Discussion
Dr. C. Wright Pinson（テネシー州ナッシュビル）。 この論文では、主要な肝静脈や大静脈を巻き込んだ肝腫瘍の切除を可能にする、比較的高度な様々な技術を紹介しています。 4048>
その手法とは、全血管隔離、静脈-静脈バイパス、生体外切除、術前化学塞栓、術前門脈塞栓、肝臓の冷却などである。 これらの方法の適用は、生ドナー肝移植の経験によって容易になった。 また、低CVP、標準的なPringle maneuverを日常的に使用し、1cmのマージンを確保している。 術後死亡率が高く、生存率も低いことが予想される。 著者らは慎重に選択し、患者の年齢の中央値は43歳であった。 これは、5年間における切除のわずか4％に適用されたものである。 12％という手術死亡率は、特に肝硬変患者を含めた場合、より標準的な切除術の範囲内である。 追跡期間がやや短いものの生存率も、より標準的な切除術の範囲にあるようである。 4048>
しかし、私はこの統計にまつわる不満を抱いている。 ここに示したグラフでは、16人の患者のうち、30ヶ月後のフォローアップが可能なのは2人か3人であるにもかかわらず、フォローアップの中央値が30ヶ月と報告されているのが理解できない。 N’が16人なのに、保険数理的な手法を用いることに疑問を感じます。 1年生存率88％、追跡調査可能な患者数14人という数字は納得できますが、3年生存率50％、追跡調査可能な患者数はせいぜい2人という報告には問題があります。 原稿の中で、MRIはCTスキャン以上の追加情報を提供したと言っているが、それが何なのか興味がある。 次に、原稿の中で述べられている患者選択において、メレンデスのガイドラインにどの程度忠実に従ったのでしょうか？ 私には、そのガイドラインをはるかに超えているように見えます。 3つ目は、静脈バイパスと肝臓の冷却はかなり安全だと思われますが、現時点での経験では、もっと使うことを推奨されるのでしょうか。 最後に、肝予備能の限界に達していることは明らかなので、肝予備能をどのように評価されているのか気になります。 重要だと思うのですが、言及がありません。 要約すると、これらの技術的に困難なアプローチのリスクは、現時点では、これらの経験豊富な手によって正当化されるように思われます。 4048>
Nicolas J. Vauthey博士（テキサス州ヒューストン）：この原稿は、非常によく書かれており、図版もよく、参考文献も豊富で、とても楽しく読むことができました。 フロリダ大学のヘミング博士と共著者が今日発表した作品は、肝外科手術の進歩を反映しており、少し前までは肝静脈の無人地帯であったものが、肝外科手術では無人地帯になっています。 今日発表された16人の患者は、2つのグループに分けられる。 10名は右または左の拡大肝切除を行い、第三肝静脈に病変があったため、残りの一本の肝静脈の再建を必要とした患者である。 肝硬変を背景とする肝細胞癌の6名は、右葉上部の切除後、可能な限り最良の流出を維持するために、右肝静脈の再建を必要とした。 これは私の知る限り、肝静脈再建に関するこれまでで最大のシリーズであり、これらの患者を切除した著者らの努力に賛辞を贈りたい。 4048>
右肝静脈の再建の必要性を回避するための右下肝静脈の検討も原稿で述べられている。 3年生存率が50%であることは、まだ予備的な結果ではあるが、評価されるべきであろう」
以下の疑問がある。 このシリーズの6例のうち、右葉上部の2分割、3分割の限定切除で、右肝静脈を再建した症例は、アブレーションの候補になったかもしれませんね。 それとも、このような患者にはアブレーションは禁忌だったのでしょうか？ これらの患者は肝硬変を患っていました。 これらの患者の入院期間と合併症はどのようなものだったのでしょうか？ 罹患率が低いという理由でアブレーションを検討することはありますか？ 4048>
