REVIEW ARTICLES
Amebiasis: Kliniczne, terapeutyczne i diagnostyczne aspekty infekcji
An update on amebiasis
Leonor Chacín-Bonilla
Postgraduate of Immunology, Clinical Research Institute, University of Zulia, Maracaibo, Venezuela.
Odpowiedź na:
Opisanie Entamoeba dispar, i odzyskanie Entamoeba moshkovskii od ludzi miało znaczący wpływ na epidemiologię i postępowanie kliniczne w amebiazie. Zakażenia mogą przebiegać od bezobjawowej kolonizacji do krwotocznego zapalenia jelita grubego i chorób pozajelitowych. Tylko u mniejszości pacjentów z amebiozą dochodzi do rozwoju choroby. Najnowsze badania sugerują, że podatność na zarażenie i jego wynik zależą od gospodarza, genotypu pasożyta i środowiska. IdentyfikacjaEntamoeba histolytica oparta jest na wykrywaniu specyficznych antygenów metodą ELISA oraz DNA w stolcu i innych próbkach klinicznych. Opracowano kilka testów diagnostycznych, w tym łańcuchową reakcję polimerazy, która jest techniką z wyboru, do wykrywania i różnicowania E. histolytica, E. dispar i E. moshkovskii. Połączenie badań serologicznych z wykrywaniem DNA pasożyta metodą PCR lub antygenu metodą ELISA stanowi najlepsze podejście do diagnostyki. Jednakże, techniki te są niepraktyczne dla laboratoriów klinicznych w krajach rozwijających się. Klinicyści muszą postępować zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia, aby uniknąć niepotrzebnego leczenia. W niniejszym przeglądzie opisano i omówiono ostatnie postępy w leczeniu amebiazy z naciskiem na aspekty kliniczne i postępowanie w zakażeniu.
(Rev Med Chile 2013; 141: 609-615).
Słowa kluczowe: Amebiasis; Diagnostyka; Entamoeba histolytica; Epidemiologia; Leczenie.
Amebiaza jest uważana za główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności na całym świecie i jest trzecią główną przyczyną zgonów po malarii i schistosomatozie wśród chorób pasożytniczych, zwłaszcza w krajach rozwijających się1,2. Rozpoznanie u ludzi Entamoeba dispar i Entamoeba moshkovskii dodatkowo skomplikowało diagnostykę E. histolytica. Te trzy gatunki są morfologicznie nieodróżnialne, a dwa pierwsze uważane są za komensalne. Ostatnie badania sugerują jednak, że mogą one odgrywać rolę patogenną. W Bangladeszu i Indiach E. dispar i E. moshkovskii obserwowano w powiązaniu z objawami żołądkowo-jelitowymi3 , a u świnek morskich E. dispar powodował zmiany w jelitach i wątrobie4. Globalne rozmieszczenie i zasięg zakażenia tymi trzema gatunkami nie są znane, ponieważ większość diagnoz, zwłaszcza w krajach trzeciego świata, nadal opiera się na obserwacji mikroskopowej, która nie pozwala na różnicowanie. Aktualne dane wskazują, że E. dispar występuje 10 razy częściej niż E. histolytica u osób bezobjawowych, ale lokalne częstości występowania obu gatunków znacznie się różnią1 . Nie wszystkie zakażenia E. histolytica prowadzą do choroby, a tylko jedno na 10 zakażeń prowadzi do rozwoju choroby3. Celem tego przeglądu jest opisanie i omówienie ostatnich postępów w zakresie amebiazy z naciskiem na aspekty kliniczne, diagnostyczne i zarządzania zakażeniem.
Epidemiologia amebiazy
Amebiaza jest powszechna i szeroko rozpowszechniona, ale częstość występowania różni się w zależności od obszaru geograficznego. Około 50 milionów ludzi rocznie zaraża się tym pasożytem, jednak tylko u 5 milionów (10%) dochodzi do rozwoju choroby, co powoduje 100 000 zgonów rocznie2,5. Światowe rozpowszechnienie E. histolytica nie jest dobrze znane, ze względu na pojawienie się E. dispar i E. moshkovskii jako gatunków zakażających ludzi. Niewiele badań przeprowadzono w krajach rozwijających się. Częstość występowania waha się od 1% do 40% w Ameryce Środkowej i Południowej, Azji i Afryce oraz od 0,2% do 10,8% w krajach uprzemysłowionych6,7. W Meksyku8 , Brazylii7 , Nikaragui9 i Ekwadorze10 odnotowano wskaźniki zakażenia E. histolytica od 0% do 13,8%, a E. dispar od 7,5% do 2,8%. W Bangladeszu nowe zakażenia E. histolytica wykazano u 39% dzieci badanych przez rok, z których u 10% rozwinęła się biegunka, a u 3% czerwonka11.
