PMC

Discussie

Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): (Nashville, Tennessee) In dit artikel wordt een aantal betrekkelijk verfijnde technieken gepresenteerd om resectie mogelijk te maken van levertumoren waarbij de belangrijkste leveraders en vena cava zijn betrokken. Deze technieken van veneuze reconstructie kunnen ook het levervolume in stand houden bij cirrotische patiënten die resectie ondergaan.

De technieken omvatten totale vasculaire isolatie, veneo-veneuze bypass, ex vivo resectie, preoperatieve chemo-embolisatie, preoperatieve poortader embolisatie, en koeling van de lever. De toepassing van deze methoden werd vergemakkelijkt door hun ervaring met levertransplantatie bij levende donoren. Zij gebruikten ook routinematig lage CVP, standaard Pringle manoeuvre, en zij verkregen marges van 1 centimeter.

Het tweede hoofdonderwerp van dit artikel, na de beschrijving van de technieken, zijn de resultaten bij deze groep patiënten. Men zou kunnen veronderstellen dat zij een hoge operatieve mortaliteit en een slechte overleving zouden hebben. De auteurs waren zorgvuldig in hun selectie, met een mediane leeftijd van hun patiënten van 43 jaar. Dit werd toegepast bij slechts 4% van de resecties over een periode van 5 jaar. De operatieve mortaliteit van 12% ligt in het bereik van meer standaard resecties, vooral als men cirrotische patiënten meerekent. De overleving bij een enigszins beperkte follow-up lijkt ook in de orde van grootte van meer standaardresecties te liggen. En deze resultaten verdienen daarom onze aandacht.

Echter, ik heb wel een klacht over de statistieken. Ik begrijp niet dat de mediane follow-up 30 maanden bedraagt, terwijl in de grafiek die hier werd getoond, slechts twee of drie van de 16 patiënten beschikbaar zijn voor follow-up na 30 maanden. Ik maak me zorgen over het gebruik van actuariële technieken met een “N” van 16. Ik kan leven met het 1-jaar cijfer van 88% met 14 beschikbaar voor follow-up, maar heb moeite met het rapport van 50% 3-jaar overleving met op zijn best twee patiënten beschikbaar voor follow-up.

Ik heb vier vragen voor de auteurs. In het manuscript zeiden ze dat MRI extra informatie verschafte boven de CT-scan, en ik ben geïnteresseerd in wat dat was. Ten tweede, hoe nauwkeurig hebt u de Melendez-richtlijnen gevolgd bij de selectie van patiënten die u in uw manuscript noemt? Het lijkt mij dat u veel verder bent gegaan dan die richtlijnen. Ten derde lijkt het mij dat een veno-veneuze bypass en koeling van de lever behoorlijk veilig zou zijn, en ik vraag me af of u, op dit punt in uw ervaring, het gebruik daarvan meer zou aanbevelen. En tenslotte, aangezien het duidelijk is dat u hier op de rand van de leverreserve schaatst, ben ik benieuwd wat u gebruikt om de leverreserve te evalueren. Dat lijkt me belangrijk en ik vind er niets over terug. Samenvattend, de risico’s van deze technisch uitdagende benaderingen lijken op dit moment gerechtvaardigd in deze ervaren handen.

Dit manuscript is zeer goed geschreven, zeer goed geïllustreerd, zeer goed van referenties voorzien, en ik beveel het u aan. Ik heb het met veel plezier gelezen.

Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Het vandaag gepresenteerde werk van Dr. Hemming en co-auteurs van de Universiteit van Florida weerspiegelt de vooruitgang in de leverchirurgie en wat nog niet zo lang geleden het niemandsland was van de leveraderen bij leverchirurgie. De 16 patiënten die vandaag werden voorgesteld, kunnen in twee groepen worden verdeeld. Tien patiënten hadden een uitgebreide rechter- of linkerhepatectomie en wegens betrokkenheid van de derde leverader was reconstructie van de overblijvende enkele leverader vereist. Zes patiënten met hepatocellulair carcinoom tegen de achtergrond van cirrose hadden reconstructie van de rechter leverader nodig om een zo goed mogelijke uitstroom te behouden na resectie van de bovenste segmenten van de rechterkwab. Dit is, bij mijn weten, de grootste serie over leveraderreconstructie tot op heden, en ik complimenteer de auteurs voor hun inspanningen om deze patiënten te resecteren. Ik heb geen opmerkingen over de techniek, die overeenkomt met de eerder gerapporteerde resultaten in de beste series.

