Anche se la maggior parte dei pazienti con apnea ostruttiva e mista lamentano un’eccessiva sonnolenza, alcuni pazienti OSA riportano risvegli notturni. Questi pazienti possono svegliarsi con uno spavento o un senso di panico, e lamentano ansia e insonnia durante la notte così come sonnolenza diurna. Brevi apnee centrali all’inizio del sonno sono abbastanza comuni e di solito clinicamente non importanti. L’inizio del sonno può essere interrotto dall’apnea centrale, generando un sonno non ristoratore e lamentele di insonnia.
La maggior parte dei pazienti con OSA sono uomini dai 50 anni in su. Praticamente tutti riferiscono una storia di russamento forte e continuo. Sebbene non siano consapevoli delle pause nella respirazione, i coniugi o i membri della famiglia descriveranno delle interruzioni di respiro, soffocamento o sniffamento dell’aria in concomitanza con brevi risvegli. Anche se la maggior parte di questi pazienti sono moderatamente obesi, relativamente pochi hanno un habitus Pickwickian classico, e alcuni sono a o sotto un peso normale per la loro altezza. Gli individui magri con apnea significativa possono mostrare anomalie delle vie aeree superiori. Questi includono, per esempio, tonsille e adenoidi ipertrofiche, un palato basso o una fettuccia palatale, un’ugola grande, una lingua grande o una mandibola piccola.
L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è un disturbo molto comune. Un recente rapporto di Young e colleghi ha generato una prevalenza conservativa del 9% negli uomini in età lavorativa e del 4% nelle donne in età lavorativa. Oltre alla sonnolenza, i sintomi dell’OSA includono sonno inquieto, mal di testa, deterioramento intellettuale, impotenza e cambiamenti d’umore, come irritabilità, labilità emotiva e depressione. Molti pazienti con apnea ostruttiva negano la gravità dei loro sintomi.
Complicanze gravi possono svilupparsi nell’apnea persistente.Le complicazioni possono includere ipertensione polmonare e sistemica, insufficienza cardiaca congestizia e aritmie cardiache. La patogenesi di questo disturbo si riferisce probabilmente sia al sonno notturno interrotto che all’anossia cerebrale e sistemica. Anche con un disturbo grave, con una terapia appropriata si possono ottenere miglioramenti marcati e persino una cura completa. La maggior parte dei pazienti russa più rumorosamente in posizione supina; i partner di letto spesso li “incoraggiano” a spostarsi sul fianco durante il sonno.
Cartwright ha dimostrato che alcuni pazienti che hanno apnee ripetitive mentre dormono sulla schiena possono respirare normalmente quando dormono sul fianco.
Polisonnografia diagnostica
La polisonnografia (PSG) è una procedura diagnostica per l’apnea notturna, eseguita in un centro per i disturbi del sonno. Sebbene la PSG sia costosa, fornisce informazioni diagnostiche critiche. Il tipico monitoraggio PSG per l’apnea del sonno include registrazioni di elettroencefalogramma (EEG), elettrocardiogramma (EKG), movimenti oculari o elettrooculogramma (EOG), tono muscolare del corpo (EMG) e movimento del corpo, sforzo respiratorio dal petto e dall’addome, flusso d’aria, russamento e ossigensazione del sangue.
Nuovi approcci diagnostici sono diventati disponibili negli ultimi anni, alcuni usano nuove tecnologie, altri sono stati sviluppati in risposta alle pressioni economiche dell’ambiente di cura gestito. La tecnologia permette oggi di registrare i pazienti in un ambiente domestico o ospedaliero senza la presenza di un tecnico, con capacità di monitoraggio remoto via modem. Altri approcci di registrazione limitati includono montaggi senza EEG o altri tipici canali di “scoring”, o l’uso della sola ossimetria come dispositivo di screening.
Approcci di trattamento
Vari farmaci sono stati esplorati come trattamenti per l’OSA.L’acetazolamide (Diamox) ha proprietà stimolanti della respirazione, ma apparentemente non è efficace nel trattamento dell’OSA. Whyte e soci hanno dimostrato che nonostante una riduzione della frequenza di apnea/ipopnea con l’acetazolamide, non c’era alcun beneficio sintomatico, e le parestesie erano comuni. Il medrossiprogesterone (Amen e altri) ha anche proprietà stimolanti dell’apparato respiratorio. Sebbene sia stato suggerito come trattamento per l’OSA, gli studi condotti da Cook e colleghi suggeriscono che fornisce poco o nessun beneficio terapeutico.
