Hoewel de meeste patiënten met obstructieve en gemengde apneu klagen over buitensporige slaperigheid, melden sommige OSA-patiënten dat ze midden in de nacht wakker worden. Deze patiënten kunnen schrikken of in paniek wakker worden en klagen over nachtelijke angst, slapeloosheid en slaperigheid overdag. Korte centrale apneus bij het begin van de slaap komen vrij vaak voor en zijn klinisch meestal onbelangrijk. Het begin van de slaap kan worden verstoord door centrale apneu, wat niet-herstellende slaap en klachten van slapeloosheid veroorzaakt.
De meerderheid van OSA-patiënten zijn mannen van 50 jaar en ouder. Vrijwel allen melden een geschiedenis van luid, continu snurken. Hoewel ze zich niet bewust kunnen zijn van pauzes in de ademhaling, zullen echtgenoten of familieleden beschrijven hijgen, verstikken of snuiven doorbraken voor lucht gelijktijdig met korte wektoestanden. Hoewel de meeste van deze patiënten matig zwaarlijvig zijn, hebben relatief weinig patiënten een klassieke Pickwick-achtige habitus en sommigen hebben een gewicht dat normaal is voor hun lengte of minder. Dunne mensen met significante apneu vertonen waarschijnlijk abnormaliteiten aan de bovenste luchtwegen. Deze omvatten bijvoorbeeld hypertrofische tonsillen en adenoïden, een laag gehemelte of palatinale webbing, een grote huig, een grote tong of een kleine onderkaak.
Obstructieve slaapapneu (OSA) is een zeer veel voorkomende aandoening. Een recent rapport van Young en collega’s kwam uit op een voorzichtige schatting van 9 procent prevalentie bij mannen in de werkende leeftijd en 4 procent bij vrouwen in de werkende leeftijd. Naast slaperigheid omvatten OSA-symptomen onrustige slaap, hoofdpijn, intellectuele achteruitgang, impotentie en stemmingsveranderingen, zoals prikkelbaarheid, emotionele labiliteit en depressie.Veel obstructieve apneupatiënten ontkennen de ernst van hun symptomen.
ernstige complicaties
Bij persisterende apneu kunnen zich ernstige medische complicaties ontwikkelen.Complicaties kunnen zijn pulmonale en systemische hypertensie, congestief hartfalen en hartritmestoornissen. De pathogenese van deze aandoening houdt waarschijnlijk verband met zowel een verstoorde nachtelijke slaap als met hersen- en systemische anoxie. Zelfs bij ernstige verstoring kan met de juiste therapie een duidelijke verbetering en zelfs volledige genezing worden bereikt.
De slaaphouding is vaak van invloed op OSA. De meeste patiënten snurken luider in rugligging; bedpartners “moedigen” hen vaak aan om tijdens de slaap op hun zij te gaan liggen.
Cartwright toonde aan dat sommige patiënten die herhaaldelijk apneu hebben terwijl ze op hun rug slapen, normaal kunnen ademen wanneer ze op hun zij slapen.
Diagnostisch PSG
Polysomnografie (PSG) is een diagnostische procedure voor slaapapneu, uitgevoerd in een centrum voor slaapstoornissen. Hoewel PSG duur is, levert het belangrijke diagnostische informatie op. Typische PSG-monitoring voor slaapapneu omvat opnames van het elektro-encefalogram (EEG), elektrocardiogram (EKG), oogbewegingen of elektro-oculogram (EOG), spierspanning (EMG) en lichaamsbeweging, ademhalingsinspanning vanuit de borstkas en de buik, luchtstroom, snurken en zuurstofverzadiging van het bloed.
De laatste jaren zijn er nieuwe diagnostische benaderingen beschikbaar gekomen.Sommige maken gebruik van nieuwe technologie; andere zijn ontwikkeld in reactie op de economische druk van de beheerde zorgomgeving. De technologie maakt het nu mogelijk patiënten thuis of in het ziekenhuis op te nemen zonder dat er een technicus aanwezig is, met de mogelijkheid van monitoring op afstand via een modem. Andere beperkte opnamebenaderingen omvatten montages zonder EEG of andere typische “scoringskanalen”, of het gebruik van oximetrie alleen als screeningsinstrument.
