoperativ embolisering av portvenen och kylning av levern. Tillämpningen av dessa metoder underlättades av deras erfarenhet av levertransplantation med levande donatorer. De använde också rutinmässigt lågt CVP, standard Pringle-manöver och de erhöll 1-centimetersmarginaler.

Det andra huvudämnet i denna artikel, efter att ha beskrivit teknikerna, är resultaten i denna patientgrupp. Man kan förmoda att de skulle ha en hög operativ mortalitet och dålig överlevnad. Författarna var noggranna i sitt urval, med en medianålder hos sina patienter på 43 år. Detta tillämpades i endast 4 % av resektionerna under en femårsperiod. Den operativa mortaliteten på 12 % ligger inom intervallet för mer standardiserade resektioner, särskilt om man inkluderar cirrhotiska patienter. Överlevnaden med en något begränsad uppföljning verkar också ligga inom ramen för mer standardiserade resektioner. Och dessa resultat förtjänar därför vår uppmärksamhet.

Jag har dock ett klagomål kring statistiken. Jag förstår inte den medianuppföljning som rapporteras som 30 månader när grafen som visades här borta bara visar två eller tre av de patienter av de 16 som var tillgängliga för uppföljning efter 30 månader. Jag är bekymrad över att använda försäkringstekniska metoder med ett ”N” på 16 personer. Jag kan leva med 1-årssiffran på 88 procent med 14 tillgängliga för uppföljning, men har problem med rapporten om 50 procent 3-årsöverlevnad med i bästa fall två patienter tillgängliga för uppföljning.

Jag har fyra frågor till författarna. I manuskriptet säger de att MRT gav ytterligare information utöver datortomografi, och jag är intresserad av vad det var. För det andra, hur noga följde ni Melendez riktlinjer i patienturvalet som ni nämnde i ert manuskript? Det förefaller mig som om ni har gått långt utöver dessa riktlinjer. För det tredje verkar det som om veno-venös bypass och kylning av levern skulle vara ganska säkert, och jag undrar om du vid denna tidpunkt i din erfarenhet skulle rekommendera att det används mer. Och slutligen, eftersom det är uppenbart att ni rör er på gränsen till leverreserven här, är jag nyfiken på vad ni använder för att utvärdera leverreserven. Det verkar viktigt och jag hittar inget omnämnande. Sammanfattningsvis verkar riskerna med dessa tekniskt utmanande tillvägagångssätt för närvarande vara motiverade i dessa erfarna händer.

Detta manuskript är mycket välskrivet, mycket väl illustrerat, mycket välrefererat, och jag rekommenderar det till dig. Jag har verkligen njutit av att läsa den.

Dr Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Det arbete som presenteras i dag av dr Hemming och medförfattare från University of Florida återspeglar framstegen inom leverkirurgin och det som för inte så länge sedan var levervenernas ingenmansland vid leverkirurgi. De 16 patienter som presenterades i dag kan delas in i två grupper. Tio patienter hade utvidgad höger eller vänster hepatektomi och på grund av inblandning av den tredje hepatiska venen krävdes rekonstruktion av den återstående enda hepatiska venen. Sex patienter med hepatocellulärt karcinom som uppstått i samband med cirros krävde en rekonstruktion av den högra levervenen för att bibehålla ett så bra utflöde som möjligt efter resektion av de övre delarna av den högra loben. Detta är, såvitt jag vet, den största serien om rekonstruktion av hepatiska vener hittills, och jag gratulerar författarna till deras ansträngningar att resektera dessa patienter. Jag har inga kommentarer angående tekniken, som stämmer överens med de resultat som tidigare rapporterats i den bästa serien.

Övervägandet av en inferiör höger hepatisk ven som avvärjer behovet av rekonstruktion av höger hepatisk ven diskuteras också i manuskriptet. Den 50-procentiga 3-årsöverlevnaden bör lovordas, även om detta fortfarande är ett preliminärt resultat.

Jag har följande frågor: Några av de sex patienterna i denna serie, de med begränsade bisegmentala, trisegmentala resektioner av den övre delen av den högra loben som hade rekonstruktion av den högra hepatiska venen, kunde ha varit kandidater för ablation. Eller var ablation kontraindicerat för dessa patienter? Dessa patienter hade cirros. Hur lång var vistelsetiden och vilka var komplikationerna hos dessa patienter? Överväger du någonsin ablation på grund av dess lägre morbiditet? Vad väljer du för teknik för ablation?

Min andra uppsättning frågor gäller din framtida bedömning av leverrester preoperativt. Jag noterar att fyra av 16 patienter hade postoperativ leversvikt och att en av två dödsfall berodde på leversvikt. Denna fråga är särskilt relevant före utvidgad höger hepatektomi eftersom det vänstra laterala segmentet i avsaknad av kompensatorisk hypertrofi utgör mindre än 20 procent av den totala levervolymen. Överväger ni nu rutinmässigt preoperativ embolisering av portvenen, som vi gör på M.D. Anderson, för att förbättra funktionen? Vad är ert tröskelvärde för volymen av framtida leverrester för att utföra portalvenembolisering? Och vilken teknik använder ni för att mäta den framtida leverresterna?

