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Discussione

Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): Questo articolo presenta una varietà di tecniche relativamente sofisticate per rendere possibile la resezione di tumori epatici che coinvolgono le vene epatiche principali e la vena cava. Queste tecniche di ricostruzione venosa possono anche mantenere il volume epatico in pazienti cirrotici sottoposti a resezione.

Le tecniche includono l’isolamento vascolare totale, il bypass veno-venoso, la resezione ex vivo, la chemio-embolizzazione preoperatoria, l’embolizzazione preoperatoria della vena porta e il raffreddamento del fegato. L’applicazione di questi metodi è stata facilitata dalla loro esperienza con il trapianto di fegato da donatore vivo. Hanno anche usato abitualmente una bassa CVP, la manovra di Pringle standard, e hanno ottenuto margini di 1 centimetro.

Il secondo argomento principale di questo articolo, dopo aver descritto le tecniche, sono i risultati in questo gruppo di pazienti. Si potrebbe presumere che avrebbero avuto un’alta mortalità operativa e una scarsa sopravvivenza. Gli autori sono stati attenti nella loro selezione, con un’età mediana dei loro pazienti di 43 anni. Questo è stato applicato solo nel 4% delle resezioni su un periodo di 5 anni. La mortalità operativa del 12% è nella gamma delle resezioni più standard, soprattutto se si includono i pazienti cirrotici. Anche la sopravvivenza con un follow-up un po’ limitato sembra essere nel range delle resezioni più standard. E questi risultati, quindi, giustificano la nostra attenzione.

Tuttavia, ho una lamentela che riguarda le statistiche. Non capisco il follow-up mediano riportato come 30 mesi quando il grafico che è stato mostrato qui mostra solo due o tre dei pazienti dei 16 disponibili per il follow-up dopo 30 mesi. Mi preoccupa l’uso di tecniche attuariali con un ‘N’ di 16. Posso vivere con la cifra di 1 anno dell’88% con 14 disponibili per il follow-up, ma ho problemi con il rapporto del 50% di sopravvivenza a 3 anni con al massimo due pazienti disponibili per il follow-up.

Ho quattro domande per gli autori. Nel manoscritto hanno detto che la risonanza magnetica ha fornito informazioni aggiuntive rispetto alla scansione CT, e sono interessato a sapere quali fossero. In secondo luogo, quanto da vicino avete seguito le linee guida di Melendez nella selezione dei pazienti che avete menzionato nel vostro manoscritto? Mi sembra che lei sia andato ben oltre quelle linee guida. In terzo luogo, mi sembra che il bypass veno-venoso e il raffreddamento del fegato sarebbero abbastanza sicuri, e mi chiedo se, a questo punto della sua esperienza, lei consiglierebbe di usarli di più. E infine, dato che è chiaro che qui state pattinando sul margine della riserva epatica, sono curioso di sapere cosa state usando per valutare la riserva epatica. Questo sembrerebbe importante e non trovo alcuna menzione. In sintesi, i rischi di questi approcci tecnicamente impegnativi sembrano a questo punto essere giustificati in queste mani esperte.

Questo manoscritto è molto ben scritto, molto ben illustrato, molto ben referenziato, e lo raccomando a voi. Mi è piaciuto molto leggerlo.

Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Il lavoro presentato oggi dal Dr. Hemming e dai coautori dell’Università della Florida riflette i progressi della chirurgia epatica e quello che non molto tempo fa era la terra di nessuno delle vene epatiche nella chirurgia epatica. I 16 pazienti presentati oggi possono essere divisi in due gruppi. Dieci pazienti hanno subito un’epatectomia estesa a destra o a sinistra e a causa del coinvolgimento della terza vena epatica hanno dovuto ricostruire la vena epatica singola rimanente. Sei pazienti con carcinoma epatocellulare insorto in un contesto di cirrosi hanno richiesto la ricostruzione della vena epatica destra per mantenere il miglior deflusso possibile dopo la resezione dei segmenti superiori del lobo destro. Questa è, a mia conoscenza, la più grande serie sulla ricostruzione della vena epatica fino ad oggi, e mi congratulo con gli autori per i loro sforzi per resecare questi pazienti. Non ho commenti riguardo alla tecnica, che corrisponde ai risultati precedentemente riportati nelle migliori serie.

