ARTIGOS DE AVALIAÇÃO
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Amebiasia: Aspectos clínicos, terapêuticos e diagnósticos da infecção
Uma atualização sobre amebíase
Leonor Chacín-Bonilla
Pós-graduação em Imunologia, Instituto de Pesquisa Clínica, Universidade de Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Correspondência a:
A descrição de Entamoeba dispar, e a recuperação de Entamoeba moshkovskii de humanos teve um grande impacto na epidemiologia e no manejo clínico da amebíase. As infecções vão desde a colonização assintomática até à colite hemorrágica e doenças extra-intestinais. Apenas uma minoria de pacientes com amebíase progride para o desenvolvimento da doença. Estudos recentes sugerem que a susceptibilidade à infecção e o seu resultado é influenciado pelo hospedeiro, genótipo do parasita e ambiente. A identificação deEntamoeba histolítica é baseada na detecção de antígenos específicos por ELISA e DNA em fezes e outras amostras clínicas. Vários testes diagnósticos foram desenvolvidos, incluindo a reação em cadeia da polimerase, a técnica de escolha, para a detecção e diferenciação de E. histolytica, E. dispar, e E. moshkovskii. A combinação de testes de detecção de DNA parasitário por PCR ou antígeno por ELISA oferece a melhor abordagem para o diagnóstico. No entanto, estas técnicas são impraticáveis para laboratórios clínicos de países em desenvolvimento. Os clínicos devem seguir as diretrizes da Organização Mundial da Saúde para evitar tratamentos desnecessários. Esta revisão descreve e discute os avanços recentes na amebíase com ênfase nos aspectos clínicos e no manejo da infecção.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Key words: Amebiasis; Diagnosis; Entamoeba histolytica; Epidemiology; Treatment.
Amebiasis é considerada a principal causa de morbidade e mortalidade no mundo e é a terceira principal causa de morte após a malária e esquistossomose entre as doenças parasitárias, especialmente nos países em desenvolvimento1,2. O reconhecimento de Entamoeba dispar e Entamoeba moshkovskii em humanos complicou ainda mais o diagnóstico de E. histolytica. Estas três espécies são morfologicamente indistinguíveis e as duas primeiras são consideradas comensal. Entretanto, estudos recentes sugerem que eles podem desempenhar um papel patogênico. No Bangladesh e na Índia, E. dispar e E. moshkovskii foram observados em associação com sintomas gastrointestinais3 e E. dispar tem demonstrado causar lesões intestinais e hepáticas em cobaias4. A distribuição global e a extensão da infecção destas três espécies não são conhecidas, pois a maioria dos diagnósticos, especialmente no terceiro mundo, ainda se baseiam na observação microscópica, o que não permite diferenciação. Dados atuais sugerem que E. dispar é 10 vezes mais comum que E. histolytica em indivíduos assintomáticos, mas as prevalências locais das duas espécies variam significativamente1 . Nem todas as infecções de E. histolytica levam à doença e apenas uma em cada 10 infecções progride para a doença3. O objetivo desta revisão é descrever e discutir avanços recentes na amebíase com ênfase nos aspectos clínicos, diagnósticos e de manejo da infecção.