Behandelingsbenaderingen
Verschillende medicamenten zijn onderzocht als behandeling voor OSA.Acetazolamide (Diamox) heeft ademhalingsstimulerende eigenschappen, maar is kennelijk niet effectief bij de behandeling van OSA. Whyte e.a. toonden aan dat ondanks een vermindering van de apneu/hypopneu-frequentie met acetazolamide, er geen symptomatisch voordeel was, en dat paresthesieën veel voorkwamen. Medroxyprogesteron (Amen e.a.) heeft ook ademhalingsstimulerende eigenschappen. Hoewel het is voorgesteld als een behandeling voor OSA, blijkt uit studies van Cook en collega’s dat het weinig of geen therapeutisch voordeel biedt.
Protriptyline (Vivactil), een tricyclisch antidepressivum dat over het algemeen wordt omschreven als een meer “stimulerend” middel dan andere tricyclische middelen, is gebruikt bij de behandeling van verschillende slaapstoornissen, waaronder parcolepsie en OSA. Brownell en collega’s stelden onderdrukking van de slaap door snelle oogbewegingen (REM) voor als verklaring voor verbetering in de ernst van OSA, maar Stepanski en collega’s interpreteerden verbetering in oxygenatie, ademhalingsgebeurtenissen en opwellingen als niet veroorzaakt door REM-onderdrukking.
Hoewel de mechanismen van de effecten van protriptyline op slaapapneu niet bekend zijn, hebben Bonora en anderen zich geconcentreerd op het vermogen van protriptyline om de spiertonus van het skelet tijdens de slaap te verhogen en, misschien in het bijzonder tijdens REM, het dichtklappen van de luchtwegen te voorkomen en de ernst van apneu te verminderen. Séries en Cormier toonden aan dat behandeling met protriptyline verbeteringen teweegbracht in de zuurstof- en kooldioxideniveaus bij patiënten met chronische obstructieve longziekte, wat wijst op een mogelijk primair respiratoir stimulerend effect.
Nortriptyline (Pamelor) en desipramine (Norpramin) kunnen alternatieven zijn voor protriptyline. Sunderrajan en collega’s beschreven de effecten van behandeling met nortriptyline bij een 61-jarige man met een ernstige nierziekte. Behandeling van depressie met nortriptyline in een dosis van 125 mg veroorzaakte ernstige hyperventilatie. De medicatie werd gestopt en opnieuw gestart met vergelijkbare resultaten. Bij patiënten die de bijwerkingen van protriptyline niet verdroegen, hebben we nortriptyline gebruikt met gerapporteerde verbetering in snurken en OSA-symptomen.
Een studie waarbij fluoxetine (Prozac) werd vergeleken met protriptyline bij 12 OSA-patiënten werd uitgevoerd door Hanzel en collega’s. Beide geneesmiddelen verminderden het aandeel van de REM-slaaptijd en verminderden het aantal apneus in de niet-REM-slaap. Voor de gehele groep werd voor geen van beide geneesmiddelen een significante verbetering gezien in oxygenatie, desaturatiegebeurtenissen of waakzaamheid. Er werd een grote variabiliteit gezien in de respons op elke medicatie, maar zes van de 12 patiënten hadden een goede respons op één of beide medicaties. Fluoxetine werd over het geheel genomen beter verdragen.
Luchtwegdruk
Sullivans beschrijving van het gebruik van nasale continue positieve luchtwegdruk (CPAP) voor OSA stelde een “gouden standaard” vast waaraan andere behandelingen nu kunnen worden afgemeten.CPAP werkt als een “pneumatische spalk” om de apatente luchtweg in stand te houden, en voorkomt faryngeale collaps ondanks de negatieve druk van inspiratie. De effecten van zelfs één enkele nachtbehandeling kunnen opmerkelijk zijn. Vooruitgang in de CPAP-technologie is onder meer te danken aan de volgende instellingen: een geleidelijke verhoging van de druk aan het begin van de nacht, systemen om de juiste druk aan te houden ondanks kleine lekkages, BIPAP (bilevel CPAP), en alternatieve toedieningsvormen en -apparaten. Hoewel nasale CPAP een steunpilaar van de behandeling is, zijn sommige patiënten niet in staat zich daaraan aan te passen. Bovendien kan van 30 tot 40 procent van de patiënten die CPAP krijgen toegediend niet worden bevestigd dat zij deze op regelmatige basis gebruiken in follow-upstudies op lange termijn.
