Relatos de casos podem ser uma grande oportunidade de aprendizagem tanto para farmacêuticos como para estudantes de farmácia para compreender a progressão de um caso e a resposta e efeitos não convencionais dos medicamentos.
Este artigo destaca 5 relatos de casos publicados que documentam administrações acidentais de medicamentos após erros de farmácia ou enfermagem.
1. O dano ao paciente após erro de Norvasc1
Norvasc (amlodipina) é um bloqueador do canal de cálcio dihidropiridina indicado para o tratamento de hipertensão e doença arterial coronária. Um relato de caso foi publicado em 2016 detalhando um alarmante e negligenciado erro de medicação envolvendo uma prescrição para Norvasc.
O relato de caso envolve uma mulher recentemente viúva de 71 anos de idade que foi hospitalizada por hipertensão descontrolada e lesão renal aguda. Durante a internação, ela recebeu hemodiálise temporária, sua medicação para a pressão arterial foi ajustada e, posteriormente, melhorou clinicamente. Ao receber alta, os medicamentos receitados incluíam Norvasc 10 mg duas vezes ao dia, metoprolol 50 mg duas vezes ao dia, doxazosina 2 mg diariamente e torsemida 30 mg diariamente.
Nos meses seguintes, ela começou a sentir um agravamento da fadiga, movimentos lentos, mudanças de personalidade e pressão sanguínea descontrolada. Durante este tempo, ela foi hospitalizada uma vez por dores no peito e teve várias visitas ao seu médico de família ambulatorial onde foi diagnosticada com ansiedade e depressão; para estas foi-lhe prescrito citalopram e alprazolam. Pouco tempo depois, ela foi re-hospitalizada após uma queda devido à tontura.
Uma reconciliação de medicação de admissão revelou que a paciente estava realmente tomando Navane (tiotixeno), um antipsicótico, ao invés do Norvasc. Após uma revisão posterior, foi revelado que a farmácia tinha distribuído acidentalmente a medicação errada, apesar da prescrição escrita ser totalmente legível. Depois que o tiotixeno foi descontinuado, o estado clínico do paciente melhorou. Os autores explicam como este exemplo mostra o ‘Modelo Queijo Suíço’ de como erros de medicação podem ocorrer apesar de interagir com múltiplas áreas do sistema de saúde.
2. Erro de prescrição de Rythmol2
Rythmol (propafenona) é um medicamento antiarrítmico classe 1C que foi aprovado pela FDA em 1989. Em 2010, foi publicado um relato de caso documentando um erro de medicação envolvendo uma prescrição manuscrita de Rythmol.
O caso conta a história de um homem de 73 anos de idade com história de arritmia cardíaca que se apresentou na clínica para uma visita de rotina de acompanhamento. Após ser avaliado pelo seu médico, o paciente recebeu uma prescrição manuscrita de 150 mg de Rythmol, que vinha tomando nos 3 anos anteriores. Ele preencheu essa prescrição com a farmácia da clínica e, posteriormente, começou a sentir náuseas, suores e batimentos cardíacos irregulares. Após 2 semanas de sintomas, ele chamou seu médico para uma consulta, observando que seus comprimidos de Rythmol pareciam diferentes dos da última vez.
Avaliação do componente, o médico descobriu que o paciente recebeu incorretamente Synthroid (levothyroxine) 150 mcg da farmácia em vez do Rythmol 150 mg prescrito. O farmacêutico que preencheu a receita atribuiu o erro à caligrafia pouco clara na cópia da receita. Acredita-se que os sintomas do paciente foram causados tanto pela descontinuação abrupta do Rythmol como pelo uso desnecessário do Synthroid em uma dose inicial alta. Uma vez que o erro foi corrigido, os sintomas do paciente foram gradualmente resolvidos.
Os autores explicam que este erro demonstra a importância de os farmacêuticos esclarecerem com os médicos sobre as prescrições com caligrafia descuidada ou ilegível e aconselharem adequadamente os pacientes sobre novas terapias medicamentosas.
3. Administração acidental de epinefrina em vez de midazolam3
Erros de medicação dentro do ambiente de internamento pode ter consequências graves nos danos do paciente e prolongar o tempo de internamento. Este relato de caso de 2016 detalha uma mulher de 50 anos que foi acidentalmente administrada epinefrina em vez de midazolam durante a preparação para colonoscopia.
A paciente originalmente apresentou ao hospital um histórico de dor abdominal e hábitos intestinais alterados. Uma colonoscopia foi agendada após a administração do que se acreditava ser midazolam 5 mg. Ela então começou a reclamar de aperto torácico, dificuldade respiratória e tremores generalizados. Logo foi descoberto que ocorreu um erro de medicação e a paciente foi, em vez disso, administrada 0,25 mg de epinefrina em vez de midazolam. O procedimento foi adiado por vários dias até o paciente se recuperar.
