Introduction
Sinds 1968, toen Green voor het eerst de interne thoracale arterie (ITA) anastomosed aan een kransslagader, is dit vat geleidelijk uitgegroeid tot de meest gebruikte conduit in coronaire bypass chirurgie als gevolg van de lange termijn betere patency rate en verbetering van zowel de duur en de kwaliteit van de overleving van patiënten. Het doel van deze studie is de anatomische kenmerken van de ITA en zijn takken te onderzoeken, om de uitbreiding van het gebruik ervan na te streven en intraoperatieve en postoperatieve complicaties te vermijden.
Methodes
De studie werd uitgevoerd op voorste borstwanden die werden verkregen tijdens routine-autopsies van 50 specimens (30 mannen, 20 vrouwen). Na het maken van twee parallelle insnijdingen in de midclaviculaire lijnen, werd het borstbeen samen met de aangrenzende ribfragmenten opgetild. De weefselblokken bevatten de delen van de subclavische slagaders die de oorsprong gaven aan de ITA’s.
Macroscopische en microscopische dissectie werd uitgevoerd en het volgende werd bestudeerd: oorsprong, lengte en beëindiging van ITA, grootte en afstand van het sternum, en types van takken.
Dissectie van ITA en zijn takken werd uitgevoerd met behulp van een standaard set van microchirurgische instrumenten met behulp van een operatiemicroscoop (figuur 1). Metingen van de grootte en lengtes werden gemaakt met behulp van de gekalibreerde schaal van de microscoop.
De student’s t-test werd gebruikt voor de vergelijking van gemiddelde waarden (SPSS versie 17.0). Significantie werd aanvaard wanneer de P-waarde kleiner was dan 0,05.
Resultaten
De ITA was aanwezig bij alle onderzochte personen. De linker interne thoracale slagader (LITA) ontsprong direct van de subclavische slagader in 38/50 kadavers en van een gemeenschappelijke trunk met andere slagaders in 12/50. De rechter inwendige borstslagader (RITA) ontsprong uit de subclavische slagader bij 49/50 kadavers, terwijl hij bij 1/50 ontsprong uit een gemeenschappelijke stam met andere slagaders (figuur 2). Vanaf hun oorsprong gingen de ITAs mediaal en neerwaarts achter het 2e tot 6e costale kraakbeen, op een afstand van ongeveer 1 cm van de sternale rand. Het verloop van beide ITAs was in de meerderheid van de gevallen rechtlijnig (Tabel 1). Vanaf de oorsprong tot het eindpunt varieerde de lengte van de LITA van 159 tot 220 mm, met een gemiddelde van 182,60 mm. De RITA varieerde van 150 tot 231 mm, met een gemiddelde van 185 mm.
Volledige tabel
Het meest frequente type terminatie was een bifurcatie (superieure epigastrische en musculofrenische slagader) in 96% van de LITA’s en in 90% van de RITA’s en een trifurcatie (met een bijkomende diafragmatische tak) in respectievelijk 4% en 10%. Het meest frequente eindpunt voor beide ITAs was de 6e intercostale ruimte met het niveau van de 6e rib als 2e.
De Pearson correlatie van de diameter van ITAs ter hoogte van de 2e intercostale ruimte naar geslacht was negatief, met grotere waarden bij mannen (Diameter-RITA Pearson correlatie: -0.015/Diameter-LITA Pearson correlation: -0.105).
De diameter van de ITA’s en de afstand tot de sternale rand zijn weergegeven in tabel 2.
Volledige tabel
Vier soorten takken werden onderscheiden:
Nummers van alle vier soorten ITA takken zijn weergegeven in tabel 3.
Volledige tabel
Discussie
Gezien het feit dat de ITA de primaire leiding is geworden voor cardiale bypassoperaties, hebben vele studies fundamentele anatomische kennis gegenereerd voor het klinische gebruik ervan.