2つ目の質問は、術前の肝残骸の評価についてです。 16人中4人が術後肝不全を起こし、2人中1人が肝不全で死亡していることに注目します。 代償性肥大のない左側肝は全肝容積の20％以下であるため、この問題は特に拡大右肝切除に先行するものである。 現在、M.D. Andersonで行っているように、機能改善のために術前の門脈塞栓術を日常的に検討されていますか？ 門脈塞栓術を行うための、将来の残肝の容積の閾値はどのくらいですか？ また、肝残基の測定方法はどのようなものでしょうか。 (ケンタッキー州レキシントン)です。 著者の方々に2つの質問をさせていただきます。 一つは技術的なことで、もう一つはこれらの患者の術後管理に関連することである。 肝静脈の再建にゴーテックスを使用する根拠について、特に8mmの自家静脈の場合、詳しく説明していただけませんか。 ゴーテックスによる再建は感染に弱いのでは？ 術後管理について、肝移植や他の従来の肝臓手術と比較して、この問題に関連した出血や輸血の必要性について、何か見識をお持ちでしょうか。 この本当に美しい仕事に対しておめでとうございます。 1つ、いや2つ質問があるのですが、先生の行う生体肝移植では、患者さんの機能を維持するために必要な肝臓の量を考えてください。
私の理解では、先生が行ったこの患者さんは、左外側セグメントの延長を行いましたが、これは術後3週間で亡くなった方でしょうか？
そして2つ目の質問は、肝臓の分節部分を切除して肝硬変になり、長期生存に成功したケースでは、この患者さんを肝移植の対象として考えていますか？ 4048>
アラン・W・ヘミング博士（フロリダ州ゲインズビル）：これらの患者さんにとって、それが最終的な解決策になるでしょうから。
論文で紹介されていないことですが、当初は血管再建を予定していたのに、手術で血管再建が必要ないと分かった症例が何例かあります。 この種の手術ができることの利点の一つは、この手術を計画して患者を手術室に運び、実際にはこのような大規模な手術は必要ないことがわかり、それでも治癒のために切除することができることです。 4048>
追跡調査の中央値とKaplan-Meier生存率を使用することについてのPinson博士のコメントへの回答ですが、これらが非常に予備的な結果であることに完全に同意します。 4048>
MRIがどのように事態を改善したか、あるいはどのような情報を追加したかについてですが、これは長期追跡の結果というよりも、実際に可能ないくつかの技術的な事柄についての説明です。 最近まで、少なくとも96年から99年までは、3D再構成CTがなかったので、MRは腫瘍と肝静脈の関係を明らかにし、切除すべき場所を正確に計画するのに非常に役立ちました。 この2年間は3次元再構成CTを導入し、このような症例の標準的な画像診断法として使用しています。 実はこのシリーズの開始後に出たものなんです。 正直なところ、私たちはそれに従ったわけではなく、後から適用しただけです。
静脈バイパスと肝臓の冷却に関する質問です。 かなり安全なものです。 ただ、ほとんどの症例で必要ありません。 だから、私は誰かをバイパスに置く必要がなければ、少しミニマリストだと思うし、これは移植のためか切除のために行く、私はしない。 しかし、それをすることによるリスクはほとんどありません。 肝臓を冷却する場合も、リスクはほとんどないと思いますし、確かに、肝臓への血流がない状態が長く続くようであれば、時間を稼ぐことができます。 しかし、ほとんどの肝切除では、これらの技術は必要ではありません。 肝予備能の評価には何を使っていますか？ indocyanine green clearanceを使用しています。 有用な検査だと思います。 肝硬変や線維化の評価については、肝機能と線維化は必ずしも相関がありません。 ですから、より良い機能測定が必要です。 4048>
