Abstract
Gastriska glomustumörer (GGT) är sällsynta mesenkymala tumörer. De flesta glomustumörer förekommer i de distala delarna av extremiteterna. Här har vi retrospektivt analyserat egenskaperna hos GGTs från två institutioner. De histologiska och kliniska fynden av alla GGT-fall från 2009 till 2018 granskades. Den vanligaste platsen var antrum, patienternas medelålder var 49,3 år och den genomsnittliga tumörstorleken var 2,1 cm. Mikroskopiskt sett omgav små, runda cellknölar expansionen av blodkärl i ett nidmönster. Immunohistokemiska analyser för vimentin och smooth muscle actin (SMA) var positiva, och analyser för H-caldesmon och calponin var delvis positiva. GGT är sällsynt och kan lätt feldiagnostiseras före operation. Immunohistokemi är dock användbart för differentialdiagnosen. Majoriteten av GGT är godartade, och lokal kirurgi som uppnår fullständig resektion är den mest effektiva behandlingsmetoden.
1. Introduktion
Glomustumörer är mesenkymala tumörer som består av celler som liknar de modifierade glatta muskelcellerna i den normala glomuskroppen . Dessa tumörer förekommer oftast i de perifera mjukdelarna, särskilt i de distala delarna av extremiteterna . Glomustumörer består av tre komponenter: glomusceller, blodkärl och glatt muskulatur. Enligt de relativa proportionerna av dessa tre komponenter kan glomustumören delas in i tre subtyper genom ljusmikroskopisk undersökning: (1) Solida glomustumörer: Denna typ omfattar cirka 75 % av glomustumörerna och består av nästen av glomusceller som omger kapillärstora kärl. (2) Glomangiom: Denna typ omfattar cirka 20 % av glomustumörerna och kännetecknas av cavernösa hemangiomliknande kärlstrukturer omgivna av små kluster av glomusceller. (3) Glomangiomyom: Denna typ är den mest sällsynta, med en övergripande struktur som liknar en solid tumör eller ett hemangiom, men med en övergång mellan typiska celler och spindelceller som liknar mogen glattmuskel. Glomustumörer kan förekomma på djupt liggande, viscerala platser i hela kroppen, bland annat i lungan, bukspottkörteln, levern samt i mag-tarm- och urin- och könsorganen . Här rapporterar vi de klinisk-patologiska och immunohistokemiska egenskaperna hos gastriska glomustumörer (GGT) som setts vid två institutioner, i syfte att uppnå en bättre förståelse för denna sällsynta tumör och tillhandahålla en referens för klinisk behandling.
2. Metoder
2.1. Patient- och fallurval
Efter att ha fått godkännande av de institutionella granskningsnämnderna från de två deltagande institutionerna valde vi ut prover från patienter som diagnostiserats med GGT mellan januari 2009 och december 2018. Data extraherades och samlades in från patienternas elektroniska journaler och patologirapporter och inkluderade ålder, kön, plats, lesionens storlek, histopatologiska egenskaper och klinisk uppföljning (när tillgänglig). Alla prover fixerades i 4 % buffrat formalin och bearbetades rutinmässigt. Två patologer utförde en upprepad granskning av de rutinmässiga hematoxylin- och eosin (HE)-glasen för att bekräfta diagnosen. Uppföljning utfördes på kontor eller genom telefonintervju.
2.2. Immunohistokemi
Varje kirurgiskt preparat resecerades specifikt. 4 μm tjocka sektioner erhölls från 10 % formalinfixerade och paraffinininbäddade vävnadsblock, följt av immunohistokemisk färgning med hjälp av följande kommersiellt tillgängliga antikroppar: vimentin (utspädning 1 : 200), smooth muscle actin (SMA, utspädning 1 : 800), muskelspecifikt aktin (MAS, spädning 1 : 100), calponin (spädning 1 : 300), H-caldesmon (spädning 1 : 100), CD34 (spädning 1 : 200), panCK (AE1/AE3, spädning 1 : 50), CD117 (spädning 1 : 100), LCA (utspädning 1 : 100), S-100-protein (utspädning 1 : 300), NSE (utspädning 1 : 100), kromogranin A (CgA, utspädning 1 : 200) och synaptofysin (Syn, utspädning 1 : 100). Lämpliga positiva kontrollprover användes för alla förfaranden. Antikroppsbindning påvisades med hjälp av den universella immunoperoxidas-polymermetoden (EnVision-kit; Dako, Carpinteria, CA, USA). Ett Dako-automatiserat immunohistokemisystem (Dako, Carpinteria, CA, USA) användes enligt tillverkarens protokoll. De immunohistokemiska resultaten tolkades oberoende av varandra av två erfarna patologer.
