Kirurgisk anatomi av de inre bröstartärerna och deras förgreningsmönster: a cadaveric study

Introduktion

Sedan 1968, då Green för första gången anastomoserade den inre bröstartären (ITA) till en kranskärl, har detta kärl successivt blivit den mest frekvent använda ledningen vid koronar bypass-kirurgi på grund av långsiktigt bättre genomgångsfrekvens och förbättring av både patienternas överlevnadstid och överlevnadskvalitet. Syftet med den här studien är att granska de anatomiska egenskaperna hos ITA och dess grenar, för att kunna fullfölja utvidgningen av dess användning och undvika intraoperativa och postoperativa komplikationer.

Metoder

Studien utfördes på främre bröstkorgsväggar som erhölls under rutinobduktioner av 50 exemplar (30 män, 20 kvinnor). Efter att ha utfört två parallella snitt i de mittklavikulära linjerna lyftes bröstbenet tillsammans med intilliggande revbensfragment upp. Vävnadsblocken innehöll de delar av arteria subclavia som gav upphov till ITA.

Makroskopisk och mikroskopisk dissektion utfördes och följande studerades: ITA:s ursprung, längd och avslutning, storlek och avstånd från bröstbenet samt typer av grenar.

Dissektion av ITA och dess grenar utfördes med hjälp av en standarduppsättning mikrokirurgiska instrument med hjälp av ett operationsmikroskop (figur 1). Mätningar av storlek och längder gjordes med hjälp av mikroskopets kalibrerade skala.

Figur 1 Förberedelse och dissektion av den inre bröstartären (ITA).

Studentens t-test användes för att jämföra medelvärden (SPSS version 17.0). Signifikans accepterades när P-värdet var mindre än 0,05.

Resultat

ITA fanns hos alla studerade individer. Den vänstra inre bröstkorgsartären (LITA) hade sitt ursprung direkt från arteria subclavia hos 38/50 kadaver och från en gemensam stam med andra artärer hos 12/50. Den högra inre bröstkorgsartären (RITA) utgick från den subklaviära artären hos 49/50 kadaver, medan den hos 1/50 utgick från en gemensam stam med andra artärer (figur 2). Från sitt ursprung gick ITA:erna medialt och nedåt bakom den andra till sjätte bröstkorgsbrosket, på ett avstånd av ca 1 cm från sternalkanten. Båda ITA:s förlopp var rätlinjigt i majoriteten av fallen (tabell 1). Från ursprunget till slutpunkten varierade LITA:s längd från 159 till 220 mm, med ett medelvärde på 182,60 mm. RITA varierade från 150 till 231 mm, med ett medelvärde på 185 mm.

Figur 2 Höger inre thoraxartär (RITA) som härrör från en gemensam stam med en annan artär.

Tabell 1 Förekomst av ITA:s förlopp
Fullständig tabell

Den mest frekventa typen av avslutning var en bifurkation (arteria epigastricus superior och arteria musculophrenica) i 96 % av LITA:s och 90 % av RITA:s och en trifurkation (med ytterligare en diafragmatisk gren) i 4 % respektive 10 %. Den vanligaste slutpunkten för båda ITA:erna var 6:e interkostalrummet med nivån för 6:e revbenet som den andra.

Pearsonkorrelationen för diametern på ITA:erna vid 2:a interkostalrummet beroende på kön var negativ, med större värden hos män (Diameter-RITA Pearsonkorrelation: -0,015/Diameter-LITA Päronkorrelation: -0,105).

Diametern på ITA och avståndet från sternalmarginalen visas i tabell 2.

Tabell 2 Diameter på ITAs (2:a interkostalrummet) och avstånd från sternum (3:e interkostalrummet)
Fullständig tabell

Fyra typer av förgreningar urskiljdes:

Antalen av alla fyra typerna av ITA-förgreningar visas i tabell 3.

Tabell 3 Medelantal ITA-förgreningar
Fullständig tabell

Diskussion

På grund av det faktum att ITA har blivit den primära ledningen för bypass-kirurgi i hjärtat har många studier genererat grundläggande anatomisk kunskap för dess kliniska användning.