De overweging van een inferieure rechter leverader waardoor de noodzaak van reconstructie van de rechter leverader wordt vermeden, wordt ook besproken in het manuscript. De 50% 3-jaars overleving moet worden geprezen, hoewel dit nog een voorlopig resultaat is.

Ik heb de volgende vragen: Sommige van de zes patiënten in deze serie, degenen met beperkte bisegmentale, trisegmentale resecties van het bovenste deel van de rechterkwab die reconstructie van de rechter leverader hadden, waren misschien kandidaten voor ablatie geweest. Of was ablatie bij deze patiënten gecontra-indiceerd? Deze patiënten hadden cirrose. Wat was de verblijfsduur en wat waren de complicaties bij deze patiënten? Overweegt u ooit ablatie op basis van de lagere morbiditeit? Welke techniek kiest u voor ablatie?

Mijn tweede serie vragen gaat over de beoordeling van het leverresidu voor de operatie. Ik merk op dat vier van de 16 patiënten postoperatief leverfalen hadden en dat een van de twee sterfgevallen het gevolg was van leverfalen. Deze kwestie is met name relevant voorafgaand aan een uitgebreide hepatectomie van de rechterzijde, aangezien het linker laterale segment bij afwezigheid van compensatoire hypertrofie minder dan 20% van het totale levervolume uitmaakt. Overweegt u nu routinematig preoperatieve embolisatie van de poortader, zoals wij dat in M.D. Anderson doen, om de functie te verbeteren? Wat is uw volumetrische drempel van de toekomstige leverrest om een poortaderembolisatie uit te voeren? En wat is uw meettechniek voor de toekomstige leverrest?

Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Ik heb twee vragen voor de auteurs. De ene is van technische aard en de andere heeft meer betrekking op de postoperatieve behandeling van deze patiënten. Kunt u uitleggen waarom Gor-Tex wordt gebruikt om de leveraders te reconstrueren, vooral als het gaat om 8 mm autologe aders? Men zou kunnen veronderstellen dat een Gor-Tex-reconstructie niet vatbaarder is voor infectie? Kunt u ons, wat de postoperatieve behandeling betreft, enig inzicht geven in het bloedverlies en de transfusievereisten die hiermee gepaard gaan, vergeleken met levertransplantatie en andere conventionele leveroperaties?

Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Gefeliciteerd met dit werkelijk prachtige werk. Ik heb één vraag, of misschien twee, over de kritische hoeveelheid lever die er moet zijn voor het behoud van de functie voor de patiënt bij de lever transplantatie die u doet.

Zoals ik het begrijp, was dit bij deze patiënt bij wie u een verlengd – linker lateraal segment overhield, de patiënt die 3 weken na de operatie overleed? Als dat het geval is, denk ik dat we moeten overwegen hoeveel er nog overblijft voordat we deze uitgebreide operatie kunnen uitvoeren.

En de tweede vraag is, in die gevallen waarin u het segmentale deel van de lever hebt verwijderd en u nu een cirrotische lever hebt, en u hebt een overleving op lange termijn, overweegt u deze patiënt dan om een levertransplantatie te ondergaan? Want dat zou voor deze patiënten de definitieve oplossing zijn.

Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Florida): Ik wil de discussianten bedanken voor hun commentaar.

Een ding dat misschien niet in het artikel naar voren is gebracht, is het aantal gevallen waarin we aanvankelijk van plan waren om de vasculaire reconstructie te doen en er vervolgens bij de operatie achter kwamen dat vasculaire reconstructie niet nodig was. Dus een van de voordelen van het kunnen uitvoeren van dit soort procedure is het plannen om deze operatie uit te voeren, de patiënten naar de operatiekamer te brengen, erachter te komen dat ze eigenlijk deze uitgebreide operatie niet nodig hebben, maar toch in staat zijn om ze te resecteren voor genezing. Dit vergroot het aantal patiënten dat baat kan hebben bij zelfs standaard leverresecties.

