Introduzione
Dal 1968, quando Green ha anastomizzato per la prima volta l’arteria toracica interna (ITA) ad un’arteria coronaria, questo vaso è diventato gradualmente il condotto più frequentemente utilizzato nella chirurgia di bypass coronarico a causa del migliore tasso di pervietà a lungo termine e il miglioramento sia della durata che della qualità della sopravvivenza dei pazienti. Lo scopo di questo studio è quello di rivedere le caratteristiche anatomiche dell’ITA e dei suoi rami, al fine di perseguire l’estensione del suo utilizzo ed evitare complicazioni intraoperatorie e postoperatorie.
Metodi
Lo studio è stato effettuato sulle pareti anteriori del torace ottenute durante le autopsie di routine di 50 campioni (30 maschi, 20 femmine). Dopo aver eseguito due incisioni parallele nelle linee medioclavicolari, lo sterno insieme ai frammenti di costole adiacenti sono stati sollevati. I blocchi di tessuto contenevano le porzioni delle arterie succlavie che davano origine alle ITA.
Sono state eseguite dissezioni macroscopiche e microscopiche e sono stati studiati: origine, lunghezza e terminazione delle ITA, dimensioni e distanza dallo sterno, e tipi di rami.
La dissezione delle ITA e dei suoi rami è stata eseguita con l’aiuto di un set standard di strumenti microchirurgici utilizzando un microscopio operativo (Figura 1). Le misurazioni delle dimensioni e delle lunghezze sono state effettuate utilizzando la scala calibrata del microscopio.
Il test t di Student è stato utilizzato per il confronto dei valori medi (SPSS versione 17.0). La significatività è stata accettata quando il valore P era inferiore a 0,05.
Risultati
L’ITA era presente in tutti gli individui studiati. L’arteria toracica interna sinistra (LITA) proveniva direttamente dall’arteria succlavia in 38/50 cadaveri e da un tronco comune con altre arterie in 12/50. L’arteria toracica interna destra (RITA) ha avuto origine dall’arteria succlavia in 49/50 cadaveri, mentre in 1/50 è nata da un tronco comune con altre arterie (Figura 2). Dalla loro origine, le ATI passavano medialmente e verso il basso dietro le cartilagini costali dal 2° al 6°, ad una distanza di circa 1 cm dal margine sternale. Il corso di entrambe le ATI era rettilineo nella maggior parte dei casi (Tabella 1). Dall’origine al punto di terminazione, la lunghezza della LITA variava da 159 a 220 mm, con una media di 182,60 mm. La RITA variava da 150 a 231 mm, con una media di 185 mm.
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Il tipo più frequente di terminazione era una biforcazione (arteria epigastrica superiore e muscolofrenica) nel 96% delle LITA e nel 90% delle RITA e una triforcazione (con un ramo diaframmatico supplementare) nel 4% e 10% rispettivamente. Il punto di terminazione più frequente per entrambe le LITA era il 6° spazio intercostale con il livello della 6° costa per essere il 2°.
La correlazione di Pearson del diametro delle LITA al 2° spazio intercostale secondo il sesso era negativa, con valori maggiori nei maschi (Correlazione di Pearson Diametro-RITA: -0,015/Diametro-LITA correlazione di Pearson: -0.105).
Il diametro delle ITA e la distanza dal margine sternale sono mostrati nella tabella 2.
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Sono stati distinti quattro tipi di rami:
I numeri di tutti e quattro i tipi di rami ITA sono riportati nella Tabella 3.
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Discussione
A causa del fatto che l’ITA è diventato il condotto primario per la chirurgia di bypass cardiaco, molti studi hanno generato conoscenze anatomiche fondamentali per il suo utilizzo clinico.