2.3. Färgning av retikulinfibrer
Gomori Methenamine Silver användes (BASO, Zhuhai, Kina).
3. Resultat
3.1. Kliniska egenskaper
De kliniska egenskaperna hos de 21 patienterna sammanfattas i tabell 1. Bland patienterna fanns 11 kvinnor och 10 män. Tumörerna varierade i storlek mellan 0,8 cm och 3,5 cm, med en medelstorlek på 2,1 cm (median, 2 cm). Åldern vid den första undersökningen varierade mellan 25 och 68 år (medelvärde 49,3 år). Tre asymtomatiska patienter hittades vid fysisk undersökning. På grund av epigastriskt obehag i mer än en månad genomgick den 20:e patienten dessutom en endoskopisk biopsi för gastriskt adenokarcinom, följt av total gastrektomi, och den patologiska undersökningen visade en GGT.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Patologiska egenskaper
Makroskopiskt var tumörernas största diameter 0,8-3,5 cm. På snittytan var tumörerna fasta och solida eller cystiska och grå, gråröda, gråvita eller mörkbruna i färgen (figur 1).
Histologiskt sett var tumörerna lokaliserade i magsubmucosan eller muskulaturen och bestod av glomusceller som omgav kapillärer (figur 2). Vissa tumörer var väl avgränsade (figur 3) och de andra hade oklara gränser. Glomuscellerna var små, enhetliga och runda utan nukleär pleomorfism, mitotiska figurer eller nekros (figur 4). Stroma uppvisade hyalinisering eller myxoida förändringar hos vissa patienter och ossifiering hos en patient (figur 5). Sporadiska mastceller kunde ses i stroma. I många tumörer syntes dilaterade blodkärl och/eller lymfkärl i den omgivande muskulaturen (figur 3). Hos den 20:e patienten, som hade ett gastriskt adenokarcinom, kunde intramuskulär kärldilatation även ses på avstånd i det perigastriska adenokarcinomet, och många canceremboler observerades i de intramuskulära kärlen (figur 6). Dessutom hade den här patienten 17 metastaserande lymfkörtlar till följd av adenokarcinomet.
Immunohistokemiskt visade tumörcellerna i alla 21 fall diffus immunfärgning för vimentin, SMA (figur 7), MSA och calponin. Partiellt uttryck av H-caldesmon observerades. Fokal eller mer omfattande positivitet för Syn observerades i tre fall (figur 8), men alla tumörer var negativa för CgA och NSE. Resultaten för de återstående färgningarna, inklusive AE1/AE3, CD117, LCA, S100 och CD34, var alla negativa.
Pericellulär nätliknande positivitet för reticulinfiber var nästan konsekvent (figur 9).
3.3. Behandling och uppföljningsdata
Som framgår av tabell 1 exciderades gastritumörerna hos 18 patienter genom lokal resektion (segmentell resektion eller endoskopisk resektion). Subtotal gastrektomi utfördes hos två patienter på grund av en misstänkt gastrointestinal stromal tumör. Total gastrektomi utfördes på grund av magkarcinom hos den 20:e patienten.
Tretton patienter följdes upp (13-118 månader; median, 63,4 månader), och inga lokala återfall rapporterades. Den 20:e patienten, som hade magkarcinom, genomgick dock inte kemoterapi eller annan adjuvant behandling och avled 13 månader efter operationen.
