Originalmente apareceu no whitecollainvestigator.com e republicado com permissão de Robin Singh.
As estruturas regulatórias são essenciais para garantir a conformidade com padrões básicos, mas em alguns casos, o impacto de questões regulatórias, bem como legais e éticas pode ser significativo.
O que significa uma estrutura regulatória?
Uma estrutura regulatória serve como um modelo utilizado para a promulgação de regulamentações. Tais estruturas podem ser desenvolvidas dentro de áreas específicas de interesse, tais como a indústria da saúde. Os governos frequentemente confiam no uso de tais estruturas para desenvolver e promulgar regulamentações, regras e leis. As estruturas regulatórias são normalmente desenvolvidas primeiro com um objetivo final em mente.
É o Ambiente nos Cuidados com a Saúde que está Focalizando as Regulamentações e não os Cuidados ao Paciente?
Embora o objetivo de um ambiente regulatório deva ser garantir uma maior qualidade dos cuidados, muitos médicos sentem como se estivesse ocorrendo exatamente o oposto. Com um maior foco nos regulamentos, a qualidade do cuidado ao paciente tende a sofrer. Por exemplo, um relatório descobriu que a maioria dos médicos sente frustração em relação aos sistemas complexos e caros que se destinavam a tornar os cuidados de saúde mais eficientes. Um conjunto confuso de sistemas de registro, juntamente com a complexa funcionalidade desses sistemas, provou ser uma tremenda barreira. Regulamentos federais sempre crescentes tornaram a manutenção de registros de pacientes ainda mais complicada.
Quais são os 10 maiores desafios regulamentares no ambiente de saúde?
HIPAA & Quebras de dados
Quebras de dados eletrônicos se tornaram um problema significativo em todos os setores, mas podem se revelar particularmente devastadores para o setor de saúde. Em resposta, quase todos os estados desenvolveram agora suas próprias leis individuais para combater as violações de dados. As leis variam entre os estados em relação à definição de informações pessoais, a forma como a notificação de violações deve ocorrer e o valor da multa para organizações que não estão em conformidade com as leis de violação de dados.
Reivindicações falsas &Processos de denúncia
A indústria da saúde agora também enfrenta desafios relacionados a reivindicações falsas e processos de denúncia. A False Claims Act cobre qualquer tipo de fraude envolvendo qualquer programa ou contrato com financiamento federal, como o Medicaid ou o Medicare. Sob esta lei, os prestadores de cuidados de saúde podem ser processados por actos que resultem numa queixa fraudulenta a ser apresentada. Uma das principais atividades que constituem a violação deste ato é apresentar conscientemente uma reclamação falsa para pagamento ao governo federal e usar conscientemente uma declaração ou registro falso para fazer com que o governo federal pague uma reclamação. Esforços recentes de reforma também resultaram na atribuição de poder aos denunciantes. Por exemplo, os denunciantes podem agora iniciar falsas ações de denúncia com base em informações publicamente divulgadas e disponibilizadas através de processos civis, criminais e administrativos. Isso significa que os denunciantes não precisam mais ser a verdadeira fonte de informação em tal alegação, facilitando a apresentação de queixas contra organizações de saúde.
Anti-Divulgação & Questões Médico-Hospitalares
De acordo com o Estatuto Anti-Divulgação, as relações financeiras de um hospital com médicos são regulamentadas. Para evitar possíveis processos judiciais, os hospitais devem certificar-se de que todas as relações médico-hospitalares não são simplesmente um meio de obter pagamentos para os médicos para referências. Organizações de saúde podem ter problemas com esta lei quando oferecem serviços gratuitos a um consultório médico ou quando oferecem descontos ou pagam por serviços desnecessários.
Impacto da Lei Stark sobre Relações Médico-Hospitalares
O objetivo da Lei Stark era evitar que as fontes de referência, principalmente os médicos, lucrassem de forma inapropriada com as referências. Sob esta lei, os médicos não estão autorizados a encaminhar pacientes para serviços que devem ser reembolsados por programas federais de saúde para qualquer organização com a qual o médico tenha qualquer tipo de acordo de compensação ou juros. Devido à natureza complicada desta lei, as organizações de saúde devem ser extremamente cuidadosas com a forma como os acordos de compensação são feitos com os médicos. A intenção não precisa ser comprovada para que o estatuto seja violado, o que significa que as violações são freqüentes.
Co-Management Arrangements
Co-management Arrangements referem-se a acordos nos quais um hospital compensa os médicos pelo cumprimento de certas funções, ao mesmo tempo em que cumpre os objetivos de desempenho. Tais acordos podem resultar em questões legais relacionadas a anti-pickback, antitruste, proibições de auto-referência médica, penalidades monetárias civis e regulamentos e leis do Medicare.
Alterações no Reembolso
Através do PPACA, as taxas de reembolso têm mudanças, resultando em uma redução significativa de reembolsos para alguns provedores de saúde e aumento das taxas para outros provedores.
Problemas de confiança
As organizações de cuidados de saúde, ou ACOs, também apresentam um desafio legal, pois os sistemas hospitalares concorrentes devem se unir e compartilhar informações sobre preços. Tecnicamente falando, isto poderia ser considerado ilegal nos termos da Lei Sherman. Enquanto o objetivo das organizações de cuidados responsáveis é ajudar os hospitais a baixar os preços, o potencial existe para que os ACOs sirvam como um meio de realmente aumentar os preços.
Recovery Audit Contractors
Recovery Audit contractors, responsáveis por auditar os provedores enquanto procuram por pagamentos em excesso, também estão tendo um tremendo impacto na indústria da saúde. Enquanto hospitais e práticas médicas são capazes de apresentar um recurso contra determinações de empreiteiras de auditoria de recuperação, o processo pode ser demorado e caro. Caso o recurso seja perdido, o hospital ou clínica deve pagar juros anuais sobre o valor devido.
Hospitais isentos de impostos &Requisitos de conformidade
Hospitais que desejam obter ou manter o status de isentos de impostos são obrigados a cumprir requisitos específicos sob a Lei de Proteção ao Paciente e Cuidados Acessíveis. Tais requisitos incluem a realização de uma avaliação das necessidades de saúde da comunidade e a preparação de políticas escritas de assistência financeira e cuidados de emergência. Além disso, há limitações quanto a cobranças e políticas de cobrança.
Emprego &Problemas trabalhistas
Hospitais agora também enfrentam crescentes reclamações de discriminação por idade associadas à rescisão. Além disso, os hospitais também precisam lidar com mais solicitações para acomodar funcionários com deficiências. Em um esforço para evitar ações legais, os hospitais devem garantir que eles forneçam descrições precisas das funções e implementem políticas formais por escrito sobre demissões de funcionários.
Em conclusão
Independentemente da profissão, o crime pode ser praticado, não importa o ambiente. A compreensão da tecnologia é apenas a ponta do iceberg quando se trata do setor de saúde, e como demonstrado acima, a delicadeza ao lidar com vidas humanas pode tornar a situação no setor de saúde muito mais sensível.