La considerazione di una vena epatica destra inferiore che evita la necessità di ricostruzione della vena epatica destra è anche discussa nel manoscritto. Il 50% di sopravvivenza a 3 anni dovrebbe essere lodato, anche se questo è ancora un risultato preliminare.

Ho le seguenti domande: Alcuni dei sei pazienti di questa serie, quelli con resezioni bisegmentali e trisegmentali limitate della parte superiore del lobo destro che avevano la ricostruzione della vena epatica destra avrebbero potuto essere candidati all’ablazione. O l’ablazione era controindicata in questi pazienti? Questi pazienti avevano la cirrosi. Qual è stata la durata della degenza e quali sono state le complicazioni in questi pazienti? Prende mai in considerazione l’ablazione sulla base della sua minore morbilità? Qual è la sua scelta della tecnica di ablazione?

La mia seconda serie di domande riguarda la sua futura valutazione preoperatoria del residuo epatico. Ho notato che quattro dei 16 pazienti hanno avuto un’insufficienza epatica postoperatoria e uno dei due decessi è stato causato da insufficienza epatica. Questo problema è particolarmente rilevante prima dell’epatectomia destra estesa, poiché il segmento laterale sinistro, in assenza di ipertrofia compensatoria, costituisce meno del 20% del volume totale del fegato. Considerate ora di routine l’embolizzazione preoperatoria della vena porta, come facciamo al M.D. Anderson, per migliorare la funzione? Qual è la vostra soglia volumetrica del futuro residuo epatico per eseguire l’embolizzazione della vena porta? E qual è la vostra tecnica di misurazione del futuro residuo epatico?

Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Ho due domande per gli autori. Una è di natura tecnica e l’altra riguarda più la gestione di questi pazienti dopo l’intervento. Potreste spiegare il motivo per cui si usa il Gor-Tex per ricostruire le vene epatiche, specialmente quando si parla di vene autologhe di 8 mm? Si potrebbe supporre che una ricostruzione in Gor-Tex non sia più suscettibile di infezioni? In termini di gestione post-operatoria, potrebbe darci qualche indicazione sulla perdita di sangue e le esigenze di trasfusione associate a questa domanda rispetto al trapianto di fegato e altre operazioni convenzionali del fegato?

Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Congratulazioni per questo bellissimo lavoro. Ho una domanda, o forse due, in quel trapianto di fegato da vivente che fate, considerate la quantità critica del fegato che deve essere lì per mantenere la funzione per il paziente.

Come ho capito, in questo paziente che avete fatto esteso – segmento laterale sinistro rimasto, era questo il paziente che è morto 3 settimane dopo l’intervento? Se questo è il caso, penso che dobbiamo considerare la quantità che è stata menzionata anche prima che rimarrà prima di poter fare questa operazione estesa.

E la seconda domanda è, in quei casi che hanno avuto successo quando avete rimosso la parte segmentale del fegato e ora avete un fegato cirrotico, quindi avete una sopravvivenza a lungo termine, state considerando questo paziente per il trapianto di fegato? Perché questa sarebbe la soluzione definitiva per questi pazienti.

Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Florida): Vorrei ringraziare i partecipanti alla discussione per i loro commenti.

Una cosa che forse non è stata evidenziata nel documento è il numero di casi in cui inizialmente avevamo previsto di fare la ricostruzione vascolare e poi all’operazione abbiamo scoperto che la ricostruzione vascolare non era necessaria. Quindi uno dei vantaggi di essere in grado di fare questo tipo di procedura è pianificare di fare questa operazione, portare i pazienti in sala operatoria, scoprire che in realtà non hanno bisogno di questa vasta operazione, ma essere ancora in grado di resecare per la cura. Questo aumenta il numero di pazienti che possono beneficiare anche delle resezioni epatiche standard.