4. Diskussion
Glomustumörer är sällsynta och utgör mindre än 2 % av mjukdelstumörerna. Nästan 10 % av fallen omfattar dock flera lesioner . Denna tumör är vanligast i huden eller ytlig mjukvävnad, särskilt i den subunguala regionen, och kan hittas i djup mjukvävnad och inre organ (såsom nerver, ben, penis, urinblåsa, mediastinum, mag-tarmkanalen, lever och livmoderhals) . Glomustumörer som förekommer i magen är relativt sällsynta, och debutåldern är 19-90 år. De flesta tumörer förekommer hos medelålders och äldre personer, oftast hos kvinnor, och den vanligaste platsen är antrum. I vår kohort var antalet män och kvinnor nästan lika stort. Patienterna behandlas ofta för symtom som epigastriskt obehag, epigastrisk smärta och övre gastrointestinal blödning . Maligna glomustumörer är ganska sällsynta, de står för mindre än 1 % av glomustumörerna, och de har i allmänhet ett djupt läge men kan också ligga på huden .
De flesta GGT:er ligger i magsäckens submucosa och muscularis propria, och mukosal förhöjning är vanligen synlig under ett gastroskop. Tumören involverar i allmänhet inte slemhinnan, men i vissa fall förekommer erosion av slemhinneytan, och de flesta tumörer diagnostiseras som gastrointestinala stromala tumörer före operation. Diagnosen beror på patologisk morfologi och immunohistokemiska resultat.
Den stora majoriteten av glomuscellerna uppvisar ingen atypi, är små, runda och enhetliga i storlek, har tydliga gränser och klart cytoplasma och är bleka eller svagt eosinofila med runda och centrerade kärnor, fint kromatin och oklara nukleoler. Ibland uppvisar neoplastiska celler atypier eller venös invasion men inga andra negativa manifestationer, t.ex. mitotisk aktivitet och/eller patologisk mitos, och dessa celler anses vara godartade. Hyalina eller slemmiga degenerationer förekommer ofta i tumörstroma, med enstaka förkalkning eller förbening. Dessutom visar färgning av retikulära fibrer retikulära fibrer runt tumörceller, cellnästen och kärl. Både elektronmikroskopisk och immunohistokemisk observation visar kännetecken för differentiering av glatt muskulatur. Under elektronmikroskopi visar sig cytoplasman innehålla myofilamentösa täta kroppar, med anslutningsstrukturer mellan intilliggande celler och basalmembranet runt cellerna . Immunohistokemisk färgning visar att tumörcellerna är positiva för SMA, vimentin, H-caldesmon och calponin. Syn och CD34 kan vara positiva .
De flesta gastriska neoplasier kan diagnostiseras enligt dessa histologiska manifestationer. I vår studie var tretton fall solida glomustumörer (figur 2) och tre fall var glomangiom. Ytterligare fem fall var både och (figur 3). I inga fall rörde det sig om glomangiomyom. Både vimentin och SMA var diffust positiva och både H-caldesmon och calponin var delvis positiva. Tre fall var positiva för Syn.
Differentiell diagnos: Gastrointestinal stromal tumör: Denna typ av tumör uppvisar endoskopiska fynd som liknar dem för GGT; cellerna under stroma är fusiforma och kortfusiforma, med epitelioida manifestationer. Stroma är inte rikt på blodkärl eller dilaterade vener. Immunohistokemiska resultat för CD117, dog-1 och CD34 är positiva, och SMA är positivt men inte lika starkt som i glomustumörer. Neuroendokrin tumör, G1 (karcinoid): Den mikroskopiska tumörvävnaden är rik på blodsinus. Tumörcellerna är konsekventa i storlek och är ordnade i ett nidliknande mönster men är karcinoida i magslemhinnan eller submukosan. Tumörcellerna har begränsad cytoplasma, kärnkromatinet är relativt grovt och cellgränserna är inte tydliga. Cellerna uppvisar atypier. Immunohistokemiska analyser för CgA, Syn och panCK är positiva, och SMA och vimentin negativitet kan identifieras . Paragangliom: Paragangliom i magen är sällsynt. Tumörcellerna består av huvudceller och sustentakulära celler, som är ordnade i nästen och finns i organ runt blodkärlen. Immunohistokemiska analyser av chief-cellerna är positiva för CgA och Syn, och de sustentakulära cellerna är positiva för S-100. (4) Hemangiopericytom: Dilaterade blodkärl kan ses både i hemangiopericytom och GGT, men blodkärlen i hemangiopericytom är mestadels myrliknande. De omgivande cellerna är fusiforma, CD34 är positiv och glatta muskelmarkörer är negativa . (5) Lymfom: Det är svårt att skilja lymfom från GGT i frysta snitt. Tumörcellstorleken är relativt jämn och cellerna är diffust arrangerade. Lymfom kan lätt identifieras med immunohistokemi.
