Case reports kunnen een geweldige leermogelijkheid zijn voor zowel apothekers als apothekersstudenten om inzicht te krijgen in een gevalsverloop en de onconventionele respons en effecten van medicatie.
Dit artikel belicht 5 gepubliceerde case reports die onbedoelde toedieningen van medicatie na apothekers- of verpleegkundige fouten documenteren.
1. Schade voor de patiënt na Norvasc-fout1
Norvasc (amlodipine) is een dihydropyridine calciumkanaalblokker die is geïndiceerd voor de behandeling van hypertensie en coronaire hartziekte. In 2016 werd een casusverslag gepubliceerd waarin een alarmerende en over het hoofd geziene medicatiefout werd gedetailleerd met betrekking tot een recept voor Norvasc.
Het casusverslag betreft een onlangs weduwe geworden 71-jarige vrouw die in het ziekenhuis werd opgenomen voor ongecontroleerde hypertensie en acuut nierletsel. Tijdens haar verblijf in het ziekenhuis kreeg ze tijdelijke hemodialyse, haar bloeddrukmedicatie werd aangepast en ze verbeterde vervolgens klinisch. Bij ontslag waren haar voorgeschreven medicijnen Norvasc 10 mg tweemaal daags, metoprolol 50 mg tweemaal daags, doxazosine 2 mg per dag, en torsemide 30 mg per dag.
In de loop van de volgende maanden begon ze last te krijgen van toenemende vermoeidheid, trage bewegingen, persoonlijkheidsveranderingen, en een ongecontroleerde bloeddruk. In deze periode werd zij eenmaal opgenomen in het ziekenhuis wegens pijn op de borst en bracht zij verschillende bezoeken aan haar huisarts, bij wie de diagnose angst en depressie werd gesteld; hiervoor kreeg zij citalopram en alprazolam voorgeschreven. Kort daarna werd zij opnieuw opgenomen na een val als gevolg van licht gevoel in het hoofd.
Uit een medicatievergelijking bij opname bleek dat de patiënte eigenlijk Navane (thiothixeen), een antipsychoticum, nam in plaats van de Norvasc. Bij nader onderzoek bleek dat de apotheek per ongeluk de verkeerde medicatie had verstrekt, ondanks dat het recept volledig leesbaar was. Nadat de thiothixeen was gestaakt, verbeterde de klinische toestand van de patiënt. De auteurs leggen uit hoe dit voorbeeld het ‘Zwitserse kaasmodel’ laat zien van hoe medicatiefouten kunnen optreden ondanks interactie met meerdere gebieden van het gezondheidszorgsysteem.
2. Rythmol voorschrijffout2
Rythmol (propafenon) is een klasse 1C antiaritmisch geneesmiddel dat in 1989 door de FDA werd goedgekeurd. In 2010 werd een casusverslag gepubliceerd over een medicatiefout met een handgeschreven recept voor Rythmol.
De casus vertelt het verhaal van een 73-jarige man met een voorgeschiedenis van hartritmestoornissen die zich in de kliniek meldde voor een routine follow-upbezoek. Na evaluatie door zijn arts kreeg de patiënt een handgeschreven voorschrift voor Rythmol 150 mg, dat hij al 3 jaar slikte. Hij vulde dit recept in bij de apotheek van de kliniek en kreeg vervolgens last van misselijkheid, zweten en een onregelmatige hartslag. Na 2 weken van symptomen belde hij zijn arts voor een afspraak, waarbij hij opmerkte dat zijn Rythmol-tabletten er anders uitzagen dan de vorige keer.
Bij evaluatie ontdekte de arts dat de patiënt ten onrechte Synthroid (levothyroxine) 150 mcg van de apotheek had gekregen in plaats van de voorgeschreven Rythmol 150 mg. De apotheker die het recept had uitgeschreven, schreef de fout toe aan een onduidelijk handschrift op het recept. De symptomen van de patiënte werden vermoedelijk veroorzaakt door zowel het abrupte staken van Rythmol als het onnodige gebruik van Synthroid in een hoge aanvangsdosis. Nadat de fout was gecorrigeerd, verdwenen de symptomen van de patiënt geleidelijk.
De auteurs leggen uit dat deze fout het belang aantoont van apothekers die met artsen verduidelijken over recepten met slordig of onleesbaar handschrift en patiënten op de juiste manier adviseren over nieuwe medicatietherapie.
3. Per ongeluk toediening van epinefrine in plaats van midazolam3
Medicatiefouten binnen de intramurale setting kunnen ernstige gevolgen hebben voor schade aan de patiënt en verlenging van de verblijfsduur. Dit casusverslag uit 2016 beschrijft een 50-jarige vrouw die per ongeluk epinefrine kreeg toegediend in plaats van midazolam tijdens colonoscopie prep.
De patiënt presenteerde zich oorspronkelijk in het ziekenhuis met een voorgeschiedenis van buikpijn en veranderde darmgewoonten. Een colonoscopie werd gepland na toediening van wat werd verondersteld midazolam 5 mg te zijn. Daarna begon ze te klagen over benauwdheid op de borst, ademhalingsmoeilijkheden en trillen in het algemeen. Al snel werd ontdekt dat er een medicatiefout was gemaakt en dat de patiënte in plaats van midazolam 0,25 mg epinefrine toegediend had gekregen. De procedure werd enkele dagen uitgesteld totdat de patiënt was hersteld.