A epidemiologia da amebíase
Amebiase é comum e amplamente disseminada, mas a prevalência varia entre as áreas geográficas. Cerca de 50 milhões de pessoas por ano são infectadas pelo parasita; no entanto, apenas 5 milhões (10%) desenvolvem a doença, resultando em 100.000 mortes anuais2,5. A prevalência mundial de E. histolytica não é bem conhecida, devido à emergência de E. dispar e E. moshkovskii como espécies que infectam o ser humano. Poucos estudos têm sido realizados em países em desenvolvimento. A prevalência varia de 1% a 40% na América Central e do Sul, Ásia e África e de 0,2% a 10,8% nos países industrializados6,7. No México8 , Brasil7 , Nicarágua9 e Equador10 , foram relatadas taxas de infecção com E. histolytica que variam de 0% a 13,8% e E. disparam de 7,5% a 2,8%. Em Bangladesh, novas infecções por E. histolytica foram demonstradas em 39% das crianças estudadas durante um ano, das quais 10% desenvolveram diarréia e 3% disenteria11,
Muito da morbidade e mortalidade causada pela infecção ocorre em regiões em desenvolvimento12. Estudos no México mostraram a presença de anticorpos para E. histolytica em 8,4% da população13, enquanto em bairros de Fortaleza, Brasil, 25% dos indivíduos estudados e 40% das crianças entre 6 e 14 anos de idade eram soropositivos14. No estado de Zulia, Venezuela, as taxas de seropositividade parasitária variaram de 4,4% a 46,6%15-18. Num estudo longitudinal de 8 anos em Bangladesh, 90% das crianças estudadas foram infectadas com E. histolytica pelo menos uma vez e cerca de 50% mostraram evidência serológica do parasita por volta dos 5 anos de idade19. Estudos realizados por Stauffer et al. (2006) na África do Sul e Egito mostraram uma prevalência de amebíase de 15% a 70%20,
Em países desenvolvidos, grupos com alto risco de infecção são viajantes, imigrantes ou visitantes de áreas endêmicas, residentes de instituições para deficientes e homens homossexuais que praticam sexo oral-anal12. Segundo alguns autores, os indivíduos com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) também são um grupo de risco12. No entanto, nos países ocidentais, embora 20% a 30% dos homens homossexuais estejam infectados com E. dispar, a amebíase invasiva é muito rara nos doentes seropositivos21 . Em dois estudos no México, nenhum dos pacientes HIV-positivos infectados com E. histolytica tinha sintomas atribuíveis ao parasita22. No entanto, infecções e doenças são relativamente comuns nestes pacientes em outros países12,23. Estes resultados contraditórios podem ser devidos à existência de diferentes genótipos parasitas ou diferentes graus de imunossupressão dos pacientes.
E. a infecção histológica é transmitida através da água, alimentos e mãos contaminadas com os quistos, onde os manipuladores de alimentos e os vetores mecânicos são possíveis fontes de infecção24. O coito anal-ouro entre homens homossexuais tem sido reconhecido como um modo de transmissão12,25. Os cães e primatas podem ser fontes potenciais de infecção humana. Entretanto, a transmissão através da primeira é improvável e através da segunda parece ser mínima25,26.
Patogenicidade
E. histolítica comporta-se mais freqüentemente como comensal; 90% das infecções são assintomáticas27. Os factores que determinam a sua patogenicidade não são bem compreendidos. Um estudo prospectivo em crianças de Bangladesh sugere que a susceptibilidade à infecção e o resultado são influenciados por fatores dependentes do hospedeiro, parasita e ambiente19,
Não todas as crianças são suscetíveis à infecção e algumas são resistentes11. A desnutrição aumenta a susceptibilidade28. Crianças desnutridas têm níveis baixos da hormona leptina, responsável pela saciedade e que influencia o sistema imunitário29. O aumento da susceptibilidade à infecção intestinal está associado ao polimorfismo genético do receptor de leptina30; crianças com o alelo para arginina (223R) têm quase quatro vezes mais probabilidade de serem infectadas do que aquelas homozigotas para o alelo da glutamina (223Q)29. Há evidências de que o antígeno leucocitário humano (HLA) classe II influencia a infecção, pois o alelo DQB1*0601 protege contra a infecção30. O abscesso hepático metabólico (AHA) também é mais comum nos homens24. Estudos em ratos sugerem que o aumento de interferão_γ e células T citotóxicas nas fêmeas pode determinar a resistência ao AHA31, e tem sido observado que soros de machos e fêmeas diferem na sua capacidade de linisar E. histolytica in vitro32.
Parece que o genótipo parasita também influencia o resultado da infecção, uma vez que varia significativamente entre pacientes com amebíase intestinal e aqueles com AHA. O genótipo 66 é mais frequente em pacientes com diarreia ou disenteria do que naqueles com assintomática ou AHA, e parece que apenas certos genótipos são capazes de causar AHA33.