Większość zachorowalności i śmiertelności spowodowanej zakażeniem występuje w regionach rozwijających się12. Badania przeprowadzone w Meksyku wykazały obecność przeciwciał przeciwko E. histolytica u 8,4% populacji13, natomiast w dzielnicach Fortalezy w Brazylii seropozytywnych było 25% badanych osób i 40% dzieci w wieku 6-14 lat14. W stanie Zulia, w Wenezueli, obserwowano odsetek seropozytywności pasożytów wahający się od 4,4% do 46,6%15-18. W 8-letnim badaniu podłużnym w Bangladeszu, 90% badanych dzieci było zarażonych E. histolytica co najmniej raz, a około 50% wykazywało serologiczne dowody obecności pasożyta w wieku około 5 lat19. Badania Stauffera i wsp. (2006) w RPA i Egipcie wykazały występowanie amebiazy od 15% do 70%20.
W krajach rozwiniętych grupami wysokiego ryzyka zakażenia są podróżni, imigranci lub osoby odwiedzające obszary endemiczne, mieszkańcy instytucji dla niepełnosprawnych oraz homoseksualni mężczyźni uprawiający seks oralno-analny12. Według niektórych autorów do grupy ryzyka należą również osoby zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV)12. Jednak w krajach zachodnich, mimo że 20% do 30% homoseksualnych mężczyzn jest zakażonych E. dispar, inwazyjna ameboza jest bardzo rzadka u pacjentów zakażonych HIV21 . W dwóch badaniach przeprowadzonych w Meksyku, żaden z pacjentów zakażonych E. histolytica nie miał objawów, które można by przypisać temu pasożytowi22. Zakażenia i choroby są jednak stosunkowo częste u tych pacjentów w innych krajach12,23. Te sprzeczne wyniki mogą być spowodowane istnieniem różnych genotypów pasożyta lub różnym stopniem immunosupresji u pacjentów.
E. histolytica jest przenoszona przez wodę, żywność i ręce zanieczyszczone cystami, gdzie osoby zajmujące się żywnością i wektory mechaniczne są możliwymi źródłami zakażenia24. Stosunek analny pomiędzy homoseksualnymi mężczyznami został uznany za sposób transmisji12,25. Psy i naczelne mogą być potencjalnym źródłem zakażenia u ludzi. Jednak przenoszenie przez pierwsze z nich jest mało prawdopodobne, a przez drugie wydaje się być minimalne25,26.
Patogenność
E. histolytica zachowuje się najczęściej jako komensal; 90% zakażeń przebiega bezobjawowo27. Czynniki warunkujące jego patogenność nie są dobrze poznane. Prospektywne badanie dzieci z Bangladeszu sugeruje, że na podatność na zakażenie i wynik wpływają czynniki zależne od gospodarza, pasożytów i środowiska19.
Nie wszystkie dzieci są podatne na zakażenie, a niektóre są odporne11. Niedożywienie zwiększa podatność na zachorowanie28. Dzieci niedożywione mają niski poziom hormonu leptyny, który odpowiada za uczucie sytości i wpływa na układ odpornościowy29. Zwiększona podatność na zakażenia jelitowe jest związana z polimorfizmem genetycznym receptora leptyny30; dzieci z allelem dla argininy (223R) są prawie czterokrotnie bardziej narażone na zakażenie niż dzieci homozygotyczne dla allelu glutaminy (223Q)29. Istnieją dowody, że allele ludzkiego antygenu leukocytów (HLA) klasy II mają wpływ na infekcję, ponieważ allel DQB1*0601 chroni przed infekcją30. Amebowy ropień wątroby (AHA) jest również częstszy u mężczyzn24. Badania na myszach sugerują, że zwiększona ilość interferonu-γ i cytotoksycznych limfocytów T u samic może warunkować odporność na AHA31, a ponadto zaobserwowano, że surowice samców i samic różnią się zdolnością do lizowania E. histolytica in vitro32.