Uma causa do erro revelou que a ampola de epinefrina foi erroneamente colocada na caixa com a midazolam na farmácia após um caso em que um paciente anterior não necessitava da medicação. As ampolas de ambos os medicamentos eram semelhantes em tamanho, forma e cor. Como resultado, o hospital iniciou novos procedimentos para garantir revisões regulares dos recipientes dos medicamentos e seu conteúdo e dupla verificação dos nomes dos medicamentos antes da administração.
4. Administração involuntária de insulina em vez da vacina contra influenza4
Em 2016, os pesquisadores publicaram os resultados de uma investigação na qual um grupo de 5 pacientes adultos recebeu involuntariamente insulina em vez da vacina contra influenza. A confusão ocorreu em uma clínica escolar pública no Missouri e foi descoberta após uma investigação do Departamento de Saúde Pública do Condado de Saint Louis. As autoridades souberam que uma enfermeira da escola administrou inadvertidamente a insulina Humalog U-100 em vez da vacina contra a gripe. A hipoglicemia aguda foi relatada em todos os 5 pacientes que receberam a insulina com diferentes graus de sintomas.
Após os 2 primeiros pacientes queixarem-se de suor e vertigem, a enfermeira relatou os incidentes à enfermeira supervisora, mas não parou de administrar as vacinas. Dois pacientes posteriores necessitariam de internação hospitalar para os sintomas, um dos quais foi documentado que tinha um nível de glicemia de 23 mg/dL. A investigação revelou que o frasco da vacina da gripe foi mantido no frigorífico da enfermeira juntamente com um frasco de 10 mL de insulina Humaog U-100; verificou-se que não foram armazenados em recipientes ou contentores separados e rotulados. O fabricante da vacina da gripe conduziu sua própria análise, mas não encontrou desvios ou incidentes de fabricação que sugerissem um problema de controle de qualidade.
Os autores do estudo afirmam que este incidente foi provavelmente um resultado de ‘viés de confirmação’, onde um trabalhador da área de saúde pode confiar em pistas familiares, tais como a forma, cores e marcações em um frasco para confirmar preconceitos, o que pode levar à redução da vigilância e a um aumento do risco de erros de medicação.
5. Warfarin e duplicação de Xarelto5
Coumadin (warfarin) e Xarelto (rivaroxaban) são anticoagulantes usados para reduzir o risco de acidente vascular cerebral e embolia em pacientes com fibrilação atrial e para a profilaxia de trombose venosa profunda (TVP). Foi publicado recentemente um relato de caso documentando um paciente que recebeu ambos os medicamentos de forma não intencional simultaneamente.
O caso envolve um homem de 62 anos de idade que foi encaminhado a uma clínica de anticoagulação administrada por um farmacêutico para acompanhamento pós embolia pulmonar bilateral. O paciente foi aconselhado a continuar com a varfarina que iniciou no hospital na dose de 5 mg diários e retornar na semana seguinte para repetir o teste de INR. Na visita seguinte, o seu INR foi revelado ser superior a 8,0. Ele negou tomar qualquer dose extra de varfarina, ingestão recente de álcool, ou novos medicamentos prescritos. Não foram observados sintomas de hematomas ou hemorragias. Após mais perguntas, o paciente relatou ter iniciado um novo medicamento 5 dias antes de sua farmácia de varejo, que a clínica determinou ser Xarelto 20 mg.
Investigação na questão revelou que uma prescrição para Xarelto tinha sido enviada para sua farmácia de varejo para perguntar sobre o custo do medicamento com seu plano de seguro. A farmácia de venda a retalho colocou então o medicamento em espera em vez de descontinuar a encomenda inteiramente como o pessoal da clínica tinha pedido. Quando ele visitou a sua farmácia no dia seguinte, eles encheram e distribuíram o medicamento. O paciente não tinha sido aconselhado e assumiu que era um novo medicamento para a sua neuropatia. O Xarelto foi posteriormente descontinuado e a dose de warfarin foi gradualmente reduzida até que o INR estivesse dentro do alcance. O caso mostra a importância de aconselhar os pacientes sobre novos medicamentos e perguntar sobre potenciais terapias duplicadas.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. A realidade alarmante do erro de medicação: um caso de paciente e revisão dos dados da Pensilvânia e Nacional. J Community Hospital Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
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- Gado A, Ebeid B, Axon A. Administração IV acidental de epinefrina em vez de midazolam na colonoscopia. Alexandria J de Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Administração involuntária de insulina ao invés da vacina contra influenza: um estudo de caso e revisão de relatórios para os sistemas de monitoramento de segurança de drogas e vacinas dos EUA. Drogas Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin e Rivaroxaban Duplicação: Um Relatório de Caso e Análise de Erro de Medicação. Drug Saf Case Rep. 2015 Dez;2(1):5.