Ashley Segal
Baljit Khamba, ND, MPH
Přírodní léčba: návaly horka jsou jedním z nejčastějších příznaků, které ženy během menopauzy pociťují. Návaly horka se však mohou vyskytovat v premenopauzálním, perimenopauzálním i postmenopauzálním období a hlásí je 80 % všech žen ve Spojených státech.1 Epizody obvykle začínají pocitem intenzivního vnitřního horka, po kterém následuje rychlý rozptyl z těla vedoucí k periferní vasodilataci, zvýšené teplotě kůže, hojnému pocení a častému viditelnému zčervenání kůže.2 Každá epizoda obvykle trvá 1-5 minut a může se vyskytnout ve dne nebo v noci. Noční příznaky vedou k významným poruchám spánku a každodenního fungování.
Přestože existuje mnoho teorií, proč k návalům horka dochází, neexistuje jasné vysvětlení, které by nastínilo mechanismus. Je známo, že návaly horka zahrnují termoregulační dysfunkci v hypotalamu, která je vyvolána nízkou hladinou cirkulujícího estrogenu.3 Nízká hladina estrogenu, jaká je přítomna u prepubertálních žen, však k epizodě nevede, proto se zdá, že se na patogenezi podílí stažení dospělé hladiny estrogenu.1
Výzkum Freedmana et al (2014) ukázal, že před každou epizodou dochází ke zvýšení teploty tělesného jádra.2 Předpokládá se, že u žen, které zažívají návaly horka, je snížen horní termoregulační práh, což způsobuje, že malé zvýšení teploty tělesného jádra vede ke kompenzačním příznakům. Toto zvýšení teploty jádra lze vysvětlit tvorbou tepla v důsledku rychlosti metabolismu jedince a/nebo rozsáhlé periferní vazokonstrikce.3 Studie prokázaly korelaci mezi zvýšením teploty jádra a zvýšením noradrenalinu.4 Tento mechanismus může vysvětlovat, proč se k léčbě tohoto stavu používají některá antikonvulzivní léčiva, jako je klonidin, která působí proti účinkům noradrenalinu a podporují vazodilataci.
Rizikové faktory, které predisponují ženy k výskytu návalů horka, zahrnují obezitu, kouření, sníženou fyzickou aktivitu, socioekonomické faktory, koncentraci hormonů, afroamerické etnikum a určité genetické varianty.1 Proto je v rámci komplexního přístupu nezbytné provádět intervence v oblasti životního stylu.
Jedinou potřebnou léčbou mírných návalů horka mohou být jednoduché behaviorální metody. Tyto úpravy zahrnují používání ventilátorů, snížení teploty v místnosti, oblékání do vrstev oblečení, které lze snadno odložit, a vyhýbání se spouštěčům.1 Mezi další možnosti patří snížení hmotnosti, hypnóza a kognitivně-behaviorální terapie (KBT).
V současné době je hlavní léčbou středně silných až silných návalů horka menopauzální hormonální terapie (MHT), která prokazatelně zmírňuje až 80-90 % příznaků návalů horka.5 U žen, které nejsou kandidátkami na MHT nebo se rozhodnou ji nezvolit, se zkoušejí další nehormonální farmakologické přípravky, jako jsou antidepresiva a antiepileptika. Údaje shromážděné v rámci Women’s Health Initiative (2002) určily, že mezi primární následky hormonální léčby u žen po menopauze patří koronární srdeční cévní mozková příhoda a plicní embolie, stejně jako hormonálně citlivé nádory, jako je invazivní karcinom prsu a endometria.6 Proto by se u žen, které již mají zvýšené riziko těchto stavů, měly zdůraznit alternativní způsoby léčby. Tato kazuistika ilustruje přirozené možnosti léčby pro zmírnění návalů horka souvisejících s menopauzou.
Popis případu
Příznaky & Anamnéza
KL je 52letá běloška, která se dostavila na kliniku Bastyr University v Kalifornii, kde hledala vyšetření a péči pro postmenopauzální návaly horka. KL neměla menstruaci téměř 2 roky. Návaly horka začaly před 4-5 lety, ale před 3 lety se staly „extrémními“, načež konzultovala léčbu se svým lékařem primární péče. Příznaky byly po dobu 2 let kontrolovány užíváním kombinovaných konjugovaných estrogenů a methoxyprogesteron acetátu; léčba však byla nakonec ukončena z obavy z dlouhodobých komplikací. Příznaky se po ukončení léčby zhoršily, nyní jsou hodnoceny stupněm závažnosti 9/10 (10 je nejhorší). Zažívala 4 až 6 záchvatů za hodinu, přičemž 4 těžké záchvaty se objevovaly každý večer. Každá epizoda trvala několik minut. Horko začínalo na trupu a přesouvalo se nahoru nad hlavu, což vedlo k nadměrnému pocení přes oblečení a lůžkoviny, které vypadalo, jako by byla hlava politá vodou. Přidružené příznaky zahrnovaly bušení srdce, únavu a zvýšenou žízeň. Příznaky se zhoršovaly při konzumaci alkoholu, kofeinu, kořeněných jídel a vystavení horku a zmírňovaly se při ochlazování. Žena užívala denně komerční přípravek s výtažkem z blokového kohoše (80 mg), ale neuváděla, že by se v důsledku toho její příznaky změnily.