Dr Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Jag har två frågor till författarna. Den ena är av teknisk natur och den andra mer relaterad till hanteringen av dessa patienter postoperativt. Kan ni förklara varför man använder Gor-Tex för att rekonstruera hepatiska vener, särskilt när man talar om 8 mm autologa vener? Man skulle kunna anta att en Gor-Tex-rekonstruktion inte är mer mottaglig för infektioner? När det gäller postoperativ behandling, kan du ge oss en inblick i blodförlust och transfusionsbehov i samband med denna fråga jämfört med levertransplantation och andra konventionella leveroperationer?

Dr M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Jag gratulerar till det här riktigt fina arbetet. Jag har en fråga, eller kanske två, i den leverrelaterade levertransplantation som ni gör, tänk på den kritiska mängden lever som måste finnas kvar för att upprätthålla patientens funktion.

Som jag förstår det, var det hos den här patienten som ni gjorde en förlängd – vänster sidosegment kvar – den patienten som avled tre veckor postoperativt? Om så är fallet tror jag att vi måste ta hänsyn till den mängd som nämndes tidigare som kommer att finnas kvar innan vi kan göra denna utvidgade operation.

Och den andra frågan är, i de fall som har varit framgångsrika när man har avlägsnat den segmentala delen av levern och nu har man en cirrhotisk lever, och sedan har man en långsiktig överlevnad, överväger ni att låta denna patient genomgå en levertransplantation? För det skulle vara den slutliga lösningen för dessa patienter.

Dr Alan W. Hemming (Gainesville, Florida): Jag vill tacka diskussionsdeltagarna för deras kommentarer.

En sak som kanske inte togs upp i artikeln är antalet fall där vi ursprungligen planerade att göra den vaskulära rekonstruktionen och sedan vid operationen fick reda på att den vaskulära rekonstruktionen inte var nödvändig. Så en av fördelarna med att kunna göra den här typen av ingrepp är att planera att göra den här operationen, ta med patienterna till operationssalen, upptäcka att de faktiskt inte behöver den här omfattande operationen, men ändå kunna operera dem för att bota dem. Detta ökar antalet patienter som kan dra nytta av även standardleverresektioner.

Som svar på dr Pinsons kommentarer om att använda medianuppföljning och Kaplan-Meier-överlevnad håller jag helt med om att detta är mycket preliminära resultat. Detta är verkligen en beskrivning av vissa tekniska saker som är möjliga snarare än resultat av långtidsuppföljning.

Intervjuer om hur MRI förbättrade saker och ting eller vilken information den tillförde. Fram till nyligen, åtminstone från ’96 till ’99, hade jag ingen 3D-rekonstruktions-CT, så MR var till stor hjälp när det gällde att avgränsa tumörens förhållande till leverådrorna för att planera exakt var vi skulle vara tvungna att resektera saker och ting. Under de senaste två åren har jag haft tredimensionell rekonstruktions-CT, som jag i stort sett använder som standardbildteknik för dessa fall.

I fråga om hur vi följde Melendez riktlinjer. De kom faktiskt ut efter att den här serien påbörjades. För att vara ärlig följde vi dem inte utan tillämpade dem först i efterhand. Det hade kanske skrämt mig om jag hade känt till dem i förväg.

Frågan om veno-venös bypass och kylning av levern. Det är en ganska säker sak att göra. Det är bara inte nödvändigt i de flesta fall. Så jag antar att jag är lite av en minimalist om jag inte behöver sätta någon på bypass och detta gäller för transplantation eller för resektion, det gör jag inte. Men det är en liten risk att göra det. När det gäller kylning av levern tror jag också att det finns en liten risk, och det ger dig tid om du är fast i ett läge där du inte kommer att ha något blodflöde till levern under vad som kan bli en längre period. Men återigen, för de flesta leverresektioner är dessa tekniker inte nödvändiga.

Hepatisk reserv? Vad använder vi för att bedöma den hepatiska reserven? Vi använder oss av indocyaningrön clearance. Jag tycker att det är ett användbart test. När det gäller bedömning av cirros eller fibros så korrelerar inte nödvändigtvis leverfunktion och fibros med varandra. Så vi behöver bättre mått på funktionen. Det bästa som jag hittills har kunnat hitta är indocyaningrönt.