Wydaje się, że genotyp pasożyta również ma wpływ na wynik zarażenia, ponieważ różni się znacząco u pacjentów z amebiozą jelitową i tych z AHA. Genotyp 66 jest częstszy u pacjentów z biegunką lub czerwonką niż u tych z bezobjawowym lub AHA i wydaje się, że tylko niektóre genotypy są zdolne do wywoływania AHA33.
Możliwe jest, że mikrobiom jelitowy wpływa na przebieg zakażenia. Badania in vitro sugerują, że wirulencja pasożyta zależy od rodzaju bakterii w hodowli29.
Silna aktywność cytotoksyczna E. histolytica wydaje się być podstawowym czynnikiem w patogenezie pasożyta, którą przypisuje się zdolności ameby do niszczenia tkanek poprzez przyleganie do komórek docelowych, apoptozę i proteolizę macierzy zewnątrzkomórkowej gospodarza34. Jednakże inne czynniki przyczyniają się do niszczenia komórek: 1. lektyna pasożyta pośredniczy w jego wiązaniu się z galaktozą (Gal) i N-acetylo-D-galaktozaminą (GalNAc) komórek docelowych, co jest krytyczne dla adhezji pasożyta i cytotoksyczności; 2. Amoebapory, które indukują tworzenie porów w syntetycznych liposomach, ale ich specyficzne funkcje nie są znane; 3. proteazy cis-teinowe, które działają na różne substraty gospodarza; oraz 4. Białka błonowe, które są potencjalnymi efektorami29.
Badania na modelach zwierzęcych odtwarzających AHA wykazały, że odpowiedź zapalna gospodarza jest kluczowym czynnikiem uszkodzenia tkanek. Wydaje się, że o zjadliwości pasożyta decyduje przede wszystkim jego zdolność do adaptacji i przetrwania w środowisku tlenowym tkanki. Ten początkowy okres w relacji żywiciel-pasożyt wydaje się być warunkiem koniecznym do dalszego wytwarzania zmian chorobowych, które są produktem wspólnego działania cząsteczek żywiciela i pasożyta.34
Obraz kliniczny amebiazy
Ameboza jelitowa klasycznie charakteryzuje się czerwonką i bólami brzucha. Może również wystąpić wodnista biegunka lub biegunka z obfitym śluzem. Histologicznie trofozoity widoczne są w ścianie jelita i typowych owrzodzeniach w kształcie butelki. Okrężnica wstępująca jest najbardziej dotkniętą chorobą częścią jelita grubego. Ciężkie zapalenie jelita grubego objawia się ciężką czerwonką, bólami brzucha i rzadko gorączką. Rozległe martwicze zapalenie jelita grubego często kończy się śmiercią24. Grupami najbardziej narażonymi na ciężki przebieg choroby są dzieci, osoby starsze, niedożywione oraz pacjenci otrzymujący kortykosteroidy12. Powikłania obejmują zwężenie lub niedrożność jelit, przetokę odbytniczo-pochwową, amebomę, toksyczny megakolon, owrzodzenie okołoodbytnicze i perforację jelit z zapaleniem otrzewnej, wstrząsem i śmiercią35. Opisywano przewlekłą amebozę jelitową z przerywaną biegunką i bólami brzucha oraz okresami zaparć24.
Najczęstszym pozajelitowym objawem klinicznym jest AHA spowodowana hemotogennym rozsiewem ameb z okrężnicy do wątroby przez żyłę wrotną, co tłumaczy większą częstość występowania ropni w prawym płacie tego narządu36. W większości tych przypadków nie stwierdza się współistniejącej infekcji jelitowej. Najczęściej chorują młodzi dorośli, a choroba może wystąpić nawet miesiące lub lata po ekspozycji na pasożyta24. Obraz kliniczny charakteryzuje się gorączką, dreszczami, poceniem się, bólami brzucha i wyczuwalną hepatomegalią. Może być obecny kaszel i rzężenia w prawym płucu. Żółtaczka jest nietypowa. Objawy są zwykle ostre, ale mogą być przewlekłe z anoreksją i utratą wagi. Najczęstsze wyniki badań laboratoryjnych to leukocytoza bez eozynofilii, niedokrwistość, podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów i podwyższona fosfataza alkaliczna. Bilirubina jest podwyższona w mniej niż 50% przypadków. Powikłania obejmują infekcję bakteryjną, pęknięcie ropnia do jamy opłucnej, osierdzia i otrzewnej, wstrząs septyczny i zgon. Rzadko mogą wystąpić przerzuty amebowe do innych narządów35.
