Abstract
I tumori del glomo gastrico (GGT) sono rari tumori mesenchimali. La maggior parte dei tumori del glomo si verifica nelle parti distali delle estremità. Qui, abbiamo analizzato retrospettivamente le caratteristiche dei GGT da due istituzioni. Sono stati esaminati i risultati istologici e clinici di tutti i casi di GGT dal 2009 al 2018. La localizzazione più comune era l’antrum, l’età media dei pazienti era di 49,3 anni e la dimensione media del tumore era di 2,1 cm. Microscopicamente, piccoli noduli di cellule rotonde circondavano l’espansione dei vasi sanguigni in un modello a nido. I test immunoistochimici per la vimentina e l’actina muscolare liscia (SMA) erano positivi, e i test per H-caldesmon e calponina erano parzialmente positivi. La GGT è rara e facilmente mal diagnosticata prima dell’operazione. Tuttavia, l’immunoistochimica è utile per la diagnosi differenziale. La maggior parte delle GGT sono benigne, e la chirurgia locale che raggiunge una resezione completa è il metodo di trattamento più efficace.
1. Introduzione
I tumori del glomo sono tumori mesenchimali composti da cellule che assomigliano alle cellule muscolari lisce modificate del corpo normale del glomo. Questi tumori si verificano più comunemente nei tessuti molli periferici, soprattutto nelle parti distali delle estremità. I tumori del glomo includono 3 componenti: cellule del glomo, vasi sanguigni e muscolo liscio. Secondo le proporzioni relative di questi 3 componenti, il tumore del glomo può essere diviso in tre sottotipi dall’esame al microscopio ottico: (1) Tumori del glomo solidi: questo tipo comprende circa il 75% dei tumori del glomo ed è composto da nidi di cellule del glomo che circondano vasi di dimensioni capillari. (2) Glomangioma: questo tipo comprende circa il 20% dei tumori del glomo ed è caratterizzato da strutture vascolari simili a emangiomi cavernosi circondati da piccoli ammassi di cellule del glomo. (3) Glomangiomioma: questo tipo è il più raro, con una struttura generale simile a quella di un tumore solido o di un emangioma, ma con una transizione tra cellule tipiche e cellule fusate che assomigliano al muscolo liscio maturo. I tumori del glomo possono verificarsi in sedi profonde e viscerali in tutto il corpo, compresi il polmone, il pancreas, il fegato e il tratto gastrointestinale e genitourinario. Qui, riportiamo le caratteristiche clinicopatologiche e immunoistochimiche dei tumori del glomo gastrico (GGTs) visti in due istituzioni, con lo scopo di raggiungere una migliore comprensione di questo raro tumore e fornire un riferimento per il trattamento clinico.
2. Metodi
2.1. Selezione dei pazienti e dei casi
Dopo aver ottenuto l’approvazione delle commissioni di revisione istituzionale delle due istituzioni partecipanti, abbiamo selezionato i campioni di pazienti con diagnosi di GGT tra gennaio 2009 e dicembre 2018. I dati sono stati estratti e raccolti dalle cartelle cliniche elettroniche dei pazienti e dai referti patologici e includevano età, sesso, posizione, dimensioni della lesione, caratteristiche istopatologiche e follow-up clinico (quando disponibile). Tutti i campioni sono stati fissati in formalina tamponata al 4% ed elaborati di routine. Due patologi hanno ripetuto l’esame dei vetrini di routine in ematossilina ed eosina (HE) per confermare la diagnosi. Il follow-up è stato eseguito in un ambiente d’ufficio o tramite colloquio telefonico.
2.2. Immunoistochimica
Ogni campione chirurgico è stato resecato in modo specifico; sono state ottenute sezioni di 4μm di spessore da blocchi di tessuto fissati in formalina al 10% ed inclusi in paraffina, seguite da colorazione immunoistochimica utilizzando i seguenti anticorpi disponibili in commercio: vimentina (diluizione 1 : 200), actina muscolare liscia (SMA, diluizione 1 : 800), actina muscolo-specifica (MAS, diluizione 1 : 100), calponina (diluizione 1 : 300), H-caldesmon (diluizione 1 : 100), CD34 (diluizione 1 : 200), panCK (AE1/AE3, diluizione 1 : 50), CD117 (diluizione 1 : 100), LCA (diluizione 1 : 100), proteina S-100 (diluizione 1 : 300), NSE (diluizione 1 : 100), Cromogranina A (CgA, diluizione 1 : 200), e Sinaptofisina (Syn, diluizione 1 : 100). Per tutte le procedure sono stati utilizzati adeguati campioni di controllo positivo. Il legame degli anticorpi è stato rilevato utilizzando il metodo universale dell’immunoperossidasi a polimeri (EnVision-kit; Dako, Carpinteria, CA, USA). Un sistema di immunoistochimica automatizzato Dako (Dako, Carpinteria, CA, USA) è stato utilizzato secondo il protocollo del produttore. I risultati dell’immunoistochimica sono stati interpretati indipendentemente da 2 patologi esperti.
