Aparut inițial pe whitecollainvestigator.com și republicat cu permisiunea lui Robin Singh.
Cadrele de reglementare sunt esențiale pentru a asigura conformitatea cu standardele de bază, dar, în unele cazuri, impactul problemelor de reglementare, precum și al celor juridice și etice, poate fi semnificativ.
Ce înseamnă un cadru de reglementare?
Un cadru de reglementare servește ca un model utilizat pentru adoptarea de reglementări. Astfel de cadre pot fi dezvoltate în cadrul unor domenii de interes specifice, cum ar fi industria sănătății. Guvernele se bazează adesea pe utilizarea unor astfel de cadre pentru a elabora și promulga reglementări, norme și legi. Cadrele de reglementare sunt, de obicei, dezvoltate mai întâi cu un scop final în minte.
Mediul din domeniul sănătății se concentrează mai degrabă pe reglementări decât pe îngrijirea pacienților?
În timp ce scopul unui mediu de reglementare ar trebui să fie acela de a asigura o calitate mai mare a îngrijirii, mulți medici au impresia că are loc exact opusul. Odată cu o concentrare sporită asupra reglementărilor, calitatea îngrijirii pacienților tinde să aibă de suferit. De exemplu, un raport a constatat că majoritatea medicilor se simt frustrați în ceea ce privește sistemele complexe și costisitoare care au fost menite să eficientizeze asistența medicală. O gamă confuză de sisteme de evidență, împreună cu funcționalitatea complexă a acestor sisteme, s-a dovedit a fi un obstacol imens. Reglementările federale din ce în ce mai numeroase au făcut ca păstrarea dosarelor pacienților să fie și mai complicată.
Care sunt cele mai importante 10 provocări de reglementare în mediul asistenței medicale?
HIPAA & Încălcări de date
Încălcările de date electronice au devenit o problemă semnificativă în toate industriile, dar se pot dovedi a fi deosebit de devastatoare pentru industria asistenței medicale. Ca răspuns, aproape toate statele și-au elaborat acum propriile legi individuale pentru a combate breșele de date. Legile variază de la un stat la altul în ceea ce privește definiția informațiilor cu caracter personal, modul în care trebuie să aibă loc notificarea încălcărilor și valoarea amenzii pentru organizațiile care se constată că nu respectă legile privind încălcarea securității datelor.
Reclamații false & Procese de denunțare a neregulilor
De asemenea, industria sănătății se confruntă acum cu provocări legate de reclamațiile false și de procesele de denunțare a neregulilor. False Claims Act acoperă orice tip de fraudă care implică orice program sau contract cu finanțare federală, cum ar fi Medicaid sau Medicare. În temeiul acestei legi, furnizorii de servicii medicale pot fi urmăriți penal pentru acte care au ca rezultat depunerea unei cereri de rambursare frauduloase. Una dintre principalele activități care constituie o încălcare a acestei legi este prezentarea cu bună știință a unei cereri false de plată către guvernul federal și utilizarea cu bună știință a unei declarații sau înregistrări false pentru a determina guvernul federal să plătească o cerere. Eforturile recente de reformă au avut ca rezultat, de asemenea, împuternicirea denunțătorilor. De exemplu, în prezent, denunțătorii pot iniția acțiuni privind cererile de despăgubire false pe baza informațiilor făcute publice, puse la dispoziție prin intermediul procedurilor civile, penale și administrative. Acest lucru înseamnă că denunțătorii nu mai trebuie să fie sursa reală a informațiilor într-o astfel de reclamație, ceea ce le facilitează formularea de reclamații împotriva organizațiilor din domeniul sănătății.
Anti-Kickback & Probleme legate de medici și spitale
În conformitate cu Statutul Anti-Kickback, relațiile financiare ale unui spital cu medicii sunt reglementate. Pentru a evita potențiale procese, spitalele trebuie să se asigure că toate relațiile cu medicii nu sunt pur și simplu un mijloc de a obține plăți pentru medici pentru trimiteri. Organizațiile din domeniul sănătății pot avea probleme cu această lege atunci când oferă servicii gratuite unui cabinet medical sau atunci când oferă reduceri sau plătesc pentru servicii inutile.