In risposta ai commenti del dottor Pinson sull’utilizzo del follow-up mediano e della sopravvivenza Kaplan-Meier, sono completamente d’accordo che questi sono risultati molto preliminari. Questa è davvero una descrizione di alcune cose tecniche che sono possibili piuttosto che i risultati di un follow-up a lungo termine.

In termini di come la risonanza magnetica ha migliorato le cose o quali informazioni ha aggiunto. Fino a poco tempo fa, almeno dal ’96 al ’99, non avevo una TC ricostruttiva 3-D, quindi la RM era molto utile per delineare la relazione del tumore con le vene epatiche e pianificare esattamente dove avremmo dovuto resecare le cose. Negli ultimi 2 anni ho avuto la TC tridimensionale di ricostruzione, che uso praticamente come tecnica di imaging standard per questi casi.

In termini di come abbiamo seguito le linee guida di Melendez. In realtà sono uscite dopo l’inizio di questa serie. Ad essere onesti, non le abbiamo seguite, ma le abbiamo applicate solo dopo il fatto. Avrei potuto avere paura se avessi saputo di loro prima.

La domanda sul bypass veno-venoso e il raffreddamento del fegato. È una cosa abbastanza sicura da fare. Solo che non è richiesto nella maggior parte dei casi. Quindi credo di essere un po’ minimalista, se non devo mettere qualcuno in bypass e questo vale per il trapianto o per la resezione, non lo faccio. Ma c’è poco rischio nel farlo. Nel raffreddamento del fegato, inoltre, penso che ci sia poco rischio, e certamente, si guadagna tempo, se si è bloccati in una posizione in cui non si avrà alcun flusso di sangue al fegato per quello che può essere un periodo prolungato. Di nuovo, però, per la maggior parte delle resezioni epatiche queste tecniche non sono necessarie.

Riserva epatica? Cosa stiamo usando per valutare la riserva epatica? Stiamo usando la clearance del verde indocianina. Penso che sia un test utile. In termini di valutazione della cirrosi o della fibrosi, la funzione epatica e la fibrosi non sono necessariamente correlate. Quindi abbiamo bisogno di misure migliori della funzione. La migliore che sono riuscito a trovare finora è il verde indocianina.

Dr. Vauthey, indicazioni per l’ablazione o perché non abbiamo considerato l’ablazione di alcuni di questi tumori? Prima di tutto, l’ablazione a radiofrequenza è il mio metodo di scelta piuttosto che l’ablazione con alcool, se devo usarla. E devo dirlo chiaramente, ‘se lo userò’. Le posizioni dei tumori in questa serie erano molto difficili per l’ablazione a radiofrequenza. Erano proprio contro le vene epatiche. Quindi, a meno che non si sia preparati ad operare in ogni caso e a controllare il flusso sanguigno, di solito non si può ottenere una buona bruciatura fino al livello della vena. Se i pazienti possono tollerare l’operazione, e penso che abbiano una riserva epatocellulare per tollerare la resezione, allora la resezione è ciò che preferirei fare. Penso che l’ablazione a radiofrequenza sia ancora, almeno in questo paese, sperimentale in termini di risultati rispetto alla resezione. Penso che in termini di ablazione userei la radiofrequenza rispetto all’alcool nei tumori di dimensioni inferiori a 2 centimetri, che penso sia probabilmente ragionevole nel paziente cirrotico.