Diagnostyka laboratoryjna
Techniki PCR stały się metodami z wyboru ze względu na ich doskonałą czułość i specyficzność w diagnozowaniu zakażenia oraz wykrywanie i zdolność do różnicowania trzech morfologicznie nierozróżnialnych gatunków Entamoeba35. Zastosowanie tych technik jest wykonalne głównie w krajach uprzemysłowionych, gdzie ameboza dotyka szczególnie niektóre grupy wysokiego ryzyka12. W krajach ubogich w zasoby naturalne techniki te były wykorzystywane w niewielkim stopniu ze względu na ich złożoność, koszty i brak wiedzy. Konieczne jest przeszkolenie personelu w zakresie stosowania tej metodologii oraz uświadomienie lekarzom potrzeby stosowania technik molekularnych w diagnostyce zakażeń.
W krajach trzeciego świata wykrywanie antygenów E. histolytica w kale metodą ELISA, przy użyciu zestawu E. histolytica II generacji (Tech Lab), jest dobrą opcją diagnostyczną w laboratoriach klinicznych, w których stosowanie metod molekularnych nie jest możliwe3. Połączenie tego testu z technikami serologicznymi oferuje najlepszą metodologię diagnozowania przypadków klinicznych. Ograniczeniem tych technik jest niemożność odróżnienia infekcji aktualnych od przebytych, co utrudnia diagnostykę kliniczną3,27. Spośród tych testów najszerzej stosowany jest test ELISA, który jest wystarczający do celów klinicznych, zwłaszcza do diagnozowania AHA. Wykazano, że komercyjny zestaw mikromiareczkowy ELISA (LMD Laboratories Inc. Carisbad, CA, USA) ma czułość 97,9% i swoistość 94,8% w wykrywaniu przeciwciał przeciwko E. histolytica u pacjentów z AHA3.
W krajach rozwijających się mikroskopia pozostaje kamieniem węgielnym mikroskopii, a w konsekwencji błędnej diagnozy E. histolytica IE. dispar (Eh/Ed), która pozostaje powszechna9. Istnieją jednak procedury, które pozwalają na mikroskopową identyfikację Eh/Ed. Jednym z podstawowych warunków prawidłowego rozpoznania jest badanie serii bardzo świeżych próbek kału. Materiał do badania powinien być badany następującymi metodami: 1) świeże wymazy z roztworem soli fizjologicznej i jodyny; 2) wiarygodna metoda zagęszczania; oraz 3) wymazy barwione trwałym barwnikiem. Ryzyko popełnienia błędu diagnostycznego jest wysokie, gdy opiera się wyłącznie na świeżych rozmazach (bezpośrednich lub zagęszczonych). Różnorodność gatunków ameb, komórek i innych elementów, które można zaobserwować w kale, powoduje, że obraz jest złożony, a wiele komórek można pomylić z Eh/Ed w świeżych preparatach. Ponadto małe ameby, takie jak Entamoeba hartmanni i Endolimax nana, mogą nie zostać wykryte lub ich cechy morfologiczne mogą być nie do odróżnienia. Entamoeba polecki, morfologicznie podobna do Eh/Ed, może pozostać niewykryta. Mikroskopowa diagnostyka różnicowa Eh/Ed zależy od drobnych cech cytologicznych i dlatego nie jest odpowiednia do diagnozowania bez trwałego barwienia24. Uważamy, że barwienie hematoksyliną żelazową jest kluczową, wiarygodną i najbardziej krytyczną metodą w diagnostyce mikroskopowej Eh/Ed.37
Leczenie
Leczenie jest zalecane we wszystkich przypadkach zakażenia E. histolytica. W przypadku braku możliwości odróżnienia tej ameby od innych, morfologicznie identycznych ameb, zaleca się, aby nie leczyć przypadków bezobjawowych1 . Wybór leku i drogi podania zależy od umiejscowienia trofozoitów w świetle lub ścianie jelita albo w tkankach pozajelitowych. Inne czynniki, które należy wziąć pod uwagę to wiek, ciężkość kliniczna, obecność innych pasożytów jelitowych lub stanów chorobowych, dostępność leków, skuteczność kliniczna i parazytologiczna leków, działania niepożądane oraz ciąża38.