L’IMA ha solitamente un’origine separata dall’arteria succlavia. Occasionalmente ha un’origine comune con il tronco tireocervicale, l’arteria scapolare, l’arteria scapolare dorsale, l’arteria tiroidea o il tronco costocervicale. Nel suo percorso caudale, l’arteria corre prima ventralmente alla cupola pleurica, attraversando la vena brachiocefalica sottostante. Continua dorsalmente all’articolazione sternoclavicolare e alle cartilagini costali e ventralmente alla pleura parietale. Dal 3° spazio intercostale l’arteria corre tra il muscolo trasverso toracico e i muscoli intercostali dove dà dei rami in ogni spazio intercostale. Tra il 6° spazio intercostale e la settima cartilagine costale l’ITA si divide nell’arteria epigastrica superiore e nell’arteria muscolo-frenica (1).
Nel nostro studio l’ITA ha sempre origine dall’arteria succlavia, isolatamente o in associazione con un’altra arteria. È stato osservato che il lato destro era significativamente più lungo di quello sinistro. Negli uomini l’ITA è stata trovata più lunga che nelle donne, probabilmente a causa del fatto che la lunghezza del torace nelle donne è generalmente più breve. L’ITA non è stata trovata assente in nessun campione nel presente studio come osservato anche nelle serie studiate da Arnold et al., Henriquez et al. e Gupta et al. (2-4). Il decorso delle ITA oltre ad essere rettilineo ha mostrato una concavità mediale nel 22% (11/50) a destra e nel 18% (9/50) a sinistra. Solo un caso di concavità laterale sul lato destro e nessun caso di tortuosità è stato osservato. Henriquez et al. hanno riportato un decorso rettilineo nel 34%, concavità mediale nel 30%, concavità laterale nel 29%, e tortuosità nel 7%.
Nel presente studio il livello più comune di terminazione di RITA e LITA era sul sesto spazio intercostale o la sesta costola come descritto in vari libri di testo di anatomia. I nostri risultati riguardanti il tipo di terminazione erano simili a quelli riportati da Henriquez et al. (3).
L’ITA è solitamente descritta per dare tronchi sternali, intercostali, perforanti e comuni (5). I rami sternali sono sorti direttamente dall’ITA come di solito descritto dai lavoratori precedenti e nei libri di testo di anatomia. Inoltre, il nostro studio concorda con Gupta et al., che ci sono rami sternali derivanti da uno stelo comune con le arterie intercostali anteriori e perforanti. Il modello di ramificazione delle ITA merita maggiore attenzione perché nelle dissezioni ITA, alla fine, ci può essere una diminuzione dell’apporto di sangue sternale, che può portare alla necrosi. Carrier et al. hanno riferito che dopo la sternotomia e l’innesto bilaterale dell’ITA, la diminuzione dell’apporto di sangue allo sterno è solo transitoria ed è completamente reversibile un mese dopo l’operazione (6). Green ha anche affermato che importanti vasi sanguigni collaterali possono fornire un continuo apporto di sangue allo sterno anche dopo la mobilizzazione bilaterale dell’ITA (7).
I risultati attuali del nostro studio sono in completa concordanza con altri rapporti simili e indicano che la conoscenza delle caratteristiche anatomiche dell’ITA è un segnale inestimabile nella chirurgia coronarica.
Acknowledgements
Nessuno.
Footnote
Conflitti di interesse: Gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.
- Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Internal mammary vessels: anatomical and clinical considerations. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
- Arnold M. L’anatomia chirurgica dell’approvvigionamento di sangue sternale. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
- Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. Anatomia chirurgica dell’arteria toracica interna. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
- Gupta M, Sodhi L, Sahni D. The Branching Pattern of Internal Thoracic Artery On The Anterior Chest Wall. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
- Romanes GJ. Manuale di Cunningham di anatomia pratica: Volume II: Torace e Addome. In: Romanes GJ, editore, La parete del torace. 15° ed. University Press Oxford 1996;15.
- Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effetto della dissezione dell’arteria mammaria interna sulla vascolarizzazione sternale. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
- Green GE. Incisione sternotomica, mobilizzazione e instradamento degli innesti ITA. In: Rivascolarizzazione chirurgica del cuore. Green GE, Singh RN, Sosa JA, editori. New York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.