Impactul Legii Stark asupra relațiilor dintre medici și spitale
Obiectivul Legii Stark a fost acela de a împiedica sursele de recomandare, în primul rând medicii, să profite în mod necorespunzător de pe urma recomandărilor. În conformitate cu această lege, medicii nu au voie să trimită pacienți pentru servicii care urmează să fie rambursate de programele federale de asistență medicală către orice organizație cu care medicul are orice tip de acord de compensare sau interes. Din cauza naturii complicate a acestei legi, organizațiile de asistență medicală trebuie să fie extrem de atente în ceea ce privește modul în care sunt încheiate acorduri de compensare cu medicii. Nu este necesar să se dovedească intenția pentru ca legea să fie încălcată, ceea ce înseamnă că încălcările sunt frecvente.
Aranjamente de co-management
Aranjamentele de co-management se referă la acorduri prin care un spital îi compensează pe medici pentru îndeplinirea anumitor îndatoriri, îndeplinind în același timp obiectivele de performanță. Astfel de înțelegeri pot duce la probleme juridice legate de interdicțiile anti-kickback, antitrust, de auto-referințe ale medicilor, de sancțiunile pecuniare civile și de reglementările și legile Medicare.
Schimbări în rambursare
În cadrul PPACA, ratele de rambursare au suferit modificări, ceea ce a dus la o scădere semnificativă a rambursărilor pentru unii furnizori de servicii medicale și la creșterea ratelor pentru alți furnizori.
Probleme antitrust
Organizațiile de îngrijire responsabilă, sau ACO, reprezintă, de asemenea, o provocare juridică, deoarece sistemele spitalicești concurente trebuie să se unească și să facă schimb de informații privind prețurile. Din punct de vedere tehnic, acest lucru ar putea fi considerat ilegal în temeiul Legii Sherman. În timp ce scopul organizațiilor de îngrijire responsabilă este de a ajuta spitalele să reducă prețurile, există potențialul ca ACO să servească drept mijloc de a crește efectiv prețurile.
Contractanții de audit de recuperare
Contractanții de audit de recuperare, responsabili de auditarea furnizorilor, căutând în același timp plățile în exces, au, de asemenea, un impact extraordinar asupra industriei sănătății. În timp ce spitalele și cabinetele medicale au posibilitatea de a face apel împotriva determinărilor contractorilor de audit de recuperare, procesul poate fi anevoios și costisitor. În cazul în care recursul este pierdut, spitalul sau cabinetul medical trebuie să plătească o dobândă anuală la suma datorată.
Spitaluri scutite de impozit & Cerințe de conformitate
Spitalurile care doresc să obțină sau să mențină statutul de scutire de impozit trebuie să îndeplinească cerințe specifice în conformitate cu Patient Protection and Affordable Care Act. Aceste cerințe includ efectuarea unei evaluări a nevoilor de sănătate ale comunității și pregătirea unor politici scrise de asistență financiară și de îngrijire de urgență. În plus, există limitări ale taxelor, precum și politici de colectare.
Angajare & Probleme de muncă
Spitalurile se confruntă acum, de asemenea, cu tot mai multe cereri de discriminare pe motive de vârstă asociate cu concedierea. În plus, spitalele trebuie să se ocupe și de mai multe cereri de acomodare a angajaților cu dizabilități. În efortul de a evita acțiunile în justiție, spitalele trebuie să se asigure că oferă descrieri exacte ale posturilor și să implementeze politici oficiale scrise cu privire la concedierea angajaților.
În concluzie
Indiferent de profesie, criminalitatea poate fi răspândită indiferent de mediu. Înțelegerea tehnologiei este doar vârful icebergului atunci când vine vorba de sectorul sănătății și, așa cum s-a demonstrat mai sus, delicatețea atunci când este vorba de vieți omenești poate face ca situația din domeniul sănătății să fie mult mai sensibilă.
.