2.3. Colorazione delle fibre di reticulina
Si è usato il Gomori Methenamine Silver (BASO, Zhuhai, Cina).
3. Risultati
3.1. Caratteristiche cliniche
Le caratteristiche cliniche dei 21 pazienti sono riassunte nella tabella 1. I pazienti includevano 11 femmine e 10 maschi. I tumori variavano in dimensioni tra 0,8 cm e 3,5 cm, con una dimensione media di 2,1 cm (mediana, 2 cm). L’età all’esame iniziale variava da 25 a 68 anni (media, 49,3 anni). Tre pazienti asintomatici sono stati trovati dall’esame fisico. Inoltre, a causa del disagio epigastrico per più di un mese, il 20° paziente è stato sottoposto a biopsia endoscopica per adenocarcinoma gastrico, seguita da gastrectomia totale, e l’esame patologico ha rivelato una GGT.
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3.2. Caratteristiche patologiche
Macroscopicamente, il diametro maggiore dei tumori era 0,8-3,5 cm. Sulla superficie di taglio, i tumori erano sodi e solidi o cistici e di colore grigio, grigio-rosso, grigio-bianco o marrone scuro (Figura 1).
Estologicamente, i tumori erano localizzati nella sottomucosa gastrica o nella muscularis e composti da cellule glomerulari che circondano i capillari (Figura 2). Alcuni tumori erano ben circoscritti (Figura 3), mentre gli altri avevano confini poco chiari. Le cellule del glomo erano piccole, uniformi e rotonde senza pleomorfismo nucleare, figure mitotiche o necrosi (Figura 4). Lo stroma mostrava ialinizzazione o cambiamenti mixoidi in alcuni pazienti e ossificazione in un paziente (Figura 5). Sporadici mastociti potrebbero essere visti nello stroma. In molti tumori, vasi sanguigni dilatati e/o vasi linfatici erano visibili nella muscolatura circostante (Figura 3). Nel 20° paziente, che aveva un adenocarcinoma gastrico, la dilatazione vascolare intramuscolare poteva essere vista anche nell’adenocarcinoma perigastrico a distanza, e numerosi emboli tumorali sono stati osservati nei vasi intramuscolari (Figura 6). Inoltre, questo paziente aveva 17 linfonodi metastatici derivanti dall’adenocarcinoma.
Immunoistochimicamente, le cellule tumorali in tutti i 21 casi hanno mostrato una diffusa immunostaining per vimentina, SMA (Figura 7), MSA e calponina. È stata osservata l’espressione parziale di H-caldesmon. Una positività focale o più estesa per Syn è stata osservata in tre casi (Figura 8), ma tutti i tumori erano negativi per CgA e NSE. I risultati per le restanti macchie, compresi AE1/AE3, CD117, LCA, S100 e CD34, erano tutti negativi.
La positività della rete perimetrale per la fibra di reticulina era quasi costante (Figura 9).
3.3. Trattamento e dati di follow-up
Come illustrato nella tabella 1, i tumori gastrici di 18 pazienti sono stati asportati mediante resezione locale (resezione segmentale o endoscopica). La gastrectomia subtotale è stata eseguita in due pazienti a causa di un sospetto tumore stromale gastrointestinale. La gastrectomia totale è stata eseguita a causa del carcinoma gastrico nel 20° paziente.
Tredici pazienti sono stati seguiti (13-118 mesi; mediana, 63,4 mesi), e non sono state riportate recidive locali. Tuttavia, il ventesimo paziente, che aveva un carcinoma gastrico, non è stato sottoposto a chemioterapia o altra terapia adiuvante ed è morto 13 mesi dopo l’operazione.
