Bevezetés
1968 óta, amikor Green először anasztomosztizálta a belső mellkasi artériát (ITA) egy koszorúérhez, ez az ér fokozatosan a leggyakrabban használt vezetékké vált a koszorúér-bypassműtétek során, mivel hosszú távon jobb átjárhatósági arányt biztosít, és javul a betegek túlélésének időtartama és minősége is. E tanulmány célja az ITA és ágainak anatómiai jellemzőinek áttekintése, hogy törekedjünk a felhasználás kiterjesztésére és az intraoperatív és posztoperatív szövődmények elkerülésére.
Módszerek
A vizsgálatot 50 minta (30 férfi, 20 nő) rutin boncolása során nyert elülső mellkasfalon végeztük. A középső kulcscsont vonalában két párhuzamos metszés elvégzése után a szegycsontot a szomszédos bordatöredékekkel együtt felemelték. A szövetblokkok az artéria subclavia azon részeit tartalmazták, amelyekből az ITA-k erednek.
Makroszkópos és mikroszkópos boncolást végeztünk, és a következőket vizsgáltuk: az ITA eredete, hossza és végződése, mérete és távolsága a szegycsonttól, valamint az ágak típusai.
Az ITA és ágai boncolását egy standard mikrosebészeti eszközkészlet segítségével végeztük, operációs mikroszkóp segítségével (1. ábra). A méret- és hosszméréseket a mikroszkóp kalibrált skálájának segítségével végeztük.
Az átlagértékek összehasonlítására a Student’s t tesztet használtuk (SPSS 17.0 verzió). A szignifikanciát akkor fogadtuk el, ha a P-érték kisebb volt, mint 0,05.
Eredmények
Az ITA minden vizsgált egyénnél jelen volt. A bal belső mellkasi artéria (LITA) 38/50 holttestben közvetlenül az arteria subclaviából, 12/50-ben pedig más artériákkal közös törzsből eredt. A jobb oldali belső mellkasi artéria (RITA) 49/50 holttestben az arteria subclaviából eredt, míg 1/50-ben más artériákkal közös törzsből eredt (2. ábra). Az ITA-k eredésüktől medialisan és lefelé haladtak a 2-6. bordaporc mögött, a szegycsonti peremtől körülbelül 1 cm távolságra. Az esetek többségében mindkét ITA egyenes vonalú volt (1. táblázat). A kiindulási ponttól a végpontig a LITA hossza 159 és 220 mm között változott, átlagosan 182,60 mm volt. A RITA 150 és 231 mm között változott, az átlag 185 mm volt.
Teljes táblázat
A végződés leggyakoribb típusa a LITA-k 96%-ában és a RITA-k 90%-ában bifurkáció (arteria epigastricus superior és musculophrenicus), valamint a trifurkáció (további rekeszizom-ággal) 4%-ban és 10%-ban. Mindkét ITA leggyakoribb végpontja a 6. bordaközi tér volt, a 6. borda szintje volt a 2..
A 2. bordaközi térben lévő ITA-k átmérőjének Pearson-féle korrelációja a nemek szerint negatív volt, a férfiaknál nagyobb értékekkel (Átmérő-RITA Pearson-féle korreláció: -0,015/Diameter-LITA Pearson korreláció: -0,105).
Az ITA-k átmérőjét és a szegycsont szélétől mért távolságot a 2. táblázat mutatja.
Teljes táblázat
Az ITA-ágak négy típusát különböztettük meg:
Az ITA-ágak mind a négy típusának száma a 3. táblázatban látható.
Teljes táblázat
Diszkusszió
Mivel az ITA a szívbypassműtétek elsődleges vezetékévé vált, számos tanulmány alapvető anatómiai ismereteket hozott létre klinikai felhasználásához.
Az IMA általában külön ered az arteria subclaviától. Esetenként közös eredete van a thyreocervicalis törzzsel, az arteria scapularisszal, az arteria dorsalis scapularisszal, a pajzsmirigyartériával vagy a costocervicalis törzzsel. Kaudalisan haladva az artéria először ventralisan fut a mellkasi kupola felé, alatta keresztezve a vena brachiocephalicát. Dorsalisan a szegycsont-klavikuláris ízülethez és a bordaporcokhoz, majd ventrálisan a mellhártyához vezet tovább. A 3. bordaközi térből az artéria az izom transversus thoracis és a bordaközi izmok között fut, ahol minden bordaközi térben ágakat bocsát ki. A 6. bordaközi tér és a hetedik bordaporc között az ITA az arteria epigastricus superiorra és az arteria musculophrenicára oszlik (1).
