Rapoartele de caz pot fi o mare oportunitate de învățare atât pentru farmaciști, cât și pentru studenții de la farmacie, pentru a înțelege evoluția unui caz și răspunsul și efectele neconvenționale ale medicamentelor.
Acest articol evidențiază 5 rapoarte de caz publicate care documentează administrări accidentale de medicamente în urma unor erori de farmacie sau de asistență medicală.
1. Vătămarea pacientului în urma erorii Norvasc1
Norvasc (amlodipină) este un blocant al canalelor de calciu dihidropiridinic indicat pentru tratamentul hipertensiunii arteriale și al bolii coronariene. În 2016 a fost publicat un raport de caz care detaliază o eroare de medicație alarmantă și trecută cu vederea care a implicat o prescripție pentru Norvasc.
Raportul de caz implică o femeie de 71 de ani, recent văduvă, care a fost spitalizată pentru hipertensiune arterială necontrolată și leziuni renale acute. În timpul spitalizării, ea a beneficiat de hemodializă temporară, medicamentele pentru tensiunea arterială au fost ajustate și ulterior s-a îmbunătățit din punct de vedere clinic. La externare, medicamentele care i-au fost prescrise includeau Norvasc 10 mg de două ori pe zi, metoprolol 50 mg de două ori pe zi, doxazosin 2 mg pe zi și torsemidă 30 mg pe zi.
În următoarele câteva luni, aceasta a început să se confrunte cu o înrăutățire a oboselii, mișcări lente, schimbări de personalitate și tensiune arterială necontrolată. În acest timp, a fost spitalizată o dată pentru dureri toracice și a avut mai multe vizite la medicul de familie din ambulatoriu, unde a fost diagnosticată cu anxietate și depresie; pentru acestea i s-au prescris citalopram și alprazolam. La scurt timp după aceea, a fost spitalizată din nou în urma unei căzături din cauza amețelii.
O reconciliere a medicației la internare a arătat că pacienta lua de fapt Navane (tiotixen), un antipsihotic, în loc de Norvasc. La o analiză mai amănunțită, s-a constatat că farmacia eliberase din greșeală medicamentul greșit, în ciuda faptului că rețeta scrisă era perfect lizibilă. După întreruperea tratamentului cu tiotixen, starea clinică a pacientului s-a îmbunătățit. Autorii explică modul în care acest exemplu arată „modelul brânzei elvețiene” al modului în care erorile de medicație pot apărea în ciuda interacțiunii cu mai multe domenii ale sistemului de asistență medicală.
2. Eroare de prescriere a Rythmol2
Rythmol (propafenonă) este un medicament antiaritmic din clasa 1C care a fost aprobat de FDA în 1989. În 2010, a fost publicat un raport de caz care documenta o eroare de medicație care a implicat o prescripție scrisă de mână pentru Rythmol.
Cazul relatează povestea unui bărbat în vârstă de 73 de ani, cu antecedente de aritmie cardiacă, care s-a prezentat la clinică pentru o vizită de control de rutină. După ce a fost evaluat de medicul său, pacientul a primit o rețetă scrisă de mână pentru Rythmol 150 mg, pe care o luase în ultimii 3 ani. A completat această rețetă la farmacia clinicii și, ulterior, a început să aibă grețuri, transpirații și bătăi neregulate ale inimii. După 2 săptămâni de simptome, acesta și-a sunat medicul pentru o programare, observând că tabletele de Rythmol arătau diferit față de data trecută.
În urma evaluării, medicul a descoperit că pacientul a primit în mod incorect Synthroid (levotiroxină) 150 mcg de la farmacie în loc de Rythmol 150 mg prescris. Farmacistul care a completat rețeta a atribuit eroarea unui scris de mână neclar pe copia rețetei. S-a considerat că simptomele pacientului au fost cauzate atât de întreruperea bruscă a tratamentului cu Rythmol, cât și de utilizarea inutilă a Synthroid la o doză inițială ridicată. Odată ce eroarea a fost corectată, simptomele pacientului s-au rezolvat treptat.
Autorii explică faptul că această eroare demonstrează importanța clarificării de către farmaciști împreună cu medicii cu privire la prescripțiile cu scris neglijent sau ilizibil și consilierea adecvată a pacienților cu privire la noile terapii medicamentoase.
3. Administrarea accidentală de epinefrină în loc de midazolam3
Erorile de medicație în cadrul mediului de spitalizare pot avea consecințe grave asupra vătămării pacientului și asupra prelungirii duratei de ședere. Acest raport de caz din 2016 detaliază cazul unei femei în vârstă de 50 de ani căreia i s-a administrat accidental epinefrină în loc de midazolam în timpul pregătirii pentru colonoscopie.
Pacienta s-a prezentat inițial la spital cu un istoric de dureri abdominale și obiceiuri intestinale alterate. O colonoscopie a fost programată în urma administrării a ceea ce s-a crezut a fi midazolam 5 mg. Apoi a început să se plângă de opresiune toracică, dificultăți de respirație și tremurături generalizate. În curând s-a descoperit că a avut loc o eroare de medicație și că pacientului i s-a administrat 0,25 mg de epinefrină în loc de midazolam. Procedura a fost amânată pentru câteva zile până când pacientul și-a revenit.