Dr Vauthey, indikationer för ablation eller varför har vi inte övervägt ablation av några av dessa tumörer? För det första är radiofrekvensablation min favoritmetod snarare än alkoholablation om jag överhuvudtaget ska använda den. Och jag måste säga det tydligt, ”om jag ska använda den överhuvudtaget”. Tumörerna i den här serien var mycket dåligt lokaliserade för radiofrekvensablation. De låg precis intill leverns vener. Så om man inte är beredd att operera i vilket fall som helst och kontrollera blodflödet kan man vanligtvis inte få en bra förbränning ända upp till nivån för venen. Om patienterna kan tolerera operationen och jag tror att de har hepatocellulär reserv för att tolerera resektion, så är resektion vad jag skulle föredra att göra. Jag tror att radiofrekvensablation fortfarande, åtminstone i det här landet, är ett försök när det gäller resultaten jämfört med resektion. När det gäller ablation tror jag att jag skulle använda radiofrekvens framför alkohol i tumörer som är mindre än 2 centimeter stora, vilket jag tror är rimligt hos den cirrotiska patienten.

Portalvenembolisering. Jag är en stor anhängare av portvenenembolisering. Jag var inte i början – inte ett fan, var bara inte riktigt medveten om det, från ungefär ’96 till ’98. Nu genomgår alla dessa patienter som övervägs för antingen omfattande resektion eller vaskulär rekonstruktion portalvenenembolisering på den sida som är ipsilateral till lesionen. De kriterier jag använder är i huvudsak de kriterier som du själv har publicerat, dr Vauthey. Om jag tror att patienten kommer att ha en kvarvarande levervolym på mindre än 25 %, använder vi portalvenembolisering. Hos en cirrotisk patient eller en fibrotisk patient, även om jag tror att de har mer än 25 % kvarvarande levervolym, kommer jag att embolisera portvenen. Det gäller naturligtvis inte för de segmentala resektionerna för segmenten 7 och 8 eftersom portvenflödet på båda sidor måste bevaras.

Nick, när det gäller hur vi mäter volymmått så var du vid University of Florida när vi utvecklade en del av detta och vi använder exakt samma sak. Vi använder tredimensionell volymetrisk CT.

Dr Mentzer, varför PTFE? Ett snabbt svar är för att det är enkelt. Det finns säkert andra alternativ, bland annat hos kvinnor äggstocksvenen eller så kan man använda venus saphena för rekonstruktion. En av de fina sakerna med att använda Gore-Tex är den längd man kan få. Svårigheten med att sy hepatiska vener på den intraparenkymala delen är att dessa kärl är mycket svaga. Man vill inte ha någon spänning på dessa vener överhuvudtaget när man sätter ihop dem. Det är därför bra att ha lite extra längd eller åtminstone kunna manipulera längden på transplantatet med Gore-Tex. Självklart finns det oro för strikturer eller trombos med Gore-Tex, och det kan finnas ett problem med den långsiktiga genomgängligheten. Den långsiktiga frågan kan dock vara mindre viktig än den kortsiktiga. Om transplantatet förträngs med tiden kan levern utveckla kollateraler. Hittills har vi inte haft särskilt mycket problem med Gore-Tex-transplantaten. Detta är dock ett litet antal fall, och uppenbarligen är uppföljningen mycket kort.

Blodförlusten för dessa ingrepp jämfört med vanlig leverresektion. Det finns uppenbarligen två olika grupper. De cirrotiska patienter som har resektion av segment 7 och 8 med rekonstruktion av den högra levervenen görs med minimal blodförlust. De måste göras på det sättet. De utvidgade hepatektomierna med rekonstruktion har olika grader av blodförlust. Ex vivo-resektionerna liknar verkligen en transplantation. Den enda skillnaden är att man inte opererar människor med portal hypertension och koagulopati. Den enda patient som hade en blodförlust på 20 enheter eller blodersättning var något som var ett tekniskt problem och det slutade med att vi var tvungna att snabbt få kontroll över saker och ting och under tiden förlorade vi en hel del blod. Det är dock mycket likt transplantationer i övrigt. När det gäller andra standard leverresektioner är blodförlusten ungefär vad vi skulle förvänta oss i ett standardfall av typen kolorektal met där det är vanligt att ge lite eller inget blod.

Dr Mentzer, när det gäller volymen av transplantatmottagaren. De utvidgade resektionerna ligger definitivt under eller vid förhållandet 1 % transplantat till mottagarens kroppsvikt som vi skulle använda för levertransplantationer med levande donatorer. Charlie Millers grupp från Mount Sinai publicerade nyligen en artikel om hur sjukdomsförloppet återspeglar vad man kan komma undan med när det gäller transplantationsvolym. Tekniskt sett är dessa inte transplantat. Vi har inte nödvändigtvis kall ischemisk skada och vi har inte något immunologiskt fenomen på gång. Patienterna är inte heller patienter med leversjukdom i slutskedet. Charlie Miller föreslog att man kan komma undan med ett förhållande mellan transplantatets och mottagarens kroppsvikt på ned till 0,6 hos bra patienter. I teorin är alla våra patienter goda patienter och skulle kunna klara sig med mindre än så. Vid vanliga leverresektioner går vi hela tiden ner till under 1 %.