Och även om de flesta patienter med obstruktiv och blandad apné klagar över överdriven sömnighet, rapporterar en del OSA-patienter att de vaknar mitt i natten. Dessa patienter kan vakna upp med en skräck eller panikkänsla och klagar över ångest och sömnlöshet på natten samt sömnighet på dagen. Korta centrala apnéer vid sömnstart är ganska vanliga och vanligtvis kliniskt oviktiga. Sömnstart kan störas av centrala apnéer, vilket ger upphov till icke återskapande sömn och klagomål på sömnlöshet.
Majoriteten av OSA-patienterna är män i åldern 50 år och äldre. Nästan alla rapporterar en historia av högljudd, kontinuerlig snarkning. Även om de kanske inte är medvetna om andningspauser, beskriver makar eller familjemedlemmar gaspande, kvävande eller sniffande genombrott för luft i samband med kortvariga uppvaknanden. Även om de flesta av dessa patienter är måttligt överviktiga är det relativt få som har en klassisk pickwickiansk habitus, och en del av dem har normalvikt eller lägre vikt för sin längd. Tunnare personer med betydande apné är benägna att uppvisa abnormiteter i de övre luftvägarna. Dessa inkluderar t.ex. hypertrofiska tonsiller och adenoider, en lågt placerad gom eller gomsväv, en stor uvula, en stor tunga eller en liten underkäke.
Obstruktiv sömnapné (OSA) är en mycket vanlig störning. I en nyligen publicerad rapport av Young och kollegor gjordes en försiktig uppskattning av prevalensen på 9 procent bland män i arbetsför ålder och 4 procent bland kvinnor i arbetsför ålder. Förutom sömnighet omfattar OSA-symptom orolig sömn, huvudvärk, intellektuell försämring, impotens och humörförändringar, såsom irritabilitet, känslolabilitet och depression.Många patienter med obstruktiv apné förnekar allvaret i sina symtom.
Seriösa komplikationer
Seriösa medicinska komplikationer kan utvecklas vid ihållande apné.Komplikationer kan inkludera pulmonell och systemisk hypertoni, hjärtsvikt och hjärtrytmrubbningar. Patogenesen för denna sjukdom är troligen relaterad både till störd nattsömn och till anoxi i hjärnan och systemet. Även vid allvarliga störningar kan en markant förbättring och till och med fullständig bot uppnås med lämplig behandling.
Sömnpositionen påverkar ofta OSA. De flesta patienter snarkar mer högljutt när de ligger på rygg, och sängkamrater ”uppmuntrar” dem ofta att lägga sig på sidan när de sover.
Cartwright visade att vissa patienter som har repetitiva apnéer när de sover på rygg kan andas normalt när de sover på sidan.
Diagnostisk PSG
Polysomnografi (PSG) är ett diagnostiskt förfarande för sömnapné som utförs på ett center för sömnstörningar. Även om PSG är dyrt,ger det viktig diagnostisk information. Typisk PSG-övervakning av sömnapné omfattar registrering av elektroencefalogram (EEG), elektrokardiogram (EKG), ögonrörelser eller elektrookulogram (EOG), kroppens muskeltonus (EMG) och kroppsrörelser, andningsansträngningar från bröstet och buken, luftflöde, snarkningar och syremättnad i blodet.
Under de senaste åren har det kommit nya diagnostiska metoder till stånd.Vissa använder ny teknik, medan andra har utvecklats som en följd av ekonomiska påfrestningar från den administrerade vårdmiljön. Tekniken gör det nu möjligt att registrera patienter i hemmet eller på sjukhus utan att en tekniker är närvarande, med möjlighet till fjärrövervakning via modem. Andra begränsade metoder för inspelning är montages utan EEG eller andra typiska ”poängsättningskanaler” eller användning av enbart oximetri som screeninginstrument.
Behandlingsmetoder
Varierade läkemedel har undersökts som behandlingar för OSA.Acetazolamid (Diamox) har andningsstimulerande egenskaper, men är uppenbarligen inte effektivt vid behandling av OSA. Whyte och medarbetare visade att trots en minskning av apné-/hypopnéfrekvensen med acetazolamid fanns det ingen symtomatisk fördel, och parestesier var vanliga. Medroxyprogesteron (Amen m.fl.) har också vissa andningsstimulerande egenskaper. Även om det har föreslagits som en behandling för OSA, tyder studier utförda av Cook och medarbetare på att det ger liten eller ingen terapeutisk nytta.
Protriptylin (Vivactil), ett tricykliskt antidepressivt medel som generellt beskrivs som ett mer ”stimulerande” medel än andra tricykliska medel, har använts vid behandling av flera sömnstörningar, inklusive narkolepsi och OSA. Brownell och medarbetare föreslog att REM-sömn (rapid eyemovement) skulle undertryckas för att förklara förbättringen av OSA-svarvheten, men Stepanski och medarbetare tolkade förbättringen av syretillförsel, andningshändelser och väckningar som att den inte orsakades av REM-sömnundertryckning.