Embolizzazione della vena porta. Sono un grande fan dell’embolizzazione della vena porta. All’inizio non lo ero – non ero un fan, semplicemente non ne ero consapevole, dal ’96 al ’98 circa. Ora tutti questi pazienti che vengono considerati per una resezione estesa o per una ricostruzione vascolare vengono sottoposti all’embolizzazione della vena porta del lato ipsilaterale alla lesione. I criteri che uso sono essenzialmente quelli che lei stesso ha pubblicato, dottor Vauthey. Se penso che il paziente avrà un volume di fegato residuo inferiore al 25%, allora useremo l’embolizzazione della vena porta. In un paziente cirrotico o fibrotico, anche se penso che abbia più del 25% di volume epatico residuo, embolizzo la vena porta. Questo non si applica, ovviamente, alle resezioni segmentali per i segmenti 7 e 8 perché il flusso della vena porta su entrambi i lati deve essere preservato.

Nick, in termini di come misuriamo le misure di volume, tu eri all’Università della Florida quando abbiamo sviluppato alcune di queste cose e noi usiamo esattamente la stessa cosa. Usiamo la TAC volumetrica tridimensionale.

Dr. Mentzer, perché il PTFE? Una risposta rapida è: perché è facile. Ci sono certamente altre alternative, tra cui nelle femmine la vena ovarica o si può usare la vena safena per la ricostruzione. Una delle cose belle dell’uso del Gore-Tex è la lunghezza che si può ottenere. La difficoltà nel cucire le vene epatiche sulla porzione intraparenchimale è che si tratta di vasi molto fragili. Non volete alcuna tensione su queste vene quando le mettete insieme. Quindi avere quel po’ di lunghezza in più o almeno essere in grado di manipolare la lunghezza dell’innesto con il Gore-Tex è utile. Ovviamente ci sarà da preoccuparsi della stenosi o della trombosi con il Gore-Tex, e potrebbe esserci un problema di pervietà a lungo termine. Il problema a lungo termine può essere meno importante di quello a breve termine, tuttavia. Se l’innesto si stenosi nel tempo, il fegato può sviluppare dei collateri. Finora non abbiamo avuto molti problemi con gli innesti in Gore-Tex. Tuttavia, questo è un piccolo numero di casi, e ovviamente il follow-up è molto breve.

La perdita di sangue per queste procedure rispetto alla resezione epatica standard. Ci sono ovviamente due gruppi diversi. I pazienti cirrotici che hanno resezione del segmento 7 e 8 con ricostruzione della vena epatica destra sono fatti con una perdita di sangue minima. Devono essere fatte in questo modo. Le epatectomie estese con ricostruzione hanno vari gradi di perdita di sangue. Certamente le resezioni ex vivo sono molto simili a un trapianto. L’unica differenza è che non si opera su persone con ipertensione portale e coagulopatia. L’unico paziente che ha avuto una perdita di sangue di 20 unità o la sostituzione del sangue era qualcosa che era un problema tecnico e abbiamo finito per avere un rapido controllo delle cose e nel frattempo abbiamo perso una discreta quantità di sangue. Per il resto è molto simile al trapianto. In termini di altre resezioni epatiche standard, la perdita di sangue è circa quello che ci aspetteremmo in un caso standard di metastasi colorettale, dove la pratica abituale sarebbe quella di dare poco o niente sangue. Le resezioni estese sono sicuramente al di sotto o all’1% del rapporto tra innesto e peso corporeo del ricevente che useremmo per il trapianto di fegato da donatore vivente. Il gruppo di Charlie Miller del Mount Sinai ha recentemente pubblicato su come il processo della malattia riflette ciò che si può ottenere in termini di volume dell’innesto. E questi tecnicamente non sono innesti. Non abbiamo necessariamente un danno ischemico a freddo e non abbiamo un fenomeno immunologico in corso. I pazienti non sono anche pazienti con malattia epatica allo stadio finale. Charlie Miller ha suggerito che si può andare avanti con un rapporto peso corporeo trapiantato-ricevente fino a 0,6 nei buoni pazienti. In teoria i nostri pazienti sono tutti buoni pazienti e potrebbero essere in grado di andare avanti con meno di questo. Nel lavoro di resezione epatica standard, scendiamo sempre al di sotto dell’1%.