In antwoord op de opmerkingen van Dr. Pinson over het gebruik van de mediane follow-up en Kaplan-Meier overleving, ben ik het er volledig mee eens dat dit zeer voorlopige resultaten zijn. Dit is echt een beschrijving van enkele technische dingen die mogelijk zijn en niet zozeer resultaten van een follow-up op lange termijn.

In termen van hoe heeft MRI dingen verbeterd of welke informatie heeft het toegevoegd. Tot voor kort, in ieder geval van ’96 tot ’99, had ik geen 3-D reconstructieve CT, dus MR was zeer behulpzaam bij het afbakenen van de relatie van de tumor tot de leveraders bij het plannen van waar we precies zouden moeten gaan resecteren. De laatste twee jaar heb ik driedimensionale reconstructieve CT, die ik zo’n beetje gebruik als standaard beeldvormingstechniek voor deze gevallen.

In termen van hoe hebben we de Melendez-richtlijnen gevolgd. Die kwamen eigenlijk pas na het begin van deze serie uit. Om eerlijk te zijn, we hebben ze niet gevolgd, maar pas achteraf toegepast. Het had me misschien bang gemaakt als ik ze van tevoren had gekend.

De vraag over de veno-veneuze bypass en het koelen van de lever. Het is een redelijk veilig ding om te doen. Het is alleen in de meeste gevallen niet nodig. Dus ik denk dat ik een beetje een minimalist ben als ik iemand niet aan een bypass hoef te leggen en dit geldt voor transplantatie of voor resectie, dan doe ik dat niet. Maar er is weinig risico om het te doen. Ook bij het koelen van de lever denk ik dat er weinig risico’s aan verbonden zijn, en het bespaart u zeker tijd als u vastzit in een positie waarin u gedurende een langere periode geen bloedtoevoer naar de lever heeft. Maar nogmaals, voor de meeste leverresecties zijn deze technieken niet nodig.

Hepatische reserve? Wat gebruiken we om de leverreserve te beoordelen? We gebruiken indocyanine groen clearance. Ik denk dat het een nuttige test is. Om levercirrose of fibrose te beoordelen, correleren leverfunctie en fibrose niet noodzakelijk. We hebben dus betere metingen van de functie nodig. De beste die ik tot nu toe heb kunnen vinden is indocyaninegroen.

Dr. Vauthey, indicaties voor ablatie of waarom hebben we ablatie van sommige van deze tumoren niet overwogen? Allereerst, radiofrequente ablatie is mijn methode van keuze in plaats van alcohol ablatie als ik het al ga gebruiken. En ik moet dat heel duidelijk zeggen, “als ik het al ga gebruiken. De locaties van de tumoren in deze serie waren zeer slecht voor radiofrequente ablatie. Ze zaten vlak tegen de leveraderen aan. Dus tenzij je bereid bent hoe dan ook te opereren en de bloedstroom onder controle te houden, kun je meestal geen goede brandwond krijgen tot op het niveau van de ader. Als patiënten de operatie kunnen verdragen, en ik denk dat ze hepatocellulaire reserve hebben om de resectie te verdragen, dan is resectie wat ik het liefst zou doen. Ik denk dat radiofrequente ablatie, althans in dit land, nog steeds wordt onderzocht in termen van resultaten ten opzichte van resectie. Ik denk dat ik voor ablatie radiofrequentie zou verkiezen boven alcohol bij tumoren van minder dan 2 centimeter, wat volgens mij redelijk is voor cirrotische patiënten.