É possível que o microbioma intestinal influencie o curso da infecção. Estudos in vitro sugerem que a virulência parasitária depende do tipo de bactéria em cultura29,
A potente atividade citotóxica de E. histolytica parece ser o fator fundamental na patogênese parasitária, que tem sido atribuída à capacidade da ameba de destruir tecidos através da adesão às células-alvo, apoptose e proteólise da matriz extracelular do hospedeiro34. No entanto, outros factores contribuem para a destruição celular: 1. uma lectina parasitária medeia a sua ligação à galactose (Gal) e N-acetil-D-galactosamina (GalNAc) das células alvo, o que é crítico na adesão ao parasita e na citotoxicidade; 2. Amoebapores que induzem a formação de poros em lipossomas sintéticos, mas suas funções específicas são desconhecidas; 3. cis-teine proteases que atuam em vários substratos do hospedeiro; e 4. As proteínas de membrana que são potenciais efetores29,
Estudos em modelos animais replicando AHA mostraram que a resposta inflamatória do hospedeiro é o fator chave na lesão tecidual. Parece que a virulência do parasita é determinada principalmente pela sua capacidade de adaptação e sobrevivência no ambiente aeróbico do tecido. Este período inicial na relação hospedeiro-parasita parece ser um pré-requisito para a produção contínua de lesões, que são o produto da acção conjunta de moléculas do hospedeiro e parasita.34
Fotograma clínico da amebíase
Amebíase intestinal é classicamente caracterizada por disenteria e dor abdominal. Também pode ocorrer diarreia aquosa ou diarreia com muco abundante. Histologicamente, os trofozoítos podem ser vistos na parede intestinal e nas típicas úlceras em forma de garrafa. O cólon ascendente é a região do intestino grosso mais afetada. A colite severa manifesta-se com disenteria grave, dor abdominal e raramente febre. A colite necrotizante extensa é frequentemente fatal24. Os grupos de maior risco para doenças graves são crianças, idosos, desnutridos e pacientes que recebem terapia com corticosteroides12. As complicações incluem restrição ou obstrução intestinal, fístula rectovaginal, ameboma, mega-cólon tóxico, ulceração perianal e perfuração intestinal com peritonite, choque e morte35. A amebíase intestinal crônica com diarréia intermitente e dor abdominal e períodos de constipação tem sido descrita24,
A expressão clínica extraintestinal mais freqüente é AHA devido à disseminação hemotógena de amebas do cólon para o fígado através da veia porta, o que explica a maior freqüência de abscesso no lobo direito do órgão36. Na maioria destes casos, não é detectada nenhuma infecção intestinal concomitante. Os adultos jovens são mais comumente afetados e a condição pode se apresentar mesmo meses ou anos após a exposição ao parasita24. O quadro clínico é caracterizado por febre, calafrios, sudorese, dor abdominal e hepatomegalia palpável. Pode haver tosse e rales na base direita do pulmão. A icterícia é invulgar. Os sintomas são geralmente agudos, mas podem ser crónicos com anorexia e perda de peso. Os achados laboratoriais mais comuns são leucocitose sem eosinofilia, anemia, elevada taxa de sedimentação eritrocitária e aumento da fosfatase alcalina. A bilirrubina é elevada em menos de 50% dos casos. As complicações incluem infecção bacteriana, ruptura do abscesso na cavidade pleural, pericárdica e peritoneal, choque séptico e morte. Raramente, metástases amebicas para outros órgãos podem ocorrer35,
Diagnóstico laboratorial
Técnicas de RCP tornaram-se os métodos de escolha devido à sua excelente sensibilidade e especificidade no diagnóstico da infecção e à detecção e capacidade de diferenciar as três espécies de Entamoeba morfologicamente indistinguíveis35. A aplicação destas técnicas é viável principalmente nos países industrializados, onde a amebíase afeta especialmente alguns grupos de alto risco12. Nos países pobres em recursos, estas técnicas têm sido pouco utilizadas devido à sua complexidade, custo e falta de conhecimento. É necessário formar pessoal no uso desta metodologia e sensibilizar os médicos para a necessidade de utilizar técnicas moleculares no diagnóstico de infecções.