De IMA heeft gewoonlijk een afzonderlijke oorsprong van de subclavische slagader. Soms heeft het een gemeenschappelijke oorsprong met de thyrocervicale stam, de scapulaire slagader, de dorsale scapulaire slagader, de schildklierslagader of de costocervicale stam. Op haar weg naar caudaal loopt de slagader eerst ventraal naar de pleurale koepel, en kruist daar de brachiocephale ader. Zij gaat verder dorsaal van het sternoclaviculaire gewricht en de costale kraakbenen en ventraal van het pariëtale borstvlies. Vanaf de 3de intercostale ruimte loopt de slagader tussen de m. transversus thoracis en de intercostale spieren, waar zij aftakkingen geeft bij elke intercostale ruimte. Tussen de 6e intercostale ruimte en het zevende costale kraakbeen splitst de ITA zich in de superieure epigastrische slagader en de musculofrenische slagader (1).
In onze studie is de ITA altijd afkomstig van de subclavische slagader, geïsoleerd of in associatie met een andere slagader. Er werd waargenomen dat de rechterzijde significant langer was dan de linker. Bij mannen bleek de ITA langer te zijn dan bij vrouwen, waarschijnlijk door het feit dat de lengte van de thorax bij vrouwen over het algemeen korter is. De ITA bleek bij geen enkel specimen in de huidige studie afwezig te zijn, zoals ook werd waargenomen in de series bestudeerd door Arnold et al., Henriquez et al., en Gupta et al. (2-4). Het verloop van de ITAs was niet alleen rechtlijnig, maar vertoonde ook een mediale concaviteit in 22% (11/50) aan de rechterkant en 18% (9/50) aan de linkerkant. Slechts één geval van laterale concaviteit aan de rechterkant en geen enkel geval van tortuositeit werd waargenomen. Henriquez et al. meldden een rechtlijnig verloop in 34%, mediale concaviteit in 30%, laterale concaviteit in 29%, en tortuositeit in 7%.
In de huidige studie was het meest voorkomende niveau van beëindiging van RITA en LITA op de 6e intercostale ruimte of de 6e rib, zoals beschreven in verschillende leerboeken van de Anatomie. Onze resultaten betreffende het type van beëindiging waren gelijkaardig aan die gerapporteerd door Henriquez et al. (3).
De ITA wordt gewoonlijk beschreven om sternale, intercostale, perforerende, en gemeenschappelijke stammen te geven (5). De sternale takken kwamen rechtstreeks uit de ITA zoals gewoonlijk beschreven door vroegere onderzoekers en in de leerboeken van de anatomie. Bovendien is onze studie in overeenstemming met Gupta et al., dat er sternale takken zijn die voortkomen uit een gemeenschappelijke stam met anterieure intercostale en perforerende arteriën. Het vertakkingspatroon van ITAs verdient meer aandacht omdat bij ITA dissecties uiteindelijk een vermindering van de sternale bloedvoorziening kan optreden, hetgeen tot necrose kan leiden. Carrier et al. meldden dat na sternotomie en bilaterale grafting van ITA, de afname van de bloedtoevoer naar het sternum slechts van voorbijgaande aard is en één maand na de operatie volledig is hersteld (6). Green heeft ook verklaard dat belangrijke collaterale bloedvaten kunnen zorgen voor een voortdurende bloedtoevoer naar het sternum, zelfs na bilaterale mobilisatie van ITA (7).
De huidige resultaten van onze studie zijn in volledige overeenstemming met andere soortgelijke rapporten en geven aan dat kennis van de anatomische kenmerken van ITA een onschatbare wegwijzer is bij coronaire chirurgie.
Acknowledgements
None.
Footnote
Conflicts of Interest: The authors have no conflicts of interest to declare.
- Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Internal mammary vessels: anatomical and clinical considerations. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
- Arnold M. The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
- Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Surgical anatomy of the internal thoracic artery. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
- Gupta M, Sodhi L, Sahni D. The Branching Pattern of Internal Thoracic Artery On The Anterior Chest Wall. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
- Romanes GJ. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy: Volume II: Thorax and Abdomen. In: Romanes GJ, editor, The wall of the thorax. 15th ed. University Press Oxford 1996;15.
- Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
- Green GE. Sternotomie incisie, mobilisatie en routing van ITA grafts. In: Chirurgische revascularisatie van het hart. Green GE, Singh RN, Sosa JA, editors. New York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.