Men även om mekanismerna för protriptylins effekter på sömnapné inte är kända, fokuserade Bonora och andra på dess förmåga att höja muskeltonus i skelettet under sömnen och, kanske särskilt i REM-sömnen, förhindra att luftvägarna kollapsar och minska apnéens svårighetsgrad. Sériesoch Cormier visade att behandling med protriptylin gav förbättringar av syre- och koldioxidnivåerna hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom, vilket tyder på en möjlig primär andningsstimulerande effekt.
Nortriptylin (Pamelor) och desipramin (Norpramin) kan utgöra alternativ till protriptylin. Sunderrajan och medarbetare beskriver effekter av nortriptylinbehandling hos en 61-årig man med svår njursjukdom. Behandling av depression med nortriptylin i en dos på 125 mg framkallade svår hyperventilation. Medicineringen avbröts och återupptogs med liknande resultat. Hos patienter som inte tolererar protriptylins biverkningar har vi använt nortriptylin med rapporterad förbättring av snarkningar och OSA-symtom.
En studie där fluoxetin (Prozac) jämfördes med protriptylin hos 12 OSA-patienter utfördes av Hanzel och medarbetare. Båda läkemedlen minskade andelen REM-sömntid och minskade antalet apnéer i icke-REM-sömn. För hela gruppen sågs ingen signifikant förbättring för något av läkemedlen när det gäller syresättning, desatureringshändelser eller väckningar. Stor variation sågs i svaret på varje läkemedel, men sex av de tolv patienterna hade ett bra svar på ett eller båda läkemedlen. Fluoxetin tolererades bättre överlag.
Airway Pressure
Sullivans beskrivning av användningen av nasal ventilation med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) för OSA etablerade en ”guldstandard” som andra behandlingar nu kan mätas mot.CPAP fungerar som en ”pneumatisk skena” för att bibehålla en öppen luftväg, vilket förhindrar att svalget kollapsar trots inspirationens negativa tryck. Effekterna av en enda natts behandling kan vara anmärkningsvärda. Framstegen inom CPAP-tekniken omfattar bland annatampinställningar som gör det möjligt att gradvis öka trycket i början av natten, system som upprätthåller lämpliga tryckinställningar trots små läckage, BIPAP (bilevel CPAP) och alternativa leveransmoment och -apparater. Även om nasal CPAP är en viktig del av behandlingen kan vissa patienter inte anpassa sig till den. Dessutom kan så många som 30-40 procent av de patienter som får CPAP inte bekräftas använda det regelbundet i långtidsuppföljningsstudier.
Den första rapporterade användningen av en oral protes för att öppna munnen och flytta fram underkäken gjordes av Robin. År 1985 rapporterades användningen av en sådan anordning hos vuxna med OSA av Soll och George. Tre år tidigare hade Cartwright och Samelson beskrivit en tunghållande anordning (TRD) som användes för att föra tungan framåt och bort från de bakre svalgväggarna.
Oralprotes
Menn och medarbetare från vår grupp har rapporterat om vår erfarenhet av 23 patienter med OSA från lindrig till svår. Vi behandlade dem med en oral protes, mandibular repositioning device (MRD), och följde dem under 27-36 månader. Tjugo av dem rapporterade en dramatisk förbättring av snarkandet (enligt rapport från sängpartner). Förbättrad vakenhet på dagtid rapporterades av 18-20 personer och bekräftades objektivt hos nio av de 12 testade patienterna. Vår erfarenhet bekräftade att MRD gav en acceptabel behandling av mild till måttlig OSA under en period på upp till två år.
I allmänhet bör användning av alkohol och de flesta andra CNS-depressiva medel under timmarna före sänggåendet undvikas. Mitler och kollegor har till exempel visat att en dos av 100-procentig alkohol på 2 ml per kg (ca 4,7 oz för en person på 70 kg) kan fördubbla antalet apnéer hos asymtomatiska snarkare. Sederande medel förvärrar antagligen apnéen genom att främja avslappning av luftvägsmuskulaturen och genom att minska vakenheten. Det är inte säkert att bensodiazepiner och imidazopyridiner som hypnotiska medel förvärrar apnéen påtagligt, men tills motsatsen är bevisad är det bäst att undvika dessa medel för den apneiska patienten.