4. Discussione
I tumori del glomo sono rari, rappresentando meno del 2% dei tumori dei tessuti molli. Tuttavia, quasi il 10% dei casi comporta lesioni multiple. Questo tumore è più comune nella pelle o nei tessuti molli superficiali, in particolare nella regione subungueale, e può essere trovato nei tessuti molli profondi e negli organi interni (come nervi, ossa, pene, vescica, mediastino, tratto gastrointestinale, fegato e cervice). I tumori del glomo che si verificano nello stomaco sono relativamente rari, e l’età di insorgenza è 19-90 anni. La maggior parte dei tumori si verifica in persone di mezza età e anziane, soprattutto nelle donne, e il sito più comune è l’antrum. Nella nostra coorte, il numero di maschi e femmine era quasi uguale. I pazienti sono spesso trattati per sintomi come disagio epigastrico, dolore epigastrico, ed emorragia gastrointestinale superiore. I tumori maligni del glomo sono abbastanza rari, rappresentando meno dell’1% dei tumori del glomo, e generalmente hanno una localizzazione profonda ma possono anche essere localizzati sulla pelle.
La maggior parte dei GGT sono localizzati nella sottomucosa e nella muscularis propria dello stomaco, e l’elevazione della mucosa è solitamente visibile sotto un gastroscopio. Il tumore generalmente non coinvolge la mucosa, ma alcuni casi comportano l’erosione della superficie mucosa, e la maggior parte dei tumori sono diagnosticati come tumori stromali gastrointestinali prima dell’intervento. La diagnosi dipende dalla morfologia patologica e dai risultati dell’immunoistochimica.
La grande maggioranza delle cellule del glomo non presenta atipia; sono piccole, rotonde e di dimensioni uniformi; hanno confini chiari e citoplasma chiaro; e sono pallide o leggermente eosinofile con nuclei rotondi e centrati, cromatina fine e nucleoli poco chiari. Occasionalmente, le cellule neoplastiche presenteranno atipia o invasione venosa ma nessun’altra manifestazione avversa, come attività mitotica e/o mitosi patologica, e queste cellule sono considerate benigne. La degenerazione ialina o mucosa si verifica spesso nello stroma tumorale, con occasionale calcificazione o ossificazione. Inoltre, la colorazione delle fibre reticolari mostra fibre reticolari intorno alle cellule tumorali, ai nidi di cellule e ai vasi. Sia la microscopia elettronica che l’osservazione immunoistochimica mostrano caratteristiche di differenziazione muscolare liscia. Al microscopio elettronico, il citoplasma si trova a contenere corpi densi miofilamentosi, con strutture di connessione tra cellule adiacenti e la membrana basale intorno alle cellule. La colorazione immunoistochimica mostra che le cellule tumorali sono positive per SMA, vimentina, H-caldesmon e calponina. Syn e CD34 possono essere positivi.
La maggior parte delle neoplasie gastriche possono essere diagnosticate in base a queste manifestazioni istologiche. Nel nostro studio, tredici casi erano tumori solidi del glomo (Figura 2), e tre casi erano glomangiomi. Altri cinque casi erano entrambi (Figura 3). Nessun caso riguardava un glomangiomioma. Sia la vimentina che la SMA erano diffusamente positive, e sia l’H-caldesmon che la calponina erano parzialmente positive. Tre casi erano positivi per Syn.
Diagnosi differenziale: Tumore stromale gastrointestinale: questo tipo di tumore presenta reperti endoscopici simili a quelli del GGT; le cellule sotto lo stroma sono fusiformi e fusiformi corte, con manifestazioni epitelioidi. Lo stroma non è ricco di vasi sanguigni o vene dilatate. I risultati dell’immunoistochimica per CD117, dog-1, e CD34 sono positivi, e SMA è positivo ma non così fortemente come nei tumori del glomo. Tumore neuroendocrino, G1 (carcinoide): il tessuto tumorale microscopico è ricco del seno sanguigno. Le cellule tumorali hanno dimensioni consistenti e sono disposte a nido, ma sono carcinoidi nella mucosa gastrica o nella sottomucosa. Le cellule tumorali hanno un citoplasma limitato, la cromatina nucleare è relativamente grossolana e i confini cellulari non sono chiari. Le cellule mostrano atipia. I test immunoistochimici per CgA, Syn e panCK sono positivi, e la negatività di SMA e vimentina può essere identificata. Paraganglioma: il paraganglioma nello stomaco è raro. Le cellule tumorali sono composte da cellule capo e cellule sustentacolari, che sono disposte in nidi e si trovano negli organi intorno ai vasi sanguigni. I test di immunoistochimica delle cellule principali sono positivi per CgA e Syn, e le cellule sustentacolari sono positive per S-100. (4) Emangiopericitoma: vasi sanguigni dilatati possono essere visti sia nell’emangiopericitoma che nel GGT, ma i vasi sanguigni dell’emangiopericitoma sono principalmente a forma di corno. Le cellule circostanti sono fusiformi, il CD34 è positivo e i marcatori muscolari lisci sono negativi. (5) Linfoma: è difficile distinguere il linfoma dal GGT nelle sezioni congelate. La dimensione delle cellule tumorali è relativamente consistente e le cellule sono disposte diffusamente. Il linfoma può essere facilmente identificato dall’immunoistochimica.