Vizsgálatainkban az ITA mindig az arteria subclaviából ered, önmagában vagy más artériával társulva. Megfigyeltük, hogy a jobb oldal szignifikánsan hosszabb, mint a bal. Férfiaknál az ITA hosszabbnak bizonyult, mint nőknél, ami valószínűleg annak köszönhető, hogy a mellkas hossza nőknél általában rövidebb. A jelen vizsgálatban egyetlen mintában sem találták az ITA hiányát, ahogy azt Arnold és munkatársai, Henriquez és munkatársai, valamint Gupta és munkatársai (2-4) által vizsgált sorozatokban is megfigyelték. Az ITA egyenes vonalúságán kívül a jobb oldalon 22%-ban (11/50), a bal oldalon 18%-ban (9/50) mutatott mediális homorúságot. Csak egy esetben fordult elő laterális konkávitás a jobb oldalon, és egyetlen esetben sem figyeltek meg tortuozitást. Henriquez és munkatársai 34%-ban egyenes vonalú lefolyásról, 30%-ban mediális konkávitásról, 29%-ban laterális konkávitásról és 7%-ban tortuozitásról számoltak be.
A jelen vizsgálatban a RITA és LITA végződésének leggyakoribb szintje a 6. bordaközi térben vagy a 6. bordán volt, ahogy azt a különböző anatómiai tankönyvek leírják. A végződés típusára vonatkozó eredményeink hasonlóak voltak a Henriquez és munkatársai által közöltekhez (3).
Az ITA-t általában úgy írják le, hogy szegycsonti, bordaközi, perforáló és közös törzseket ad (5). A szegycsonti ágak közvetlenül az ITA-ból eredtek, ahogyan azt a korábbi dolgozók és az anatómiai tankönyvek általában leírták. Ezenkívül vizsgálatunk egyetért Gupta és munkatársaival, miszerint a szegycsonti ágak az elülső bordaközi és a perforáló artériákkal közös száron erednek. Az ITA elágazási mintázata több figyelmet érdemel, mert az ITA-disszekciókban végül a szegycsonti vérellátás csökkenése következhet be, ami nekrózishoz vezethet. Carrier és munkatársai arról számoltak be, hogy a sternotomiát és az ITA kétoldali átültetését követően a szegycsont vérellátásának csökkenése csak átmeneti, és egy hónappal a műtét után teljesen visszaáll (6). Green azt is megállapította, hogy az ITA kétoldali mobilizációja után is fontos kollaterális erek biztosíthatják a szegycsont folyamatos vérellátását (7).
Vizsgálatunk jelenlegi eredményei teljes összhangban vannak más hasonló beszámolókkal, és azt jelzik, hogy az ITA anatómiai jellemzőinek ismerete felbecsülhetetlen értékű útjelző a koszorúérsebészetben.
Acknowledgements
Nincs.
Footnote
Conflicts of Interest:
- Hefel L, Schwabegger A, Ninković M, et al. Internal mammary vessels: anatomical and clinical considerations. Br J Plast Surg 1995;48:527-32.
- Arnold M. A szegycsonti vérellátás sebészeti anatómiája. J Thorac Cardiovasc Surg 1972;64:596-610.
- Henriquez-Pino JA, Gomes WJ, Prates JC, et al. A belső mellkasi artéria sebészeti anatómiája. Ann Thorac Surg 1997;64:1041-5.
- Gupta M, Sodhi L, Sahni D. A belső mellkasi artéria elágazási mintázata az elülső mellkasfalon. J Anat Soc India 2002;51:194-8.
- Romanes GJ. Cunningham’s Manual of Practical Anatomy: Volume II: Thorax and Abdomen. In: Romanes GJ, szerkesztő, A mellkas fala. 15. kiadás. University Press Oxford 1996;15.
- Carrier M, Grégoire J, Tronc F, et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization. Ann Thorac Surg 1992;53:115-9.
- Green GE. Sternotomiás metszés, mobilizáció és az ITA-graftok vezetése. In: A szív sebészeti revaszkularizációja. Green GE, Singh RN, Sosa JA, szerkesztők. New York: Igaku-Shoin, 1991:119-27.