Introduction
Depuis 1968, date à laquelle Green a pour la première fois anastomosé l’artère thoracique interne (ATI) à une artère coronaire, ce vaisseau est progressivement devenu le conduit le plus fréquemment utilisé dans les pontages coronariens en raison d’un meilleur taux de perméabilité à long terme et de l’amélioration de la durée et de la qualité de la survie des patients. Le but de cette étude est de revoir les caractéristiques anatomiques de l’ITA et de ses branches, afin de poursuivre l’extension de son utilisation et d’éviter les complications peropératoires et postopératoires.
Méthodes
L’étude a été réalisée sur des parois thoraciques antérieures obtenues lors d’autopsies de routine de 50 spécimens (30 hommes, 20 femmes). Après avoir pratiqué deux incisions parallèles dans les lignes médio-claviculaires, le sternum ainsi que les fragments de côtes adjacentes ont été élevés. Les blocs de tissus contenaient les portions des artères sous-clavières qui donnaient naissance aux ITA.
Une dissection macroscopique et microscopique a été réalisée et les éléments suivants ont été étudiés : origine, longueur et terminaison de l’ITA, taille et distance par rapport au sternum, et types de branches.
La dissection de l’ITA et de ses branches a été réalisée à l’aide d’un ensemble standard d’instruments de microchirurgie en utilisant un microscope opératoire (figure 1). Les mesures de la taille et des longueurs ont été effectuées en utilisant l’échelle calibrée du microscope.
Le test t de student a été utilisé pour la comparaison des valeurs moyennes (SPSS version 17.0). La significativité a été acceptée lorsque la valeur P était inférieure à 0,05.
Résultats
L’ITA était présente chez tous les individus étudiés. L’artère thoracique interne gauche (ATI) provenait directement de l’artère sous-clavière chez 38/50 cadavres et d’un tronc commun avec d’autres artères chez 12/50. L’artère thoracique interne droite (ATID) provenait de l’artère sous-clavière chez 49/50 cadavres, tandis que chez 1/50 elle provenait d’un tronc commun avec d’autres artères (Figure 2). À partir de leur origine, les ITA passaient médialement et vers le bas derrière les 2e à 6e cartilages costaux, à une distance d’environ 1 cm du bord sternal. Le tracé des deux ITA était rectiligne dans la majorité des cas (tableau 1). De l’origine au point de terminaison, la longueur de l’ITA variait de 159 à 220 mm, avec une moyenne de 182,60 mm. La RITA variait de 150 à 231 mm, avec une moyenne de 185 mm.
Tableau complet
Le type de terminaison le plus fréquent était une bifurcation (artère épigastrique supérieure et musculophrénique) dans 96% des ITA et dans 90% des RITA et une trifurcation (avec une branche diaphragmatique supplémentaire) dans 4% et 10% respectivement. Le point de terminaison le plus fréquent pour les deux ITA était le 6e espace intercostal avec le niveau de la 6e côte pour être le 2e.
La corrélation de Pearson du diamètre des ITA au 2e espace intercostal selon le sexe était négative, avec des valeurs plus grandes chez les hommes (Diameter-RITA Pearson correlation : -0,015/Diamètre-LITA corrélation de Pearson : -0,105).
Le diamètre des ITA et la distance par rapport au bord sternal sont indiqués dans le tableau 2.
Tableau complet
Quatre types de branches ont été distingués :
Les nombres des quatre types de branches des ITA sont indiqués dans le tableau 3.
Tableau complet
Discussion
En raison du fait que l’ITA est devenue le principal conduit pour les pontages cardiaques, de nombreuses études ont généré des connaissances anatomiques fondamentales pour son utilisation clinique.