Leczenie bezobjawowej amebiazy jelitowej. Leczona jest amebicydami luminalnymi. Paramomycyna podawana jest w dawce 30 mg/kg, w trzech dawkach podzielonych, przez 10 dni39. Furoinian diloksanidu jest przepisywany w dawce 500 mg t.i.d. przez 10 dni, a dichloroacetamid (teclozan) jest podawany przez 5 dni w dawce 500 mg t.i.d. przez łącznie 1500 mg t.i.d. przez łącznie 1500 mg t.i.d. przez łącznie 1500 mg t.i.d. przez łącznie 1500 mg t.i.d. przez 5 dni, do łącznie 1500 mg w ciągu jednego dnia, dla dorosłych i dzieci > 8 lat; 50 mg t.i.d. dla dzieci 3-8 lat; i 25 mg t.i.d. dla dzieci 1-3 lat.38
Leczenie inwazyjnej amebiazy jelitowej. 5-nitroimidazole, szczególnie metronidazol (MTZ), są lekami z wyboru w leczeniu zakażenia tkanek; około 90% pacjentów z łagodną lub umiarkowaną czerwonką odpowiada na te leki39. Najczęściej stosowanym lekiem jest MTZ w dawce 750 mg i.i.d. przez 5 do 10 dni, w zależności od nasilenia objawów40. Po takim leczeniu należy podać środek, który działa na światło jelita. W przypadku piorunującego zapalenia jelita grubego lek może być podawany pozajelitowo, a antybiotyki o szerokim spektrum działania są zalecane w celu zwalczania bakterii jelitowych, które mogą zaatakować otrzewną. Pacjenci ci mogą wymagać operacji z powodu ostrego brzucha, krwawienia jelitowego lub toksycznego magacolonu39.
Leczenie amebiazy pozajelitowej. W AHA lekiem z wyboru jest MTZ w dawce 750 mg i.i.d. przez 5-10 dni, po czym podaje się amebicyd luminalny40. Przezskórny lub chirurgiczny drenaż ropnia nie jest zalecany ze względu na potencjalne niebezpieczeństwo zakażenia bakteryjnego lub pęknięcia. Aspiracja terapeutyczna jest jednak czasami konieczna jako terapia adjuwantowa, np. w przypadku braku odpowiedzi na leki przeciwpasożytnicze po 4-5 dniach, zbliżającego się pęknięcia i infekcji bakteryjnej. Leczenie przezskórne jest postępowaniem z wyboru w celu zmniejszenia rozmiarów ropnia39. Ultrasonografia może być wykorzystywana do monitorowania regresji ropnia po leczeniu, która następuje w ciągu 3 do 12 miesięcy36. Jeśli chodzi o leczenie amebiazy w innych narządach, nie ma określonych wytycznych, ponieważ większość tych przypadków jest bardzo rzadka. W przypadku amebiazy płucnej farmakoterapia jest taka sama jak w przypadku AHA41.
5-nitroimidazole pozostają ważne w terapii amebiazy, a MTZ pozostaje lekiem z wyboru. Lek ten ma jednak działanie toksyczne39,42 i odnotowano niepowodzenia w leczeniu niektórych bakterii i pierwotniaków43,44, ale nie zaobserwowano lekoopornych izolatów E. histolytica45. Z tych powodów konieczne jest poszukiwanie nowych leków amebobójczych. Nitazoksanid (NTZ) jest nowym lekiem o szerokim spektrum działania, obejmującym niektóre bakterie oraz różne pierwotniaki i helmintony46. Lek ten jest obiecujący w leczeniu zakażeń i wykazano już jego aktywność wobec E. histolytica in vitro oraz u ludzi z zakażeniem i biegunką39. Lek ten może być kluczowy jako amebicyd ze względu na jego skuteczność wobec pasożytów zarówno w tkankach, jak i w świetle jelita i ważne jest, aby wziąć pod uwagę jego szerokie spektrum działania.