La triptilina (Vivactil), un antidepressivo triciclico generalmente descritto come un agente più “stimolante” di altri triciclici, è stato usato nel trattamento di diversi disturbi del sonno tra cui la narcolessia e l’OSA. Brownell e colleghi hanno proposto la soppressione del sonno REM (rapid eyemovement) per spiegare il miglioramento della gravità dell’OSA, ma Stepanski e soci hanno interpretato il miglioramento dell’ossigenazione, degli eventi respiratori e degli arousals come non causati dalla soppressione REM.
Anche se i meccanismi degli effetti della protriptilina sull’apnea notturna non sono noti, Bonora e altri si sono concentrati sulla sua capacità di aumentare il tono muscolare scheletrico nel sonno e, forse in particolare nella fase REM, di prevenire il collasso delle vie aeree e di diminuire la gravità dell’apnea. Séries e Cormier hanno dimostrato che il trattamento con protriptilina ha prodotto miglioramenti nei livelli di ossigeno e anidride carbonica in pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica, suggerendo un possibile effetto stimolante primario.
Nortriptyline (Pamelor) e desipramina (Norpramin) possono fornire alternative alla protriptilina. Sunderrajan e colleghi hanno descritto gli effetti del trattamento con nortriptilina in un uomo di 61 anni con grave malattia renale. Il trattamento della depressione con nortriptilina alla dose di 125 mg ha provocato una grave iperventilazione. Il farmaco è stato interrotto e ricominciato con risultati simili. Nei pazienti intolleranti agli effetti collaterali della protriptilina, abbiamo usato la nortriptilina con un miglioramento riportato nel russare e nei sintomi dell’OSA.
Uno studio che confronta la fluoxetina (Prozac) con la protriptilina in 12 pazienti con OSA è stato eseguito da Hanzel e colleghi. Entrambi i farmaci hanno diminuito la proporzione di tempo di sonno REM e diminuito il numero di apnee nel sonno non-REM. Per l’intero gruppo, nessun sig-nantimprovement è stato visto per entrambi i farmaci in ossigenazione, desaturazioneevents o arousals. Si è vista un’ampia variabilità nella risposta a ciascun farmaco, ma sei dei 12 pazienti hanno avuto una buona risposta a uno o entrambi i farmaci. La fluoxetina era meglio tollerata nel complesso.
Pressione delle vie aeree
La descrizione di Sullivan dell’uso della ventilazione nasale a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) per l’OSA ha stabilito un “goldstandard” rispetto al quale altri trattamenti possono ora essere misurati.CPAP funziona come una “stecca pneumatica” per mantenere le vie aeree apatenti, impedendo il collasso faringeo nonostante la pressione negativa dell’ispirazione. Gli effetti di anche una sola notte di trattamento possono essere notevoli. I progressi nella tecnologia CPAP includono impostazioni di campana per consentire aumenti graduali della pressione all’inizio della notte, sistemi per mantenere impostazioni di pressione appropriate nonostante le piccole perdite, BIPAP (bilevel CPAP), e deliverymasks e apparecchi alternativi. Anche se la CPAP nasale è un pilastro del trattamento, alcuni pazienti non sono in grado di adattarsi ad essa. Inoltre, come moltias 30 per cento al 40 per cento dei pazienti forniti CPAP non può beconfirmed come usando su una base regolare in follow-upstudies a lungo termine.
Il primo uso riportato di una protesi orale per aprire la boccae avanzare la mandibola era da Robin. Nel 1985, l’uso di tale dispositivo in adulti con OSA fu riportato da Soll e George. Tre anni prima, Cartwright e Samelson descrissero un dispositivo di contenimento della lingua (TRD) usato per portare la lingua in avanti e lontano dalle pareti faringee posteriori.