Portaalveneuze embolisatie. Ik ben een grote fan van poortader embolisatie. In het begin was ik er geen fan van, maar ik was me er niet echt van bewust, van ongeveer ’96 tot ’98. Nu ondergaan alle patiënten die in aanmerking komen voor een uitgebreide resectie of vasculaire reconstructie een poortader embolisatie van de zijde ipsilateraal aan de laesie. De criteria die ik gebruik zijn in essentie de criteria die u zelf heeft gepubliceerd, Dr. Vauthey. Als ik denk dat de patiënt een leverrestvolume van minder dan 25% zal hebben, dan gebruiken we portaalveneuze embolisatie. Bij een cirrotische of fibrotische patiënt zal ik, zelfs als ik denk dat hij meer dan 25% leverrestvolume heeft, de poortader emboliseren. Dat geldt natuurlijk niet voor de segmentale resecties voor segment 7 en 8, omdat de poortaderstroom aan beide kanten behouden moet blijven.

Nick, wat betreft de manier waarop wij volumemetingen verrichten, jij was aan de Universiteit van Florida toen wij een en ander ontwikkelden en wij gebruiken precies hetzelfde. We gebruiken driedimensionale volumetrische CT.

Dr. Mentzer, waarom PTFE? Een snel antwoord is, omdat het gemakkelijk is. Er zijn zeker andere alternatieven, waaronder bij vrouwen eierstokader of je kunt saphenous ader gebruiken voor reconstructie. Een van de leuke dingen van het gebruik van Gore-Tex is de lengte die je kunt verkrijgen. De moeilijkheid bij het naaien van de leveraders op het intraparenchymale gedeelte is dat dit zeer dunne vaten zijn. Je wilt helemaal geen spanning op deze aders als je ze samenvoegt. Dus dat beetje extra lengte of op zijn minst de mogelijkheid om de lengte van het transplantaat met Gore-Tex te manipuleren is nuttig. Uiteraard zal er bezorgdheid zijn over strictuur of trombose met Gore-Tex, en er kan een probleem zijn met de doorgankelijkheid op lange termijn. De kwestie op lange termijn kan echter minder belangrijk zijn dan de kwestie op korte termijn. Als het transplantaat na verloop van tijd vernauwt, kan de lever collateralen ontwikkelen. Tot nu toe hebben we niet veel problemen gehad met de Gore-Tex transplantaten. Dit is echter een klein aantal gevallen, en de follow-up is uiteraard zeer kort.

Het bloedverlies voor deze procedures versus standaard leverresectie. Er zijn duidelijk twee verschillende groepen. Bij cirrotische patiënten wordt een resectie van segment 7 en 8 met reconstructie van de rechter leverader uitgevoerd met minimaal bloedverlies. Ze moeten op die manier worden gedaan. De uitgebreide hepatectomieën met reconstructie hebben een variërend niveau van bloedverlies. Zeker de ex vivo resecties zijn zeer vergelijkbaar met een transplantatie. Het enige verschil is dat je niet opereert bij mensen met portale hypertensie en coagulopathie. De ene patiënt met 20 eenheden bloedverlies of bloedvervanging was iets dat een technisch probleem was en we moesten uiteindelijk de zaken snel onder controle krijgen en ondertussen verloren we een behoorlijke hoeveelheid bloed. Maar verder is het vergelijkbaar met een transplantatie. Bij andere standaard leverresecties is het bloedverlies ongeveer wat we zouden verwachten bij een standaard colorectale metastase, waarbij het gebruikelijk is om weinig of geen bloed te geven.

Dr. Mentzer, in termen van transplantaat-ontvangstvolume. De uitgebreide resecties zijn zeker onder of op de 1% transplantaat tot ontvanger lichaamsgewicht ratio die we zouden gebruiken voor levende donor levertransplantatie. Charlie Miller’s groep van Mount Sinai heeft onlangs gepubliceerd over hoe het ziekteproces weerspiegelt waar je mee weg kunt komen in termen van transplantaat volume. En dit zijn technisch gezien geen transplantaten. We hebben niet noodzakelijk koud ischemisch letsel en er is geen immunologisch fenomeen aan de gang. Patiënten zijn ook geen eindstadium leverziekte patiënten. Charlie Miller suggereerde dat je bij goede patiënten kunt volstaan met een verhouding tussen het lichaamsgewicht van de transplantaat en de ontvanger van het transplantaat van minder dan 0,6. In theorie zijn onze patiënten allemaal goede patiënten en zouden ze met minder dan dat toe kunnen. Bij standaard leverresectie werk, gaan we altijd tot onder de 1%.