Een hoofdoorzaak van de fout bracht aan het licht dat de ampul epinefrine in de apotheek per vergissing in de doos met midazolam was gedaan, nadat een eerdere patiënt de medicatie niet nodig had gehad. De ampullen van beide medicamenten waren vergelijkbaar in grootte, vorm en kleur. Als gevolg hiervan startte het ziekenhuis nieuwe procedures om ervoor te zorgen dat medicijncontainers en hun inhoud regelmatig worden gecontroleerd en dat medicijnnamen dubbel worden gecontroleerd voordat ze worden toegediend.
4. Onbedoelde toediening van insuline in plaats van griepvaccin4
In 2016 publiceerden onderzoekers de resultaten van een onderzoek waarbij een cluster van 5 volwassen patiënten onbedoeld insuline kreeg in plaats van het griepvaccin. De verwisseling vond plaats in een openbare schoolkliniek in Missouri en werd ontdekt na een onderzoek van het Saint Louis County Department of Public Health. De ambtenaren ontdekten dat een schoolverpleegster per ongeluk Humalog U-100 insuline had toegediend in plaats van het griepvaccin. Acute hypoglykemie werd gemeld bij alle 5 patiënten die de insuline kregen toegediend, met verschillende gradaties van symptomen.
Nadat de eerste 2 patiënten klaagden over zweten en licht in het hoofd werden, meldde de verpleegkundige de incidenten aan de toezichthoudende verpleegkundige, maar stopte niet met het toedienen van de vaccins. Twee latere patiënten moesten in het ziekenhuis worden opgenomen vanwege hun symptomen. Bij één van hen werd een bloedglucosespiegel van 23 mg/dL gedocumenteerd. Uit het onderzoek bleek dat de injectieflacon met griepvaccin samen met een injectieflacon van 10 ml Humaog U-100 insuline in de koelkast van de verpleegkundige werd bewaard; zij bleken niet in aparte, geëtiketteerde bakken of containers te zijn bewaard. De fabrikant van het griepvaccin voerde zijn eigen analyse uit, maar vond geen afwijkingen of productie-incidenten die zouden wijzen op een probleem met de kwaliteitscontrole.
De auteurs van de studie stellen dat dit incident waarschijnlijk het gevolg was van ‘confirmation bias’, waarbij een gezondheidswerker kan vertrouwen op bekende aanwijzingen, zoals de vorm, kleuren en markeringen op een injectieflacon om vooroordelen te bevestigen, wat kan leiden tot verminderde waakzaamheid en een verhoogd risico op medicatiefouten.
5. Warfarine en Xarelto duplicatie5
Coumadin (warfarine) en Xarelto (rivaroxaban) zijn anticoagulantia die worden gebruikt om het risico op beroerte en embolie te verminderen bij patiënten met atriumfibrilleren en voor profylaxe van diep-veneuze trombose (DVT). Onlangs werd een verslag gepubliceerd van een patiënt die per ongeluk beide geneesmiddelen tegelijk kreeg.
Het geval betreft een 62-jarige man die naar een door een apotheker beheerde antistollingskliniek werd verwezen voor follow-up na een bilaterale longembolie. De patiënt werd geadviseerd de warfarine die hij in het ziekenhuis had gekregen in een dosis van 5 mg per dag te blijven gebruiken en de volgende week terug te komen voor een herhaalde INR-test. Bij het volgende bezoek bleek zijn INR hoger te zijn dan 8,0. Hij ontkende extra dosissen warfarine, recent alcoholgebruik of nieuwe voorgeschreven medicatie te nemen. Er werden geen symptomen van blauwe plekken of bloedingen vastgesteld. Bij verdere ondervraging meldde de patiënt dat hij 5 dagen eerder was begonnen met een nieuw geneesmiddel van zijn apotheek, waarvan de kliniek vaststelde dat het Xarelto 20 mg was.
Onderzoek naar de kwestie bracht aan het licht dat een recept voor Xarelto naar zijn apotheek was gestuurd om te informeren naar de kosten van de medicatie met zijn verzekeringsplan. De apotheek heeft de medicatie vervolgens in de wacht gezet in plaats van de bestelling te staken, zoals het personeel van de kliniek had gevraagd. Toen hij de volgende dag zijn apotheek bezocht, vulden deze de medicatie en verstrekten deze. De patiënt had geen advies gekregen en ging ervan uit dat het om een nieuw geneesmiddel voor zijn neuropathie ging. De Xarelto werd vervolgens gestaakt en de dosis warfarine werd geleidelijk verlaagd totdat de INR binnen de grenzen was. Het geval toont aan hoe belangrijk het is patiënten te adviseren over nieuwe medicatie en te informeren naar mogelijke dubbele therapieën.
- Da Silva B, Krishnamurthy M. The alarming reality of medication error: a patient case and review of Pennsylvania and National data. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2016;6(4):10.3402/jchimp.v6.31758. doi:10.3402/jchimp.v6.31758.
- Devine B. Bad Writing, Wrong Medication. AHRQ. April 2010. Beschikbaar op: https://psnet.ahrq.gov/webmm/case/215/bad-writing-wrong-medication
- Gado A, Ebeid B, Axon A. Accidentele IV toediening van epinephrine in plaats van midazolam bij colonoscopie. Alexandria J of Med. 2016;62(1). doi:10.1016/j.ajme.2014.11.003.
- Clogston J, Hudanick L, Suragh TA, et al. Onbedoelde toediening van insuline in plaats van influenza-vaccin: een casestudy en review van meldingen aan Amerikaanse vaccin- en drug safety monitoring systems. Drugs Ther Perspect. 2016. 32: 439. doi:10.1007/s40267-016-0333-2.
- Fusco JA, Paulus EJ, Shubat AR, Miah S. Warfarin and Rivaroxaban Duplication: A Case Report and Medication Error Analysis. Drug Saf Case Rep. 2015 Dec;2(1):5.