Další zdravotní problémy zahrnovaly chrápání s poruchami spánku, akné a nízké libido, které sama uváděla. V její anamnéze byla významná dopravní nehoda v roce 2002, která vedla ke ztrátě smyslů a kognitivním změnám. KL měla v anamnéze předčasné komorové kontrakce, které se zhoršovaly úzkostí. V její rodinné anamnéze byla významná cévní mozková příhoda a infarkt myokardu u její matky.
Mezi hlavní překážky vyléčení patřilo každodenní užívání tabáku, soustavná konzumace alkoholu a její zaměstnání. KL pracovala venku jako terénní bioložka v poušti a uváděla, že nosí těžkou uniformu na slunci minimálně 10 hodin denně. Tabák kouřila 25 let a uváděla, že vykouří 0,5-1 krabičku denně. V minulosti se mnohokrát pokoušela přestat kouřit, ale nikdy se neodhodlala k dlouhodobému odvykání. Pila 2 alkoholické nápoje 5krát týdně a obvykle zaznamenala příznaky během několika okamžiků po požití.
Vyšetření
Fyzikální vyšetření odhalilo normální životní funkce. KL se jevil viditelně teplý a nepříjemný, s potem na čele. Měkké patro se jevilo vzadu a dole v hltanu a hrdlo se zdálo plné. Měla opožděný turgor kůže.
K posouzení plnosti v krku jsme provedli screening na dysfunkci štítné žlázy pomocí panelu štítné žlázy. Všechny výsledky byly v mezích normy. Krevní obraz odhalil zvýšený hemoglobin a hematokrit. CMP neprokázala žádné abnormality. Hladiny vitaminu D byly nízké. Lipidový panel prokázal mírně zvýšený celkový cholesterol a zvýšený LDL-C. Fibrinogen a hs-C-reaktivní protein (CRP) byly zvýšené. Celkový a volný testosteron, globulin vázající pohlavní hormony (SHBG) a ženské reprodukční hormony byly v normě.
K hodnocení celkové závažnosti příznaků jsme použili stupnici menopauzálního hodnocení (MRS) (tabulka 1). Závažné příznaky zahrnovaly návaly horka s pocením, fyzické a psychické vyčerpání, sexuální problémy a podrážděnost. Problémy se spánkem byly uváděny jako středně závažné.
Tabulka 1. Škála hodnocení menopauzy (MRS)
| Symptomy | Skóre (1-3) |
| Návaly horka, pocení | 3 |
| Fyzické a psychické vyčerpání | 3 |
| Sexuální problémy | 3 |
| Podrážděnost | 3 |
| Problémy se spánkem | 2 |
| Depresivní nálada | 1 |
| Úzkost | 1 |
| Srdeční nepohodlí | 1 |
| Suchost pochvy | 1 |
| Kloubní a svalové potíže | 1 |
| Problémy s močovým měchýřem | 0 |
(Bodování: 3 = závažný příznak; 2 = středně závažný příznak; 1 = mírný příznak)
Diagnóza
Pracovní diagnóza byla návaly horka v důsledku menopauzy. Možné diferenciální diagnózy, i když nepravděpodobné, zahrnovaly reakci na návaly související s alkoholem nebo drogami, návaly související s reakcí na potraviny, návaly způsobené systémovým onemocněním a emoční návaly.
Léčba
Denní léčba zahrnovala samopodávání protokolu uvedeného v tabulce 2.
Kromě doplňků bylo KL doporučeno zvýšit konzumaci fytoestrogenních potravin, včetně fazolí a luštěnin, jako jsou lněná semínka, brokolice a klíčky vojtěšky. Změna životního stylu zahrnovala protizánětlivou dietu, která zahrnovala vyloučení lepku, mléčných výrobků a zpracovaných potravin. Bylo jí také doporučeno zvýšit hydrataci přidáním 1 lžičky keltské mořské soli do vody denně.
Tabulka 2. VlastníPodávané doplňky
| Doplněk | Dávka |
| Maka (Lepidium peruvianum) | 2 kapsle dvakrát denně |
| Extrakt z kořene rebarbory (Rheum rhaponticum) | 1 tabl. dvakrát denně |
| Glonoinum 30C (homeopatikum) | 3 granule sublingválně při prvních příznacích návalů horka |
| Vitamín D3 kapky | 10 000 IU/den |
Podle-sledování po 2 týdnech ukázalo 50% snížení frekvence návalů horka a celkové zlepšení o 50 %.