IMA har vanligen ett separat ursprung från arteria subclavia. Den har ibland ett gemensamt ursprung med den thyrocervikala trunken, scapularartären, den dorsala scapularartären, thyroidartären eller costocervikala trunken. På sin väg kaudalt löper artären först ventralt till pleurakupolen och korsar den brachiocefala venen under den. Den fortsätter dorsalt till sternoklavikularleden och kostalbrosket och ventralt till pleura parietal. Från det tredje interkostalrummet löper artären mellan transversus thoracis-muskeln och interkostalmusklerna där den ger ut grenar vid varje interkostalrum. Mellan det sjätte interkostalrummet och det sjunde costalbrosket delar sig ITA i arteria epigastricus superior och arteria musculophrenica (1).

I vår studie har ITA alltid sitt ursprung i arteria subclavia, isolerat eller i förening med en annan artär. Det observerades att den högra sidan var betydligt längre än den vänstra. Hos män befanns ITA vara längre än hos kvinnor, vilket troligen beror på att thoraxlängden hos kvinnor i allmänhet är kortare. ITA hittades inte som avsaknad i något prov i denna studie, vilket också observerades i de serier som studerats av Arnold et al., Henriquez et al. och Gupta et al. (2-4). ITA:s förlopp visade förutom att vara rätlinjigt en medial konkavitet hos 22 % (11/50) på höger sida och 18 % (9/50) på vänster sida. Endast ett fall av lateral konkavitet på höger sida och inget fall av tortuositet observerades. Henriquez et al. rapporterade rätlinjigt förlopp hos 34 %, medial konkavitet hos 30 %, lateral konkavitet hos 29 % och tortuositet hos 7 %.

I den aktuella studien var den vanligaste nivån för RITA:s och LITA:s avslutande på det 6:e interkostalutrymmet eller det 6:e revbenet, enligt beskrivningen i olika läroböcker i anatomi. Våra resultat när det gäller typen av terminering liknade de som rapporterades av Henriquez et al. (3).

ITA brukar vanligtvis beskrivas som sternala, interkostala, perforerande och gemensamma stammar (5). Sternala grenar utgick direkt från ITA som vanligtvis beskrivs av tidigare arbetare och i läroböcker i anatomi. Dessutom stämmer vår studie överens med Gupta et al. att det finns sternala grenar som utgår från en gemensam stam med främre interkostal- och perforerande artärer. Förgreningsmönstret hos ITA förtjänar mer uppmärksamhet eftersom det vid ITA-dissektioner så småningom kan ske en minskning av den sternala blodtillförseln, vilket kan leda till nekros. Carrier et al. rapporterade att efter sternotomi och bilateral transplantation av ITA är minskningen av blodtillförseln till bröstbenet endast övergående och är helt återställd en månad efter operationen (6). Green har också konstaterat att viktiga kollaterala blodkärl kan ge en fortsatt blodtillförsel till bröstbenet även efter bilateral mobilisering av ITA (7).

De aktuella resultaten av vår studie är i fullständig överensstämmelse med andra liknande rapporter och visar att kunskap om ITA:s anatomiska egenskaper är en ovärderlig vägvisare vid kranskärlskirurgi.

Acknowledgements

Ingen.

Fotnot

Intressekonflikter: Författarna har inga intressekonflikter att deklarera.

1. Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Internal mammary vessels: anatomical and clinical considerations. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
2. Arnold M. The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
3. Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Surgical anatomy of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
4. Gupta M, Sodhi L, Sahni D. The Branching Pattern of Internal Thoracic Artery on the Anterior Chest Wall. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
5. Romanes GJ. Cunninghams handbok i praktisk anatomi: Volume II: Thorax and Abdomen. In: Romanes GJ, editor, The wall of the thorax. 15th ed. University Press Oxford 1996;15.
6. Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
7. Green GE. Sternotomy incision, mobilisering och dirigering av ITA-transplantat. In: Surgical revascularization of the heart. Green GE, Singh RN, Sosa JA, redaktörer. New York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.