Prewencja
Poprawa warunków życia, w tym odpowiednie warunki mieszkaniowe, bezpieczne zaopatrzenie w wodę, właściwe usuwanie odchodów, higiena osobista i edukacja zdrowotna ludności, pomagają zapobiegać przenoszeniu i nabywaniu zakażenia. Pracownicy zajmujący się żywnością powinni być poddawani badaniom przesiewowym, regularnie monitorowani i leczeni w przypadku zakażenia24,38. U mężczyzn homoseksualnych należy unikać oralno-analnych kontaktów seksualnych.
Utrzymywanie się zachorowalności związanej z amebiozą sugeruje, że strategie mające na celu zminimalizowanie transmisji nie były skuteczne. Odpowiedni krótkoterminowy program kontroli jest trudny do wdrożenia, ponieważ wymaga poprawy warunków życia dużej części światowej populacji. Dlatego bardzo pożądane jest opracowanie szczepionki zapobiegającej amebozie. Uzyskano szczepionki, które zapewniają wysoki procent ochrony przed chorobą u zwierząt doświadczalnych47,48. Jednak większość stosowanych adiuwantów nie jest dopuszczalna do stosowania u ludzi, a skuteczność odpowiedzi immunologicznej w zapobieganiu chorobie u człowieka jest nieznana49.
Wnioski
Techniki umożliwiające różnicowanie E. histolytica, E. dispar i E. moshkovskii są niezbędne do postawienia diagnozy amebiazy i ponownego zdefiniowania ogólnej epidemiologii zakażenia. Techniki PCR są technikami z wyboru w diagnostyce laboratoryjnej. W obszarach, gdzie te techniki nie są dostępne, wykrywanie antygenów E. histolytica metodą ELISA jest dobrym rozwiązaniem, a ich połączenie z technikami serologicznymi oferuje dobre opcje metodologiczne dla diagnostyki klinicznej.
Terapeutycznie, wszystkie przypadki amebiazy powinny być leczone. Jeśli diagnoza jest mikroskopowa, leczy się tylko przypadki objawowe. Poszukiwanie innych leków amebobójczych jest nieodzowne, a zaprojektowanie szczepionki zapobiegającej zakażeniu jest pożądane.
Referencje
1. WHO/PAHO/UNESCO. Konsultacje z ekspertami w sprawie amebiazy. Epidemiol Bull 1997; 18 (1): 13-4.
2. Walsh JA. Problemy w rozpoznawaniu i diagnozowaniu amebiazy: oszacowanie globalnej skali zachorowalności i śmiertelności. Rev Infecti Dis 1986; 8: 228-38.
3. Chacín-Bonilla L. Amoebiasis: implications of Entamoeba dispar recognition and identification of Entamoeba moshkovskii in humans. Invest Clin 2010; 51 (2): 239-56.
4. Costa CA, Brito KN, Gomes MA, Caliari MV. Histopathological and immunohistochemical study of the hepatic lesions experimally induced by Entamoeba dispar. Eur J Histochem 2010; 54 (e39): 170-4.
5. Jackson TE. Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar are distinct species; clinical, epidemiológical and serological evidence. Int J Parasitol 1998; 28: 181-6.
6. Rivera WL, Tachibana H, Kanbara H. Field study on the distribution of Entamoeba histolytica Entamoeba dispar in the Northern Philippines as detected by the polimerase chain reaction. Am J Trop Med Hyg 1998; 59 (6): 916-21.
7. Braga LL, Mendonca Y, Paiva CA, Sales A, Cavalcante AL, Mann BJ. Seropositivity for and intestinal colonization with Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in individuals in Northeastern Brazil. J Clin Microbiol 1998; 36 (10): 3044-5.
8. Ramos F, Moran P, González E, García G, Ramiro M, Gómez A, et al. High prevalence rate of Entamoeba histolytica asymptomatic infection in a rural Mexican community. Am J Trop Med Hyg 2005; 73 (1): 87-91.
9. Leiva B, Lebbad M, Winiecka-Krusnell J, Altamirano I, Téllez A, Linder E. Overdiagnosis of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar in Nicaragua. A microscopic, triage parasite panel and PCR study. Arch Med Res 2006; 37 (4): 529-34.