Protesi orale
Menn e soci del nostro gruppo hanno riportato la nostra esperienza con 23 pazienti con OSA da lieve a grave. Li abbiamo trattati con una protesi orale, il dispositivo di riposizionamento mandibolare (MRD), e seguiti per un periodo da 27 a 36 mesi. Venti hanno riferito un miglioramento drammatico nel russare (secondo il rapporto del partner di letto). Il miglioramento della vigilanza diurna è stato riportato in 18 a 20 ed è stato oggettivamente confermato in nove dei 12 pazienti testati. La nostra esperienza ha confermato che il MRD ha fornito un trattamento accettabile di lieve a moderataOSA per un periodo fino a due anni.
In generale, l’uso di alcol e la maggior parte degli altri depressori del SNC nelle ore prima di coricarsi dovrebbe essere evitato. Per esempio, Mitler e colleghi hanno dimostrato che una dose di 2 mL per kg di alcol 100-proof (circa 4,7 once per un individuo di 70 kg) può raddoppiare il numero di apnee viste in russatori asintomatici. I sedativi presumibilmente peggiorano l’apnea promuovendo il rilassamento della muscolatura delle vie aeree e diminuendo l’eccitazione. Non è chiaro che gli agenti ipnotici benzodiazepinici e imidazopiridinici peggiorino significativamente l’apnea, ma fino a prova contraria questi agenti sono meglio evitati dal paziente apneico.
Si presume spesso erroneamente che tutti i pazienti con apnea notturna siano gravemente obesi. Anche se il russare e l’apnea di solito peggiorano con l’aumento di peso, la perdita di peso da sola è raramente una valida opzione di trattamento per l’apnea ostruttiva. Molti pazienti con apnea notturna significativa sono magri, in un range di peso normale o solo leggermente sovrappeso. In questi pazienti “magri”, è probabile che siano presenti anomalie orofaringee o mandibolari/maxillo-facciali. Anche per i pazienti gravemente sovrappeso, la perdita di peso abbastanza sostanziale da ridurre la gravità dell’apnea è generalmente inafferrabile. A molti è stato consigliato per anni di ridurre il peso per diminuire i rischi di ipertensione, malattie cardiache o altre malattie, ma non sono stati in grado di farlo.
Un certo numero di approcci chirurgici sono stati provati nel trattamento dell’OSA. La settoplastica e la tracheostomia sono state entrambe utilizzate, ma sono cadute in disgrazia, anche se per ragioni diverse. La chirurgia nasale allevia raramente il russare ed è meno utile per l’OSA. Anche se la tracheostomia è efficace nell’invertire immediatamente anche l’apnea notturna molto grave, è ora usata raramente anche quando non ci sono alternative efficaci immediatamente disponibili. Può essere di grande beneficio per i pazienti che sono intolleranti o si rifiutano di usare la CPAP nasale.
L’intervento di Uvulopalatofaringoplastica (UPPP) per rimuovere il tessuto dal palato molle e dalla mucosa orale, sviluppato per trattare il russare, è stato usato nell’OSA. Anche se può dare sollievo per il russamento semplice e forse per l’apnea lieve, non migliora i tassi di sopravvivenza per i pazienti con apnea notturna significativa ed è stato eseguito con frequenza decrescente come trattamento per l’OSA negli ultimi anni.
L’uvuloplastica laser-assistita (LAUP) è una versione modificata dell’UPPP e può ridurre il russamento con meno effetti collaterali dell’UPPP “bisturi”. Non è ancora chiaro se LAUP sia superiore al trattamento tradizionale UPPP per l’apnea del sonno. Sono necessari ulteriori studi per determinare se è un’alternativa accettabile.
Altre procedure chirurgiche utilizzate nell’OSA includono l’avanzamento mandibolare-mascellare, combinato con la UPPP e altre tecniche. Queste procedure sono di solito riservate a pazienti giovani con anomalie anatomiche o a pazienti con apnee notturne significative intolleranti o non disposti a usare la CPAP nasale.
L’apnea ostruttiva del sonno è un disturbo medico molto comune.Il laboratorio o altre valutazioni oggettive sono di solito necessarie per determinare se è presente un semplice russamento o una franca apnea ostruttiva, e per caratterizzare la gravità dell’apnea. Greatstrides sono stati fatti nello sviluppo di medici e surgicaltherapies, in modo che una vasta gamma di opzioni è disponibile. C’è ora una maggiore probabilità di successo fornito da approcci di trattamento individualizzato con efficacia per ridurre i rischi per la salute a lungo termine associati a questo disturbo.
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