Det antas ofta felaktigt att alla sömnapnépatienter är kraftigt överviktiga. Även om snarkning och apné vanligtvis försämras med viktökning, är viktnedgång i sig sällan ett genomförbart behandlingsalternativ för obstruktiv apné. Många patienter med betydande sömnapné är smala, inom normalviktsområdet eller endast lätt överviktiga. hos dessa ”smala” patienter är det troligt att oropharyngeala eller mandibulära/maxillofaciala abnormiteter förekommer. Även för kraftigt överviktiga patienter är det i allmänhet svårt att uppnå en tillräckligt stor viktnedgång för att minska apnéens allvarlighetsgrad. Många har i åratal fått rådet att minska vikten för att minska riskerna för högt blodtryck, hjärtsjukdomar eller andra sjukdomar, men har inte kunnat göra det.
En rad kirurgiska metoder har prövats vid behandling av OSA. Septoplasty och trakeostomi har båda använts men har fallit bort, om än av olika anledningar. Nasal kirurgi lindrar sällan snarkningar och är mindre användbar vid OSA. Även om trakeostomi är effektiv när det gäller att omedelbart vända till och med mycket svår sömnapné används den numera sällan, även när inga effektiva alternativ är omedelbart tillgängliga. Det kan vara till stor nytta för patienter som inte tål eller vägrar att använda nasal CPAP.
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) är en operation för att ta bort vävnad från den mjuka gommen och munslemhinnan, som utvecklats för att behandla snarkningar, men som också har använts vid OSA. Även om det kan lindra enkel snarkning och kanske mild apné, förbättrar det inte överlevnaden för patienter med betydande sömnapné och har utförts alltmer sällan som behandling av OSA under de senaste åren.
Laserassisterad uvuloplasty (LAUP) är en modifierad version av UPPP och kan minska snarkningen med färre biverkningar än UPPP med ”skalpell”. Det är ännu inte klart att LAUP är överlägsen den traditionellaUPPP-behandlingen av sömnapné. Ytterligare studier behövs för att avgöra om det är ett godtagbart alternativ.
Andra kirurgiska ingrepp som används vid OSA inkluderar mandibular-maxillaryadvancement, i kombination med UPPP och andra tekniker. Dessa ingrepp är vanligen reserverade för unga patienter med anatomiska avvikelser eller patienter med betydande sömnapné som inte tål eller är ovilliga att använda nasal CPAP.
Obstruktiv sömnapné är en anmärkningsvärt vanlig medicinsk störning.Laboratorie- eller annan objektiv utvärdering behövs vanligen för att fastställa om det rör sig om enkel snarkning eller öppen obstruktiv apné och för att karakterisera allvarlighetsgraden av apnéen. Stora framsteg har gjorts i utvecklingen av medicinska och kirurgiska behandlingar, så att det finns ett brett utbud av alternativ. Det finns nu en ökad sannolikhet för ett lyckat resultat genom individualiserade behandlingsmetoder med effektivitet för att minska de långsiktiga hälsorisker som är förknippade med denna störning.
Bonora M, St John W, Bledsoe T. Differentiell förhöjning av den respiratoriska motoriska aktiviteten i de övre luftvägarna med hjälp av protriptylin och depression med hjälp av diazepam.
Am Rev Respir Dis.
1985;232:41-45.
Brownell L, West P, Sweatman P, et al. Protriptyline in obstructivesleep apnea: En dubbelblind studie.
N Engl J Med.
1982;307:1037-1042.
Cartwright R. Effect of Sleep position on sleep apnea severity.
Sleep.
1984;7:110-114.
Cartwright R, Samelson C. Effekterna av en icke-kirurgisk behandling för obstruktiv sömnapné: Den tunghållande anordningen.
JAMA.
1982;248:705-709.
Cook W, Benich J, Wooten S. Indices of severity of obstructive sleep apnea do not change during medroxyprogesterone acetate therapy.
Chest.
1989;96:262-266.
Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Reaktion av obstruktiv sömnapné på fluoxetin och protriptylin.
Chest.
1991;100(2):416-421.
Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Efficacy of a jaw advancementdevice in the treatment of sleep apnea: Nattetid och dagpolysomnografi.
Sleep Res.
1992;21:231.
Mitler M, Dawson A, Henriksen S, et al. Bedtime ethanol increasesresistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomaticsnorers.
Alcohol Clin Exp Res.
1988;12:801-805.
Robin P. Glossosis due to atresia and hypotrophy of the mandible.
Am J Dis Child.
1934;48(3):541-547.
Séries F, Cormier Y. Effects of protriptyline on diurnaland nocturnal oxygenation in patients with chronic obstructivepulmonary disease.
Ann Intern Med.
1990;113:507-511.
Soll B, George P. Treatment of obstructive sleep apnea witha nocturnal airway patency appliance.
N Engl J Med.
1985;313:386-387.
Stepanski E, Conway W, Young D, et al. A double-blind trialof protriptyline in the treatment of obstructive sleep apnea.
Henry Ford Hosp Med J.
1988;36:5-8.
Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares.
Lancet.
1981;1862-865.
Sunderrajan S, Brooks CS, Sunderrajan EV. Nortriptylininducerad svår hyperventilation.
Arch Intern Med.