Diskuse
Léčba návalů horka souvisejících s menopauzou zahrnuje řešení celého člověka. Velká část protokolu klade důraz na změnu životního stylu s cílem snížit frekvenci příznaků a celkové riziko. Kromě toho je třeba zvážit mnoho alternativních léčebných postupů, zejména u pacientky, která není kandidátem na konvenční hormonální léčbu.
V některých řadách výrobků pro ženské zdraví je hlavní složkou organický kořen maca. V roce 2006 Meissner a spol. zkoumali, jakým způsobem může patentovaný předželatinizovaný organický chacon Lepidium peruvianum ovlivnit hormony u žen po menopauze.7 Tato dvojitě zaslepená, randomizovaná, placebem kontrolovaná, ambulantní, multicentrická studie shromáždila údaje od 168 bělošských žen starších 49 let. Každá z nich si sama podávala buď 1000 mg kořene maca, nebo placebo 2krát denně. Výsledek byl stanoven měřením hladin reprodukčních hormonů v krvi a také vlastní dokumentací četnosti a závažnosti návalů horka a celkových příznaků. U osob, které konzumovaly macu, bylo prokázáno významné zvýšení produkce estradiolu (p<0,001) spolu s potlačením folikuly stimulujícího hormonu (FSH) (p<0,05). Kromě toho maca významně snížila četnost a závažnost návalů horka, což se projevilo při měření hodnocení menopauzy (p<0,001). Údaje rovněž potvrdily statisticky nevýznamné zvýšení HDL-cholesterolu (p<0,05). Je třeba poznamenat, že v této studii byl zřejmý silný placebo efekt při pohledu na vlastní hodnocení příznaků. Nicméně hormonální změny byly jedinečné pro léčenou skupinu. Proto je kořen maca vhodnou možností léčby, která řeší základní hormonální nerovnováhu přispívající k návalům horka souvisejícím s menopauzou.7
Další běžnou rostlinnou léčbou návalů horka je extrakt z rebarbory získaný z kořene druhu Rheum. Výzkum Hegara et al (2006) prokázal, že konzumace tohoto rostlinného extraktu může snížit příznaky návalů horka.8 Jednalo se o multicentrickou, prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou klinickou studii, která hodnotila 109 žen, jimž byl podáván buď extrakt z Rheum rhaponticum, nebo placebo. Po 12 týdnech léčby došlo k významnému zlepšení kvality života podle vlastního hodnocení (p<0,05). Dále se významně snížilo skóre MRS a skóre jednotlivých symptomů (p<0,05). Bylo zjištěno, že léčba byla velmi dobře snášena bez jakýchkoli nežádoucích příznaků.8 Je třeba provést dlouhodobé studie, které by prověřily bezpečnost a účinnost této rostlinné léčby.
Homeopatie je léčebná metoda, která může řešit celou řadu zdravotních problémů. Pozorovací studie z roku 2008 shromáždila údaje o používání homeopatie v 8 různých zemích, konkrétně k léčbě menopauzálních návalů horka.9 Do studie bylo zahrnuto celkem 99 lékařů a 438 pacientů. Nejčastěji předepisovanými léky byly Lachesis mutans, Belladonna, Sepia a Sanguinaria. Celkově bylo zjištěno, že 90 % pacientek uvedlo zmírnění nebo vymizení příznaků při použití homeopatické péče. Došlo k významnému snížení četnosti návalů horka a celkových potíží (p<0,001), přičemž většina těchto změn nastala do 15 dnů homeopatické léčby. Tyto údaje prokázaly, že homeopatická léčba je bezpečná a účinná. Je však třeba provést další randomizované kontrolované studie.
Úprava stravy je nedílnou součástí léčby návalů horka souvisejících s menopauzou. Fytoestrogenní sloučeniny se hojně vyskytují v rostlinném světě a v těle působí jako estrogen. To může pomoci snížit stres z nízké hladiny estrogenu v období menopauzy a po menopauze. Nejčastějšími zdroji těchto sloučenin jsou fazole a luštěniny, jako jsou lněná semínka, sója, klíčky vojtěšky a brokolice. Přestože jsou tyto rostliny pravidelně zařazovány do léčebného protokolu, neexistuje mnoho výzkumů, které by potvrzovaly absolutní přínos. Lewis et al (2006) vytvořili randomizovanou, kontrolovanou studii, která zkoumala vliv fytoestrogenů na kvalitu života a návaly horka u žen během 1-8 let po nástupu menopauzy.10 Studie se zúčastnilo 87 žen. Každé z nich bylo předepsáno 25 g lněných semínek, sóji nebo pšenice (kontrola) denně po dobu 15 týdnů. Analýza byla založena na denních příznacích, které si samy uváděly. Celkově požití lněných semínek významně snížilo závažnost návalů horka ve srovnání s placebem (p<0,001). U sóji toto zjištěno nebylo. Výsledky však nebyly významné při kontrole možných matoucích faktorů.10 K přesnému posouzení dávkování a účinnosti těchto rostlinných látek je proto zapotřebí dalšího výzkumu.