Behandling och prognos: Glomus tumörer är godartade tumörer som enkelt kan excideras och har en recidivfrekvens på 10 % . Atypiska eller maligna glomustumörer är ytterst sällsynta och förekommer oftare som djupt liggande, stora tumörer i mag-tarmsystemet . Folpe et al. föreslog följande diagnostiska kriterier för maligna glomustumörer: De har följande diagnostiska kriterier: >2 cm i diameter med ett djupt läge, synlig patologisk mitos, nukleär atypi och >5 mitotiska celler/50 HPF. Av ovanstående maligna indikatorer, om tumören endast har >5 mitotiska celler/50 HPF och läget är ytligt, eller om den endast har en stor storlek eller endast ett djupt läge, kan den klassificeras som en glomustumör med osäker malign potential.
En del studier tyder på att ovanstående kriterier inte är lämpliga för GGT:er. GGTs är djupa mjukdelstumörer och den maximala tumördiametern hos mer än hälften av patienterna är större än 2 cm . Dessutom har totalt 11 patienter med maligna GGTs rapporterats i litteraturen med tumörstorlekar från 3 till 14 cm, och 8 av tumörerna var större än 5 cm . Därför kan en storlek på 5 cm vara en lämpligare riskindikator för GGTs .
Kirurgisk resektion av de flesta GGTs har en god prognos. I vår studie var den maximala diametern hos 10 tumörer större än 2 cm och tumörgränsen var oklar. Efter lokal resektion följdes fem patienter upp i 13-98 månader, och deras senast rapporterade tillstånd var gott.
Den omfattande litteraturen rapporterar att endast ett fåtal fall involverade metastaser, och den stora majoriteten av fallen presenterade benigna processer . Vi anser att patienter med stora tumörer, hög heteromorfism och aktiv mitos bör genomgå långtidsuppföljning för att samla ytterligare data för diagnos av maligna GGT och för att minska onödiga operationer. Såvitt vi vet är detta den första rapporten om ett fall av en GGT med gastriskt adenokarcinom i den engelskspråkiga litteraturen. Patienten avled tretton månader efter operationen. I en tidigare artikel rapporterades ett fall av GGT med lymfom . Patienten utvecklade benmärgsinflammation kort efter operationen. Dessa två fall tyder på att prognosen för patienter med en GGT tillsammans med andra maligna tumörer är dålig och kan vara relaterad till utvidgningen av magväggens blodkärl orsakad av GGT.
5. Slutsats
Sammanfattningsvis analyserade vi de klinikopatologiska och immunohistokemiska egenskaperna hos 21 GGT:er. De flesta GGTs är kliniskt godartade och immunohistokemi är användbart för differentialdiagnosen. En lokal operation som uppnår fullständig resektion är den mest effektiva behandlingsmetoden. Uppföljningsdata fanns dock inte tillgängliga i åtta av våra fall (cirka 38 %), inklusive tumören med den största storleken (3,5 cm). Därför är det nödvändigt att samla ytterligare fall och uppföljningsdata. Våra data visar dock att patienter med gastriskt adenokarcinom kan ha en dålig prognos. Med tanke på att denna tumör är sällsynt kommer identifiering av fler fall därför att hjälpa oss att bättre förstå dess prognos.