Descărcați formularul
O scrisoare de necesitate medicală (LMN) este o scrisoare scrisă de medicul dumneavoastră care verifică faptul că serviciile sau articolele pe care le achiziționați sunt pentru diagnosticarea, tratamentul sau prevenirea unei boli sau afecțiuni medicale. Această scrisoare este cerută de IRS pentru anumite cheltuieli eligibile. Consultați lista cheltuielilor eligibile pentru a vedea dacă aveți nevoie de o scrisoare de necesitate medicală pentru un anumit tip de cheltuieli. HealthEquity a creat un șablon LMN cu instrucțiuni pas cu pas pentru confortul dumneavoastră.
Ce informații ar trebui să fie incluse?
- Nume pacient.
- Diagnosticul specific/tratamentul necesar
- Tratamentul recomandat trebuie să fie descris de către furnizorul de asistență medicală autorizat.
-
- De exemplu, un program de exerciții fizice recomandat printr-un abonament la o sală de sport pentru următoarele șase luni pentru a atenua hipertensiunea arterială a pacientului.
- Durata tratamentului
- Un furnizor poate recomanda o durată specifică a tratamentului
-
- Dacă aceasta nu este disponibilă, considerăm că LMN este valabilă un an de la data la care a fost scrisă.
- Dacă tratamentul se prelungește dincolo de perioada de timp declarată, membrul trebuie să prezinte o nouă LMN care să acopere noua perioadă de timp.
- O LMN nu poate depăși o perioadă de 12 luni.
- Trebuie să fie semnată de un practician autorizat.
- Un formular LMN acceptabil
- Formular LMN de laHealthEquity
- În antetul oficial al furnizorului
- O rețetă medicală/LMN scrisă pe un rețetă
- Documente de externare
Cum să depuneți cererea
- Descărcați formularul de mai sus și completați-l complet.
- Încărcați o copie a formularului dvs. și orice documente justificative revenind la Centrul de asistență și faceți clic pe butonul „Încărcați formularul”.
Dacă trimiteți LMN ca răspuns la primirea unui refuz pentru că aveți nevoie de un LMN, vă rugăm să notați cererea de rambursare sau tranzacția de card la care ar trebui să fie asociat acest LMN.
.