Závěr
Očekává se, že KL se bude nadále zlepšovat při dodržování předepsaného protokolu a změně životního stylu. Do budoucna je plánováno polysomnografické vyšetření ke sledování chrápání a případné obstrukční spánkové apnoe. Zásadní je také podpora zanechání kouření, protože kouření je rizikovým faktorem závažných návalů horka i kardiovaskulárních onemocnění.1 Konzumace alkoholu u KL – zjevně související s jejími návaly horka – bude také hlavním tématem budoucích návštěv.
V zájmu komplexního řešení tohoto stavu je třeba získat více informací o patofyziologii menopauzálních návalů horka. Kromě toho by další údaje o účinnosti a bezpečnosti dlouhodobého užívání přírodní léčby ve srovnání s hormonálními a farmaceutickými přístupy podpořily využívání alternativní léčby.
Výsledky současného výzkumu i této případové studie podporují použití kombinace botanické a homeopatické léčby při návalech horka souvisejících s menopauzou. Tento výzkum slibuje přinést úlevu ženám, které nejsou kandidátkami na hormonální léčbu.
- Santen RJ, Loprinzi CL, Casper RF. Menopauzální návaly horka. Naposledy aktualizováno 4. května 2018. Webové stránky UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/menopausal-hot-flashes. Přístup 15. července 2018.
- Freedman RR. Menopauzální návaly horka: mechanismy, endokrinologie, léčba. J Steroid Biochem Mol Biol. 2014;142:115-120.
- Casper RF, Yen SS, Wilkes MM. Menopauzální návaly: neuroendokrinní souvislost s pulzující sekrecí luteninizačního hormonu. Science.1979;205(4408):823-825.
- Casper RF, Yen SS. Neuroendokrinologie menopauzálních návalů: hypotéza mechanismu návalů. Clin Endocrinol (Oxf).1985;22(3):293-312.
- Shanafelt TD, BartonDL, Adjei AA, Loprinzi CL. Patofyziologie a léčba návalů horka. Mayo Clin Proc.2002;77(11):1207-1218.
- Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-333.
- Meissner HO, Mscisz A, Reich-Bilinska H, et al. Hormone-Balancing Effect of Pre-Gelatinized Organic Maca (Lepidium peruvianum Chacon): (III) klinické odpovědi žen v časné postmenopauze na Macu ve dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované, zkřížené konfiguraci, ambulantní studii. Int J Biomed Sci. 2006;2(4):375-394.
- Heger M, Ventskovskiy BM, Borzenko I, et al. Efficacy and safety of a special extract of Rheum rhaponticum (ERr 731) in perimenopausal women with climacteric complaints: a 12-week randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Menopauza. 2006;13(5):744-759.
- Bordet MF, Colas A, Marijnen P, Masson, et al. Treating hot flushes in menopausal women with homeopathic treatment-results of an observational study. Homeopatie. 2008;97(1):10-15.
- Lewis JE, Nickell LA, Thompson LU, et al. A randomized controlled trial of the effect of dietary soy and flaxseed muffins on quality of life and hot flashes during menopause. Menopause. 2006;13(4):631-642.
Ashley Segal je studentkou 4. ročníku naturopatické medicíny na Bastyr University v Kalifornii. Ashley získala bakalářský titul v oboru biologie na Státní univerzitě v San Diegu. Kromě studia naturopatické medicíny se vzdělávala v kraniosakrální terapii a funkční neurologii. Je instruktorkou jógy RYT-200 a pravidelně vyučuje v San Diegu. Mezi Ashleyiny klinické zájmy patří neurologie, medicína mysli a těla a autoimunitní onemocnění. Doufá, že se jí podaří vytvořit léčebné útočiště na Havaji, kde si zřídí praxi.
***
Baljit Khamba, ND, MPH, je licencovaný naturopatický lékař v Kalifornii. Je také vedoucím kliniky na Bastyr University Clinic a kmenovým členem fakulty na Bastyr University CA. Dr. Khamba získala (s vyznamenáním) bakalářský titul (specializace psychologie) a také magisterský titul v oboru veřejného zdraví na York University v Torontu. Titul ND získala na CCNM, rovněž v Torontu. Podílela se také na výzkumných projektech na univerzitě v Albertě zaměřených na bezpečnost přírodních zdravotnických produktů. Dr. Khamba je členkou Americké osteopatické asociace proloterapeutické regenerativní medicíny.