10. Levecke B, Dreesen L, Barrionuevo-Samaniego M, Benítez Ortíz W, Praet N, Brandt J et al. Molecular differentiation of Entamoeba spp. in a rural community of Loja province, South Ecuador. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011; 105:737-9.
11. Haque R, Mondal D, Duggal P, Kabir M, Roy S, Far BM et al. Entamoeba histolytica infection in children and protection from subsequent amebiasis. Infect Immun 2006; 74 (2): 904-9.
12. Tanyuksel M, Petri WA Jr. Diagnostyka laboratoryjna amebiazy. Clin Microbiol Rev 2003; 16 (4): 713-9.
13. Caballero-Salcedo A, Viveros-Rogel M, Salvatierra B, Tapia-Conyer R, Sepúlveda-Amor J, Gutiérrez G. Sero-epidemiology of amebiasis in México. Am J Trop Med Hyg 1994; 50 (4): 412-9.
14. Braga LL, Lima AM, Sears CL, Newman RD, Wuhib T, Paiva CA, et al. Seroepidemiologia Entamoeba histolytica w slumsie w północno-wschodniej Brazylii. Am J Trop Med Hyg 1996; 55 (6): 693-7.
15. Chacín-Bonilla L, Bonpart D. A seroepidemiological study of amebiasis in adults in Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1981; 30 (6): 1201-5.
16. Chacín-Bonilla L, Chacín-Martínez E, Espinoza E, Cárdenas B. A seroepidemiological study of amebiasis in children of low socioeconomic level in Maracaibo, Venezuela. Am J Trop Med Hyg 1982; 31 (6): 1103-6.
17. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Gealy GR, Dikdan Y, Rodríguez-Zambrano N. Serologic i parasitológical badania amebiasis w dwóch podmiejskich społeczności Maracaibo, Wenezuela. Invest Clin 1984; 25 (2): 69-80.
18. Chacín-Bonilla L, Mathews HM, Dikdan Y, Guanipa N. Estudio seroepidemiológico de la amibiasis en una comunidad del estado Zulia, Venezuela. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1990; 32 (6): 467-3.
19. Petri WA Jr, Mondal D, Peterson KM, Duggal P, Haque R. Association of malnutrition with amebiasis. Nutr Rev 2009; 67 (Suppl. 2):S207-15.
20. Stauffer W, Abd-Alla M, Ravdin JI. Prevalence and incidence of Entamoeba histolytica infection in South Africa and Egypt. Arch Med Res 2006; 37: 266-9.
21. Hung CC, Deng HY, Hsiao WH, Hsieh SM, Hsiao CF, Chen MY, et al. Invasive amoebiasis as an emerging parasitic disease in patients with human immunodefi-cieney virus type-1 infection in Taiwan. Arch ínter Med 2005; 165: 409-5.
22. Moran P, Gómez A, Valadez A, García G, Ramos F, González E, et al. Periodicity and patterns of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infection in HIV+/ AIDS patients in México. Ann Trop Med Parasitol 2009; 103 (4): 307-15.
23. Haghihgi A, Kobayashi S, Takeuchi T, Thammapalerd N, Nozaki T. Geographic diversity among genotypes of Entamoeba histolytica field isolates. J Clin Microbiol 2003; 4: 3748-56.
24. Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Parasitología Clínica. Editores Salvat, Barcelona, España. 1986; 882 pp.
25. Schuster FL, Visvesvara GS. Amebae and ciliated protozoa as causal agents of waterborne zoonotic disease. Vet Parasitol 2004; 126:91-120.
26. Thompson RCA. The zoonotic significance and molecular epidemiology of Giardia and giardiasis. Vet Parasitol 2004; 126: 15-35.
27. Gathiram V, Jackson TF. A longitudinal study of asymptomatic carriers of pathogenic zimodemes of Entamoeba histolytica. S Afr Med J 1987; 72 (10): 669-72.
28. Mondal D, Petri WA Jr, Sack RB, Kirkpatrick BD, Haque R. Entamoeba histolytica-associated diarrheal illness is negatively associated with the growth of preschool children: evidence from a prospective study. Trans R Soc Trop Med Hyg 2006; 100: 1032-8.
29. Ralston KS, Petri WA Jr. Niszczenie tkanek i inwazja przez Entamoeba histolytica. Trends Parasitol 2011; 27 (6): 253-62.