L’IMA a généralement une origine séparée de l’artère sous-clavière. Elle a parfois une origine commune avec le tronc thyrocervical, l’artère scapulaire, l’artère scapulaire dorsale, l’artère thyroïdienne ou le tronc costocervical. Dans son trajet caudal, l’artère passe d’abord ventralement à la coupole pleurale, croisant en dessous la veine brachio-céphalique. Elle poursuit son trajet dorsalement à l’articulation sternoclaviculaire et aux cartilages costaux et ventralement à la plèvre pariétale. À partir du 3e espace intercostal, l’artère passe entre le muscle transverse du thorax et les muscles intercostaux où elle donne des branches à chaque espace intercostal. Entre le 6e espace intercostal et le septième cartilage costal, l’ITA se divise en l’artère épigastrique supérieure et l’artère musculophrénique (1).
Dans notre étude, l’ITA naît toujours de l’artère sous-clavière, isolément ou en association avec une autre artère. On a observé que le côté droit était significativement plus long que le gauche. Chez les hommes, l’ITA était plus longue que chez les femmes, probablement en raison du fait que la longueur du thorax chez les femmes est généralement plus courte. L’ITA n’a été trouvée absente dans aucun spécimen de la présente étude, comme cela a également été observé dans les séries étudiées par Arnold et al., Henriquez et al. et Gupta et al. (2-4). Le tracé des ITAs, en plus d’être rectiligne, a montré une concavité médiane dans 22% (11/50) du côté droit et 18% (9/50) du côté gauche. Un seul cas de concavité latérale du côté droit et aucun cas de tortuosité n’ont été observés. Henriquez et al. ont rapporté un parcours rectiligne dans 34%, une concavité médiale dans 30%, une concavité latérale dans 29% et une tortuosité dans 7%.
Dans la présente étude, le niveau le plus commun de terminaison de la RITA et de la LITA était sur le 6e espace intercostal ou la 6e côte comme décrit dans divers manuels d’anatomie. Nos résultats concernant le type de terminaison étaient similaires à ceux rapportés par Henriquez et al. (3).
L’ITA est habituellement décrite pour donner des troncs sternaux, intercostaux, perforants et communs (5). Les branches sternales naissaient directement de l’ITA comme cela est habituellement décrit par les travailleurs précédents et dans les manuels d’anatomie. De plus, notre étude est en accord avec celle de Gupta et al, selon laquelle il existe des branches sternales naissant d’un tronc commun avec les artères intercostales et perforantes antérieures. Le schéma de ramification des ATI mérite plus d’attention car dans les dissections d’ATI, il peut y avoir une diminution de l’apport sanguin sternal, ce qui peut conduire à une nécrose. Carrier et al. ont rapporté qu’après une sternotomie et une greffe bilatérale d’ITA, la diminution de l’apport sanguin au sternum n’est que transitoire et s’estompe complètement un mois après l’opération (6). Green a également déclaré que d’importants vaisseaux sanguins collatéraux peuvent assurer un apport sanguin continu au sternum même après la mobilisation bilatérale de l’ITA (7).
Les résultats actuels de notre étude sont en parfaite concordance avec d’autres rapports similaires et indiquent que la connaissance des caractéristiques anatomiques de l’ITA est un indicateur précieux en chirurgie coronarienne.
Reconnaissance
Aucune.
Note de bas de page
Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêt à déclarer.
- Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Vaisseaux mammaires internes : considérations anatomiques et cliniques. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
- Arnold M. L’anatomie chirurgicale de l’approvisionnement en sang du sternum. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
- Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Anatomie chirurgicale de l’artère thoracique interne. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
- Gupta M, Sodhi L, Sahni D. The Branching Pattern of Internal Thoracic Artery On The Anterior Chest Wall. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
- Romanes GJ. Manuel d’anatomie pratique de Cunningham : Volume II : Thorax et abdomen. In : Romanes GJ, éditeur, La paroi du thorax. 15th ed. University Press Oxford 1996;15.
- Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
- Green GE. Incision de sternotomie, mobilisation et acheminement des greffons ITA. In : Revascularisation chirurgicale du cœur. Green GE, Singh RN, Sosa JA, éditeurs. New York : Igaku-Shoin, 1991:119-27.