Het eerste gerapporteerde gebruik van een orale prothese om de mond te openen en de onderkaak vooruit te brengen was van Robin. In 1985 werd het gebruik van een dergelijk apparaat bij volwassenen met OSA gerapporteerd door Soll en George. Drie jaar eerder beschreven Cartwright en Samelson een tongbevestigingsapparaat (TRD) dat werd gebruikt om de tong naar voren en weg van de voorste faryngeale wanden te brengen.
Oorale prothese
Menn en medewerkers van onze groep hebben verslag gedaan van onze ervaring met 23 patiënten met OSA variërend van mild tot ernstig. Wij behandelden hen met een orale prothese, het mandibulair repositie apparaat (MRD), en volgden hen gedurende een periode van 27 tot 36 maanden. Twintig rapporteerden een dramatische verbetering van het snurken (volgens het verslag van de bedpartner). Verbeterde alertheid overdag werd gerapporteerd bij 18 tot 20 en werd objectief bevestigd bij negen van de 12 geteste patiënten. Onze ervaring bevestigde dat de MRD een aanvaardbare behandeling bood van milde tot matigeOSA gedurende een periode tot twee jaar.
In het algemeen dient het gebruik van alcohol en de meeste andere CNS-depressiva in de uren voor het slapen gaan te worden vermeden. Mitler en collega’s hebben bijvoorbeeld aangetoond dat een dosis van 2 ml per kg 100-proef alcohol (ongeveer 4,7 oz voor een persoon van 70 kg) het aantal gevallen van apneu bij asymptomatische snurkers kan verdubbelen. Sedativa verergeren de apneu vermoedelijk door ontspanning van de luchtwegmusculatuur te bevorderen en door de prikkelbaarheid te verminderen. Het is niet duidelijk dat de benzodiazepine- en imidazopyridine-hypnotica de apneu significant verergeren, maar tot het tegendeel is bewezen kunnen deze middelen het beste worden vermeden door de apneupatiënt.
Er wordt vaak ten onrechte aangenomen dat alle slaapapneupatiënten zwaarlijvig zijn. Hoewel snurken en apneu meestal verergeren met gewichtstoename, is gewichtsverlies alleen zelden een levensvatbare behandelingsoptie voor obstructieve apneu. Veel patiënten met slaapapneu zijn slank, hebben een normaal gewicht of een licht overgewicht. Bij deze “slanke” patiënten is het waarschijnlijk dat er orofaryngeale of mandibulaire/maxillofaciale afwijkingen aanwezig zijn. Zelfs bij patiënten met ernstig overgewicht is gewichtsverlies, dat voldoende is om de ernst van de apneu te verminderen, over het algemeen niet haalbaar. Velen is jarenlang geadviseerd het gewicht te verminderen om het risico van hypertensie, hartaandoeningen of andere ziekten te verminderen, maar zij zijn daar niet in geslaagd.
Een aantal chirurgische benaderingen is uitgeprobeerd bij de behandeling vanOSA. Septoplastie en tracheostomie zijn beide gebruikt maar zijn uit de gratie geraakt, zij het om verschillende redenen. Neuschirurgie vermindert zelden het snurken en is van minder nut voor OSA. Hoewel tracheostomie doeltreffend is om zelfs zeer ernstige slaapapneu onmiddellijk te verhelpen, wordt zij thans zelden toegepast, zelfs wanneer er geen doeltreffende alternatieven onmiddellijk beschikbaar zijn. Het kan van groot nut zijn voor patiënten die nasale CPAP niet verdragen of weigeren te gebruiken.