30. Duggal P, Guo X, Haque R, Peterson KM, Ricklefs S, Mondal D. A mutation in the leptin receptor is associated with Entamoeba histolytica infection in children. J Clin Invest 2011; 121: 1191-8.
31. Lotter H, Jacobs T, Gaworski I, Tannich E. Sexual dimorphism in the control of amebic liver abscess in a mouse model of disease. Infect Immun 2006; 74: 118-24.
32. Snow M, Chen M, Guo J, Atkinson J, Stanley SL Jr. Differences in complement-mediated killing of Entamoeba histolytka between men and women-an explanation for the increased susceptibility of men to invasive amebiasis? Am J Trop Med Hyg 2008; 78 (6): 922-3.
33. Ali IK, Solaymani-Mohammadi S, Akhter J, Roy S, Gorrini C, Calderaro A, et al. Tissue invasion by Entamoeba histolytica: Evidence of genetic selection and/or DNA reorganization events in organ tropizm. PLoS Negl Trop Dis 2008;2(6):e219.
34. Olivos-García A, Saavedra E, Ramos-Martínez E, Nequiz M, Pérez-Tamayo R. Molecular nature of virulence in Entamoeba histolytka. Infect Genet Evol 2009; 9: 1033-7.
35. Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness J. Laboratoryjne techniki diagnostyczne dla gatunków Entamoeba. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (3): 511-32.
36. Salles JM, Moraes LA, Salles MC. Hepatic amebiasis. Braz J Infect Dis 2003; 7 (2): 96-110.
37. Chacín-Bonilla L. Diagnóstico microscópico de amibiasis: Método obsoleto pero necesario en el mundo en desarrollo. Invest Clin 2011; 52 (4): 291-4.
38. Botero DA, Restrepo M. Parasitosis humana. Editorial Presencia Ltda, Bogotá, Colombia. 1992; 418 pp.
39. Petri WA Ir. Therapy of intestinal protozoa. Trends Parasitol 2003; 19 (11): 523-6.
40. Bobbi S, Pritt MD, Clark G. Amebiasis. Mayo Clin Proc 2008; 83 (10): 1154-60.
41. Knight R. The chemotherapy of amoebiasis. I Antimicrob Chemother 1980; 6: 577-593.
42. Hayat F, Salahuddin A, Zargan I, Azam A. Synthesis, characterization, antiamoebic activity and cyto toxicity of novel 2-(quinolin-8-yloxy) acetohydrazones andtheir cyclized productís (1,2,3- thiadiazole and 1,2,3-selenadia-zole derivatives). Eur I Med Chem 2010; 45: 6127-34.
43. Escobedo AA, Cimerman S. Giardiasis: a pharmacotherapy review. Expert Opin Pharmacother 2007; 8 (12): 1885-902.
44. Fujishima T, Nishise S, Ichihara M, Kobayashi S, Takeuchi T Difficulties in the treatment of intestinal amoebiasis in mentally disabled individuals at a rehabilitation institution for the intellectually impaired in Japan. Chemotherapy 2010; 56: 348-52.
45. Ali V, Nozaki T. Current therapeutics, their problems, and sulfur-containing-amino-acid metabolism as a novel target against infections by „Amitochondriate” protozoan parasites. Clin Microbiol Rev 2007; 20 (1): 164-87.
46. Gilíes H, Hoffman PS. Treatment of intestinal parasitic infections: a review of nitazoxanide. Trends Parasitol 2002; 18 (3): 95-7.
47. Carrero IC, Contreras-Rojas A, Sánchez-Hernández B, Petrosyan P, Bobes RJ, Ortíz-Ortíz L, et al. Protection against murine intestinal amoebiasis induced by oral immunization with the 29 kDa antigen of Entamoeba histolytica and cholera toxin. Exp Parasitol 2010; 126 (3): 359-65.
48. Guo X, Barroso L, Lyerly DM, Petri WA Ir, Houpt ER. CD4+ i CD8+ T cell- and IL-17-mediated protection against Entamoeba histolytica induced by a recombinant vaccine. Vaccine 2011; 29: 112-1.
49. Stanley SL Ir. Vaccines for amoebiasisis: Bariery i możliwości. Parasitology 2006; 133 (Suppl.): S81-6.