Vauthey先生、アブレーションの適応について、あるいはなぜこれらの腫瘍のアブレーションを検討しなかったのでしょうか。 まず第一に、アルコールアブレーションよりも高周波アブレーションを使用することが私の選択です。 もし使うのであれば」とはっきり言わなければなりません。 このシリーズの腫瘍の位置は、ラジオ波焼灼療法には非常に悪いものでした。 腫瘍は肝静脈のすぐそばまで来ていたのです。 ですから、どんな場合でも手術を行い、血流をコントロールする覚悟がなければ、通常、静脈の高さまでしっかり焼くことはできません。 患者さんが手術に耐えられ、切除に耐えられるだけの肝細胞の予備能があると思えば、私は切除を希望します。 ラジオ波焼灼術は、少なくともこの国では、切除術との比較において、まだ研究段階です。 切除の観点からは、2cm以下の腫瘍にはアルコールよりも高周波を使うべきで、肝硬変の患者さんではおそらく妥当だと思います。 私は門脈塞栓術の大ファンです。 96年から98年までは、ファンというわけではなく、あまり意識していなかったのですが、今ではすっかりファンになってしまいました。 現在では、広範な切除や血管再建を検討している患者さんには、病変の同側で門脈塞栓術を行っています。 私が用いる基準は、基本的にVauthey博士が発表されたものと同じです。 残肝量が25％以下になりそうな患者さんには、門脈塞栓術を行うことにしています。 肝硬変や線維症の患者さんでは、たとえ残肝量が25％以上あると思われる場合でも、門脈を塞ぎます。 7、8セグメントの分割切除では、両側の門脈の流れを確保する必要があるため、これは適用されません。
ニック、体積測定の方法についてですが、あなたはフロリダ大学にいて、我々がこの方法の一部を開発したときとまったく同じものを使っています。
Mentzer博士、なぜPTFEなのでしょうか。 簡単な答えとしては、簡単だからです。 女性の卵巣静脈や、再建に使う伏在静脈など、他の選択肢も確かにあります。 ゴアテックスを使う利点のひとつは、長さを確保できることです。 肝内部で肝静脈を縫合するときの難しさは、非常に薄っぺらい血管であることです。 縫い合わせるときに、この静脈に張力がかからないようにする必要があります。 ですから、ゴアテックスでグラフトの長さを調節できるようにするか、少し長さを足しておくと便利です。 もちろん、ゴアテックスには狭窄や血栓の懸念がありますし、長期的な開存性の問題もあります。 しかし、長期的な問題は、短期的な問題よりも重要ではないかもしれません。 グラフトが時間の経過とともに狭窄すると、肝臓に側副血行路ができる可能性があります。 今のところ、ゴアテックス社製のグラフトで特に問題が起きたことはありません。 4048>
これらの手術と通常の肝切除の出血量について。 明らかに2つの異なるグループがあります。 肝硬変の患者さんで、右肝静脈の再建を伴う第7セグメントと第8セグメントの切除を行う場合、最小限の出血で済みます。 そのようにせざるを得ないのです。 再建を伴う拡大肝切除は、出血の程度に差があります。 確かに生体外切除は移植とよく似ています。 唯一の違いは、門脈圧亢進症や凝固異常のある人に手術をしないことです。 20単位の出血や血液交換をした患者さんがいましたが、これは技術的な問題で、結局、事態を迅速にコントロールする必要があり、その間にかなりの量の血液を失いました。 それ以外は移植と非常に似ていますが。 他の標準的な肝切除の場合、出血量は標準的な大腸切除術の場合とほぼ同じで、ほとんどあるいは全く出血させないのが普通です。 拡大切除は、生体肝移植で使用する体重に対するグラフトの比率1％以下であることは間違いありません。 マウントサイナイのチャーリー・ミラー博士のグループが最近発表した論文によると、病気の進行具合によって、移植片の体積がどの程度まで許容されるかが決まるそうです。 これは厳密には移植片ではありません。 寒冷虚血障害や免疫学的な現象が起こっているわけではありません。 また、末期肝疾患の患者さんでもありません。 チャーリー・ミラーは、優秀な患者であれば、グラフトと患者の体重比を0.6まで下げても大丈夫だ と言っています。 理論的には、私たちの患者は皆良い患者なので、それ以下でも大丈夫かもしれません。 標準的な肝切除術では、常に1％台まで下げています」
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