Originally appeared on whitecollainvestigator.com and republished with permission from Robin Singh.
Regulatoriska ramar är viktiga för att säkerställa att grundläggande standarder följs, men i vissa fall kan konsekvenserna av såväl regulatoriska som juridiska och etiska frågor vara betydande.
Vad innebär ett regulatoriskt ramverk?
Ett regulatoriskt ramverk tjänar som en modell som används för att utfärda regler. Sådana ramar kan utvecklas inom specifika intresseområden, t.ex. hälso- och sjukvårdsbranschen. Regeringar förlitar sig ofta på användningen av sådana ramar för att utveckla och anta förordningar, regler och lagar. Regelverk utvecklas vanligtvis först med ett slutmål i åtanke.
Är miljön inom hälso- och sjukvården på väg att fokusera på regleringar snarare än på patientvård?
Men även om målet med ett regelverk borde vara att säkerställa högre kvalitet på vården känner många läkare att det är precis tvärtom som sker. Med ett ökat fokus på regleringar tenderar kvaliteten på patientvården att bli lidande. I en rapport har man till exempel funnit att majoriteten av läkarna upplever frustration när det gäller de komplexa och dyra system som var avsedda att göra sjukvården mer effektiv. Ett förvirrande utbud av journalsystem, tillsammans med systemens komplexa funktionalitet, har visat sig vara ett enormt hinder. Allt fler federala bestämmelser har gjort det ännu mer komplicerat att föra patientjournaler.
Vilka är de tio största utmaningarna i hälso- och sjukvårdssektorn?
HIPAA & Dataintrång
Elektroniska dataintrång har blivit ett stort problem i alla branscher, men kan visa sig vara särskilt förödande för hälso- och sjukvårdsbranschen. Som svar på detta har nästan alla stater nu utvecklat sina egna individuella lagar för att bekämpa dataintrång. Lagarna varierar mellan staterna när det gäller definitionen av personlig information, det sätt på vilket meddelande om intrång måste ske och storleken på böterna för organisationer som inte följer lagarna om dataintrång.
Falska påståenden & Whistleblower Suits
Sjukvårdsbranschen står nu också inför utmaningar som har att göra med falska påståenden och whistleblower suits. False Claims Act omfattar alla typer av bedrägerier som rör något federalt finansierat program eller kontrakt, till exempel Medicaid eller Medicare. Enligt denna lag kan vårdgivare åtalas för handlingar som leder till att en bedräglig ansökan lämnas in. En av de främsta aktiviteterna som utgör brott mot denna lag är att medvetet lägga fram en falsk betalningsansökan till den federala regeringen och att medvetet använda en falsk uppgift eller ett falskt register för att få den federala regeringen att betala en fordran. De senaste reformansträngningarna har också resulterat i att visselblåsare har fått mer inflytande. Visselblåsare kan t.ex. nu väcka talan om falska anspråk på grundval av information som offentliggjorts och som gjorts tillgänglig genom civilrättsliga, straffrättsliga och administrativa förfaranden. Detta innebär att visselblåsare inte längre behöver vara den faktiska källan till informationen i ett sådant krav, vilket gör det lättare för dem att göra anspråk mot sjukvårdsorganisationer.
Anti-kickback & Frågor som rör läkare och sjukhus
I enlighet med Anti-Kickback Statute regleras sjukhusens ekonomiska förbindelser med läkare. För att undvika eventuella stämningar måste sjukhusen försäkra sig om att alla relationer med läkare inte bara är ett sätt att erhålla ersättning till läkare för hänvisningar. Sjukvårdsorganisationer kan få problem med denna lag när de erbjuder gratis tjänster till en läkarpraktik eller när de ger rabatter eller betalar för onödiga tjänster.
Starklagens inverkan på relationerna mellan läkare och sjukhus
Syftet med Stark-lagen var att förhindra att remissinstanser, i första hand läkare, på ett olämpligt sätt tjänar på hänvisningar. Enligt denna lag får läkare inte hänvisa patienter för tjänster som ska ersättas av federala hälsovårdsprogram till någon organisation med vilken läkaren har någon typ av ersättningsarrangemang eller intresse. På grund av lagens komplicerade karaktär måste sjukvårdsorganisationer vara ytterst försiktiga när det gäller det sätt på vilket ersättningsarrangemang görs med läkare. Uppsåt behöver inte bevisas för att lagen ska brytas, vilket innebär att överträdelser är frekventa.
Co-Management Arrangements
Co-managementarrangemang avser avtal där ett sjukhus kompenserar läkare för att de fullgör vissa uppgifter samtidigt som de uppfyller prestationsmålen. Sådana arrangemang kan leda till rättsliga frågor i samband med förbud mot mutor, antitrust, förbud mot läkares egna hänvisningar, civilrättsliga påföljder samt regler och lagar inom Medicare.
Förändringar i ersättningar
I enlighet med PPACA har ersättningssatserna förändrats, vilket har lett till en betydande sänkning av ersättningarna för vissa vårdgivare och en höjning av ersättningarna för andra vårdgivare.
Antitrustfrågor
Accountable care organisations, eller ACO:s, utgör också en rättslig utmaning, eftersom konkurrerande sjukhussystem måste gå samman och dela prisinformation. Tekniskt sett kan detta betraktas som olagligt enligt Sherman Act. Även om målet med ansvarsfulla vårdorganisationer är att hjälpa sjukhusen att sänka priserna, finns det en potential för ACO:er att fungera som ett medel för att faktiskt höja priserna.
Recovery Audit Contractors
Recovery Audit Contractors, som ansvarar för att granska vårdgivare och leta efter överbetalningar, har också en enorm inverkan på hälso- och sjukvårdsbranschen. Sjukhus och läkarmottagningar kan visserligen överklaga beslut av entreprenörer för återvinningsrevision, men processen kan vara tidskrävande och dyr. Om överklagandet förloras måste sjukhuset eller praktiken betala årlig ränta på det utestående beloppet.
Sjukhus som är skattebefriade &Krav på efterlevnad
Sjukhus som vill erhålla eller bibehålla sin status som skattebefriade måste uppfylla särskilda krav enligt Patient Protection and Affordable Care Act (lagen om patientskydd och överkomlig vård). Sådana krav är bland annat att genomföra en bedömning av samhällets hälsobehov och att utarbeta skriftliga riktlinjer för ekonomiskt stöd och akutvård. Dessutom finns det begränsningar för avgifter samt riktlinjer för indrivning.
Arbete &Arbetsfrågor
Sjukhusen möter nu också allt fler krav på åldersdiskriminering i samband med uppsägning. Dessutom måste sjukhusen också hantera fler förfrågningar om att anpassa sig till anställda med funktionshinder. I ett försök att undvika rättsliga åtgärder måste sjukhusen se till att de tillhandahåller korrekta arbetsbeskrivningar och införa formella skriftliga riktlinjer för uppsägning av anställda.
Slutsats
Oavsett yrke kan brottslighet förekomma oavsett miljö. Att förstå tekniken är bara toppen av isberget när det gäller hälso- och sjukvårdssektorn, och som visats ovan kan det känsliga när man har att göra med människoliv göra situationen inom sjukvården mycket känsligare.