No terceiro mundo, a detecção de antígenos de E. histolytica nas fezes pelo ELISA, utilizando o kit de geração E. histolytica II (Tech Lab), é uma boa opção para diagnóstico em laboratórios clínicos onde o uso de métodos moleculares não é viável3. A combinação deste teste com técnicas serológicas oferece a melhor metodologia para o diagnóstico de casos clínicos. A limitação dessas técnicas é a incapacidade de diferenciar entre infecções atuais e passadas, o que torna o diagnóstico clínico difícil3,27. Destes testes, o ELISA é o mais utilizado e é suficiente para fins clínicos, especialmente para o diagnóstico da AHA. Um kit comercial de microtítulo ELISA (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, EUA) demonstrou ter uma sensibilidade de 97,9% e especificidade de 94,8% para a detecção de anticorpos para E. histolytica em doentes com AHA3.
No mundo em desenvolvimento, a microscopia continua a ser a pedra angular dos microscopistas e, consequentemente, do diagnóstico errado de E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), que continua a ser comum9. No entanto, existem procedimentos que permitem a identificação microscópica de Eh/Ed. Um dos principais requisitos para um diagnóstico correcto é o exame de uma série de amostras de fezes muito frescas. O material a ser examinado deve ser examinado pelos seguintes métodos: 1. esfregaços frescos com solução salina e iodo; 2. um método de concentração confiável; e 3. esfregaços corados com uma coloração permanente. O risco de erros de diagnóstico é elevado quando se confia apenas em esfregaços frescos (directos ou concentrados). A diversidade das espécies de ameba, células e outros elementos que podem ser observados nas fezes, resulta num quadro complexo e muitas células podem ser confundidas com Eh/Ed em preparações frescas. Além disso, pequenas amebas como Entamoeba hartmanni e Endolimax nana podem não ser detectadas, ou suas características morfológicas podem ser indistintas. Entamoeba polecki, morfologicamente semelhante a Eh/Ed, pode passar despercebido. O diagnóstico diferencial microscópico de Eh/Ed depende de características citológicas finas e, portanto, não é adequado para diagnóstico sem coloração permanente24. Consideramos a hematoxilina férrica como um método crucial, confiável e mais crítico no diagnóstico microscópico de Eh/Ed.37
Tratamento
O tratamento é recomendado para todos os casos de infecção por E. histolytica. Quando não for possível diferenciar esta ameba de outras morfologicamente idênticas, recomenda-se que os casos assintomáticos não sejam tratados1 . A escolha da droga e da via de administração baseia-se na localização dos trofozoítos na luz ou parede intestinal ou nos tecidos extraintestinais. Outros fatores a serem considerados são idade, gravidade clínica, presença de outros parasitas intestinais ou condições mórbidas, disponibilidade de medicamentos, eficácia clínica e parasitológica dos medicamentos, efeitos colaterais e a existência de gravidez38,
Tratamento da amebíase intestinal asinotomática. É tratado com amebicidas luminosos. A paramomicina é administrada na dose de 30 mg/kg, dividida em três doses, durante 10 dias39. O furoato de diloxanida é prescrito a uma dose de 500 mg de dicloroacetamida (teclozan) durante 10 dias e o dicloroacetamida (teclozan) durante 5 dias a uma dose de 500 mg de dicloroacetamida para um total de 1.500 mg de dicloroacetamida para um total de 1.500 mg de dicloroacetamida para um total de 5 dias, para um total de 1.500 mg em um dia, para adultos e crianças > 8 anos; 50 mg t.i.d. para crianças 3-8 anos; e 25 mg t.i.d. para crianças 1-3 anos.38
Tratamento da amebíase intestinal invasiva. Os 5-nitroimidazóis, particularmente o metronidazol (MTZ), são os medicamentos de escolha para o tratamento da infecção tecidual; cerca de 90% dos pacientes com disenteria leve ou moderada respondem a esses medicamentos39. MTZ é a droga mais usada na dose de 750 mg i.i.d. durante 5 a 10 dias, dependendo da gravidade dos sintomas40. Este tratamento deve ser seguido pela administração de um agente que actua sobre a luz intestinal. Em casos de colite fulminante, o medicamento pode ser administrado por via parenteral e antibióticos de largo espectro são recomendados para combater bactérias intestinais que podem invadir o peritoneu. Estes pacientes podem requerer cirurgia para abdômen agudo, sangramento intestinal ou magacolon tóxico39,