O cauză principală a erorii a arătat că fiola de epinefrină a fost plasată din greșeală în cutia cu midazolam în farmacie, în urma unui caz în care un pacient anterior nu a avut nevoie de acest medicament. Ampulele celor două medicamente erau similare ca mărime, formă și culoare. Ca urmare, spitalul a inițiat noi proceduri pentru a asigura revizuirea regulată a recipientelor de medicamente și a conținutului acestora și verificarea dublă a numelor medicamentelor înainte de administrare.
4. Administrarea neintenționată de insulină în loc de vaccin antigripal4
În 2016, cercetătorii au publicat rezultatele unei investigații în care un grup de 5 pacienți adulți au primit neintenționat insulină în loc de vaccin antigripal. Confuzia a avut loc la o clinică școlară publică din Missouri și a fost descoperită în urma unei anchete a Departamentului de Sănătate Publică din Saint Louis County. Oficialii au aflat că o asistentă școlară a administrat din greșeală insulina Humalog U-100 în loc de vaccinul antigripal. Hipoglicemia acută a fost raportată la toți cei 5 pacienți care au primit insulina, cu diferite grade de simptome.
După ce primii 2 pacienți s-au plâns de transpirații și amețeli, asistenta medicală a raportat incidentele asistentei supraveghetoare, dar nu a încetat să administreze vaccinurile. Doi pacienți ulteriori aveau să necesite spitalizare din cauza simptomelor lor, dintre care unul dintre ei a fost documentat ca având un nivel al glicemiei de 23 mg/dL. Investigația a arătat că flaconul de vaccin antigripal a fost păstrat în frigiderul din biroul asistentei împreună cu un flacon de 10 ml de insulină Humaog U-100; s-a constatat că acestea nu erau depozitate în containere sau coșuri separate, etichetate. Producătorul vaccinului antigripal a efectuat propria analiză, dar nu a găsit abateri sau incidente de fabricație care să sugereze o problemă de control al calității.
Autorii studiului afirmă că acest incident a fost probabil rezultatul „prejudecății de confirmare”, în care un lucrător din domeniul sănătății se poate baza pe indicii familiare, cum ar fi forma, culorile și marcajele de pe un flacon pentru a confirma preconcepțiile, ceea ce poate duce la o vigilență redusă și la un risc crescut de erori de medicație.
5. Duplicarea Warfarin și Xarelto5
Coumadin (warfarină) și Xarelto (rivaroxaban) sunt anticoagulante utilizate pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral și embolie la pacienții cu fibrilație atrială și pentru profilaxia trombozei venoase profunde (TVP). Recent a fost publicat un raport de caz care documentează un pacient care a primit în mod neintenționat ambele medicamente concomitent.
Cazul implică un bărbat în vârstă de 62 de ani care a fost trimis la o clinică de anticoagulare gestionată de un farmacist pentru urmărirea post embolie pulmonară bilaterală. Pacientul a fost sfătuit să continue administrarea warfarinei pe care a inițiat-o în spital la o doză de 5 mg pe zi și să revină săptămâna următoare pentru repetarea testului INR. La următoarea vizită, s-a constatat că INR-ul său era de peste 8,0. Acesta a negat că ar fi luat doze suplimentare de warfarină, că ar fi consumat recent alcool sau că ar fi luat medicamente noi cu prescripție medicală. Nu au fost observate simptome de vânătăi sau sângerări. La un interogatoriu suplimentar, pacientul a raportat că a început un nou medicament cu 5 zile mai devreme de la farmacia sa cu amănuntul, pe care clinica a stabilit că era Xarelto 20 mg.
Investigarea problemei a arătat că o rețetă pentru Xarelto fusese trimisă la farmacia sa cu amănuntul pentru a se interesa de costul medicamentului cu planul său de asigurare. Farmacia cu amănuntul a pus apoi medicamentul în așteptare, în loc să întrerupă în întregime comanda, așa cum solicitase personalul clinicii. Când a vizitat farmacia de vânzare cu amănuntul a doua zi, aceasta a completat și a eliberat medicamentul. Pacientul nu fusese sfătuit și a presupus că este vorba de un nou medicament pentru neuropatia sa. Ulterior, Xarelto a fost întrerupt, iar doza de warfarină a fost redusă treptat până când INR-ul a intrat în limite. Cazul arată importanța consilierii pacienților cu privire la noile medicamente și a întrebării cu privire la potențiale terapii duplicate.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. Realitatea alarmantă a erorilor de medicație: un caz de pacient și revizuirea datelor din Pennsylvania și naționale. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. Aprilie 2010. Disponibil la: AHRQ: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Accidental IV administration of epinephrine instead of midazolam at colonoscopy. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Unintentional administration of insulin instead of influenza vaccine: a case study and review of reports to US vaccine and drug safety monitoring systems. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin și Rivaroxaban Duplication: A Case Report and Medication Error Analysis (Raport de caz și analiză a erorilor de medicație). Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.
.