Uvulopalatopharyngoplastie (UPPP), een operatie waarbij weefsel van het zachte verhemelte en mondslijmvlies wordt verwijderd, is ontwikkeld om snurken te behandelen en wordt toegepast bij OSA. Hoewel het verlichting kan bieden bij eenvoudig snurken en misschien bij milde apneu, verbetert het de overlevingskansen voor patiënten met significante slaapapneu niet en is het de laatste jaren met afnemende frequentie uitgevoerd als behandeling voor OSA.
Laser-assisted uvuloplasty (LAUP) is een aangepaste versie van UPPP.Het kan snurken verminderen met minder bijwerkingen dan de “scalpel “UPPP. Het is nog niet duidelijk of LAUP superieur is aan de traditionele UPPP-behandeling voor slaapapneu. Verdere studies zijn nodig om te bepalen of het een aanvaardbaar alternatief is.
Andere chirurgische procedures die bij OSA worden toegepast zijn onder meer mandibulaire-maxillaire verbetering, gecombineerd met UPPP en andere technieken. Deze procedures zijn gewoonlijk gereserveerd voor jonge patiënten met anatomische afwijkingen of patiënten met significante slaapapneu die geen nasale CPAP verdragen of willen gebruiken.
Obstructieve slaapapneu is een opmerkelijk veel voorkomende medische aandoening.Laboratoriumonderzoek of andere objectieve evaluatie is gewoonlijk nodig om vast te stellen of er sprake is van eenvoudig snurken of openlijke obstructieve apneu, en om de ernst van de apneu te karakteriseren. Er zijn grote vorderingen gemaakt bij de ontwikkeling van medische en chirurgische behandelingen, zodat er een breed scala aan opties beschikbaar is. Er is nu een grotere kans op een succesvol resultaat door geïndividualiseerde behandelingsbenaderingen met doeltreffendheid om de gezondheidsrisico’s op lange termijn geassocieerd met deze aandoening te verminderen.
Bonora M, St. John W, Bledsoe T. Differentiële verhoging door protriptyline en depressie door diazepam van de bovenste luchtweg respiratoire motoractiviteit.
Am Rev Respir Dis.
1985;232:41-45.
Brownell L, West P, Sweatman P, et al. Protriptyline in obstructivesleep apnea: A double blind trial.
N Engl J Med.
1982;307:1037-1042.
Cartwright R. Effect of Sleep position on sleep apnea severity.
Sleep.
1984;7:110-114.
Cartwright R, Samelson C. The effects of a nonsurgical treatmentfor obstructive sleep apnea: The tongue retaining device.
JAMA.
1982;248:705-709.
Cook W, Benich J, Wooten S. Indices of severity of obstructive sleep apnea do not change during medroxyprogesterone acetate therapy.
Chest.
1989;96:262-266.
Hanzel DA, Proia NG, Hudgel DW. Response of obstructive sleepapnea to fluoxetine and protriptyline.
Chest.
1991;100(2):416-421.
Menn S, Berger J, Morgan T, et al. Efficacy of a jaw advancementdevice in the treatment of sleep apnea: Nighttime and daytimepolysomnography.
Sleep Res.
1992;21:231.
Mitler M, Dawson A, Henriksen S, et al. Bedtime ethanol increasesresistance of upper airways and produces sleep apneas in asymptomaticsnorers.
Alcohol Clin Exp Res.
1988;12:801-805.
Robin P. Glossosis due to atresia and hypotrophy of the mandible.
Am J Dis Child.
1934;48(3):541-547.
Séries F, Cormier Y. Effects of protriptyline on diurnaland nocturnal oxygenation in patients with chronic obstructivepulmonary disease.
Ann Intern Med.
1990;113:507-511.
Soll B, George P. Treatment of obstructive sleep apnea witha nocturnal airway patency appliance.
N Engl J Med.
1985;313:386-387.
Stepanski E, Conway W, Young D, et al. A double-blind trialof protriptyline in the treatment of obstructive sleep apnea.
Henry Ford Hosp Med J.
1988;36:5-8.
Sullivan C, Issa F, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through the nares.
Lancet.
1981;1862-865.
Sunderrajan S, Brooks CS, Sunderrajan EV. Nortriptyline-geïnduceerde ernstige hyperventilatie.
Arch Intern Med.