Tratamento de amebíase extraintestinal. Na AHA, o MTZ é o medicamento de eleição na dose de 750 mg i.i.d. durante 5-10 dias, seguido da administração de um amebicida luminal40. A drenagem percutânea ou cirúrgica do abscesso não é recomendada devido ao perigo potencial de infecção bacteriana ou ruptura. No entanto, a aspiração terapêutica é por vezes necessária como terapia adjuvante, como em casos de não resposta a medicamentos antiparasitários após 4-5 dias, ruptura iminente e infecção bacteriana. O tratamento percutâneo é o procedimento de escolha para a redução do tamanho do abscesso39. A ultra-sonografia pode ser usada para monitorar a regressão do abscesso após o tratamento, que ocorre em 3 a 12 meses36. Em relação à terapia da amebíase em outros órgãos, não existem diretrizes definidas, pois a maioria destes casos é muito rara. Para amebíase pulmonar, a farmacoterapia é a mesma que para AHA41.
5-nitroimidazoles permanecem importantes na terapia da amebíase e o MTZ continua a ser o fármaco de escolha. Entretanto, esse medicamento tem efeitos tóxicos39,42 e foram relatadas falhas de tratamento para algumas bactérias e protozoários43,44, mas não foram observados isolados de E. histolytica resistentes a drogas45. Por estas razões, a busca de novos medicamentos amebicidas é necessária. Nitazoxanida (NTZ) é um novo medicamento com actividade de largo espectro, incluindo algumas bactérias e vários protozoários e helmintos46. Este medicamento mostra-se promissor para o tratamento da infecção e já demonstrou ser activo contra E. histolytica in vitro e em humanos com infecção e diarreia39. Este medicamento pode ser fundamental como amebicida devido à sua eficácia contra parasitas tanto nos tecidos como na luz intestinal e é importante considerar o seu amplo espectro.
Prevenção
Melhorias nas condições de vida, incluindo habitação adequada, abastecimento de água potável, eliminação adequada das fezes, higiene pessoal e educação sanitária da população, ajuda a prevenir a transmissão e aquisição de infecções. Os manipuladores de alimentos devem ser rastreados, monitorizados regularmente e tratados em caso de infecção24,38. Em homens homossexuais, o contato sexual oral-anal deve ser evitado.
A persistência da morbidade associada à amebíase sugere que as estratégias para minimizar a transmissão não foram eficazes. Um programa adequado de controlo a curto prazo é difícil de implementar porque envolve a melhoria das condições de vida de um grande segmento da população mundial. Portanto, o desenho de uma vacina para a prevenção da amebíase é altamente desejável. Vacinas que proporcionam altas porcentagens de proteção contra a doença em animais experimentais foram alcançadas47,48. Entretanto, a maioria dos adjuvantes utilizados não são aceitáveis para uso em humanos e a eficácia das respostas imunológicas para prevenir doenças no homem é desconhecida49.
Conclusões
Técnicas que permitem a diferenciação de E. histolytica, E. dispar e E. moshkovskii são necessárias para fazer um diagnóstico de amebíase e para redefinir a epidemiologia geral da infecção. As técnicas de PCR são as técnicas de escolha para o diagnóstico laboratorial. Em áreas onde estas técnicas não são acessíveis, a detecção de antígenos E. histolytica por ELISA é uma boa opção e sua combinação com técnicas serológicas oferece boas opções metodológicas para o diagnóstico clínico.
Terapêutica, todos os casos de amebíase devem ser tratados. Se o diagnóstico for microscópico, apenas os casos sintomáticos são tratados. A busca de outros medicamentos amebicidas é indispensável e o desenho de uma vacina para prevenir a infecção é desejável.
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