Trattamento e prognosi: i tumori del glomo sono tumori benigni che possono essere semplicemente asportati e hanno un tasso di recidiva del 10%. I tumori del glomo atipici o maligni sono estremamente rari e si verificano più frequentemente come tumori profondi e grandi nel sistema gastrointestinale. Folpe et al. hanno proposto i seguenti criteri diagnostici per i tumori maligni del glomo: >2 cm di diametro con una localizzazione profonda, mitosi patologica visibile, atipia nucleare e >5 cellule mitotiche/50 HPF. Degli indicatori maligni di cui sopra, se il tumore ha solo >5 cellule mitotiche/50 HPF e la localizzazione è superficiale, o se ha solo una grande dimensione o solo una localizzazione profonda, può essere classificato come un tumore del glomo con potenziale maligno incerto.
Alcuni studi suggeriscono che i criteri di cui sopra non sono adatti alle GGT. I GGT sono tumori profondi dei tessuti molli, e il diametro massimo del tumore in più della metà dei pazienti è maggiore di 2 cm. Inoltre, un totale di 11 pazienti con GGT maligne sono stati riportati in letteratura con dimensioni del tumore che vanno da 3 a 14 cm, e 8 dei tumori erano più grandi di 5 cm. Pertanto, una dimensione di 5 cm potrebbe essere un indicatore di rischio più appropriato per le GGT.
La resezione chirurgica della maggior parte delle GGT ha una buona prognosi. Nel nostro studio, il diametro massimo di 10 tumori era superiore a 2 cm, e il confine del tumore non era chiaro. Dopo la resezione locale, cinque pazienti sono stati seguiti per 13-98 mesi, e la loro ultima condizione riportata era buona.
La letteratura completa riporta che solo pochi casi hanno coinvolto metastasi, e la grande maggioranza dei casi ha presentato processi benigni. Noi crediamo che i pazienti con tumori di grandi dimensioni, alto eteromorfismo e mitosi attiva dovrebbero essere sottoposti a un follow-up a lungo termine per accumulare ulteriori dati per la diagnosi di GGT maligni e per ridurre gli interventi chirurgici non necessari. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo rapporto di un caso di GGT con adenocarcinoma gastrico nella letteratura in lingua inglese. Il paziente è morto tredici mesi dopo l’intervento. Un articolo precedente ha riportato un caso di GGT con linfoma. Il paziente ha sviluppato un coinvolgimento del midollo osseo poco dopo l’intervento. Questi due casi indicano che la prognosi dei pazienti con una GGT accompagnata da altri tumori maligni è scarsa e può essere legata alla dilatazione dei vasi sanguigni della parete gastrica causata dalla GGT.
5. Conclusione
In sintesi, abbiamo analizzato le caratteristiche clinicopatologiche e immunoistochimiche di 21 GGT. La maggior parte delle GGT sono clinicamente benigne e l’immunoistochimica è utile per la diagnosi differenziale. Un’operazione locale che raggiunge una resezione completa è il metodo di trattamento più efficace. Tuttavia, i dati di follow-up non erano disponibili in otto dei nostri casi (circa il 38%), compreso il tumore di dimensioni maggiori (3,5 cm). Pertanto, è necessario accumulare ulteriori casi e dati di follow-up. Tuttavia, i nostri dati mostrano che i pazienti con adenocarcinoma gastrico potrebbero avere una prognosi sfavorevole. Pertanto, data la rarità di questo tumore, identificare più casi ci aiuterà a capire meglio la sua prognosi.