Discussion
Dr. C. Wright Pinson (Nashville, Tennessee): Ez a cikk különböző, viszonylag kifinomult technikákat mutat be, amelyek lehetővé teszik a májdaganatok reszekcióját, amelyek a fő májvénákat és a vena cava-t érintik. A vénás rekonstrukció ezen technikái a májtérfogat fenntartására is alkalmasak a reszekción átesett cirrózisos betegeknél.
A technikák közé tartozik a teljes érizoláció, a vénás-vénás bypass, az ex vivo reszekció, a műtét előtti kemoembolizáció, a műtét előtti portális véna embolizáció és a máj hűtése. E módszerek alkalmazását megkönnyítette az élődonoros májtranszplantációval kapcsolatos tapasztalatuk. Rutinszerűen alkalmaztak továbbá alacsony CVP-t, a standard Pringle-manővert, és 1 centiméteres margókat értek el.”
A dolgozat második fő témája a technikák ismertetése után az eredmények ebben a betegcsoportban. Feltételezhető, hogy magas a műtéti mortalitásuk és rossz a túlélésük. A szerzők gondosan válogattak, betegeik medián életkora 43 év volt. Ezt 5 év alatt a reszekciók mindössze 4%-ánál alkalmazták. A 12%-os műtéti mortalitás a standardabb reszekciók tartományában van, különösen, ha a cirrózisos betegeket is bevonjuk. A túlélés némileg korlátozott nyomon követés mellett is a standardabb reszekciók tartományába esik. Ezek az eredmények tehát figyelmet érdemelnek.
Mégis van egy panaszom a statisztikákkal kapcsolatban. Nem értem a 30 hónapos medián követési időt, amikor az itt bemutatott grafikonon a 16 beteg közül csak két vagy három beteg áll rendelkezésre a követéshez 30 hónap után. Aggódom a biztosításmatematikai technikák alkalmazása miatt egy 16-os “N” esetén. Az 1 éves 88%-os értékkel együtt tudok élni, amikor 14 beteg áll rendelkezésre a nyomon követéshez, de gondjaim vannak az 50%-os 3 éves túlélésről szóló jelentéssel, amikor a legjobb esetben is csak két beteg áll rendelkezésre a nyomon követéshez.
Négy kérdésem van a szerzőkhöz. A kéziratban azt írták, hogy az MRI a CT-vizsgálaton felül további információkat szolgáltatott, és érdekelne, hogy mi volt ez. Másodszor, mennyire követték szorosan a Melendez-irányelveket a betegek kiválasztásában, amelyeket a kéziratban említettek? Nekem úgy tűnik, hogy Ön jóval túllépte ezeket az iránymutatásokat. Harmadszor, úgy tűnik számomra, hogy a vénás vénás bypass és a máj hűtése meglehetősen biztonságos lenne, és kíváncsi lennék, hogy az Ön tapasztalatainak jelenlegi állása szerint javasolná-e ennek további alkalmazását. És végül, mivel egyértelmű, hogy önök itt a májtartalék határán mozognak, kíváncsi vagyok, hogy mit használnak a májtartalék értékelésére. Ez fontosnak tűnne, és nem találok róla említést. Összefoglalva, ezeknek a technikailag kihívást jelentő megközelítéseknek a kockázatai jelenleg indokoltnak tűnnek ezekben a tapasztalt kezekben.
Ez a kézirat nagyon jól megírt, nagyon jól illusztrált, nagyon jól hivatkozott, és ajánlom figyelmébe. Nagyon élveztem az olvasását.
Dr. Nicolas J. Vauthey (Houston, Texas): Dr. Hemming és a Floridai Egyetem társszerzői által ma bemutatott munka tükrözi a májsebészet fejlődését és azt, ami nem is olyan régen még a májvénák senki földje volt a májsebészetben. A ma bemutatott 16 beteg két csoportra osztható. Tíz betegnél kiterjesztett jobb vagy bal oldali hepatektómiát végeztek, és a harmadik májvéna érintettsége miatt a megmaradt egyetlen májvéna rekonstrukciójára volt szükség. Hat, májzsugor hátterében kialakult hepatocelluláris karcinómás betegnél a jobb májvéna rekonstrukciójára volt szükség, hogy a jobb lebeny felső szegmenseinek reszekciója után a lehető legjobb kiáramlást lehessen fenntartani. Tudomásom szerint ez az eddigi legnagyobb sorozat a májvéna rekonstrukciójáról, és elismerésemet fejezem ki a szerzőknek az e betegek reszekciójára tett erőfeszítéseikért. Nincs megjegyzésem a technikával kapcsolatban, amely megfelel a legjobb sorozatban korábban közölt eredményeknek.
A kéziratban a jobb oldali májvéna rekonstrukciójának szükségességét elkerülő inferior jobb oldali májvéna megfontolását is tárgyalják. Az 50%-os 3 éves túlélés dicséretes, bár ez még csak előzetes eredmény.
A következő kérdéseim vannak: A sorozatban szereplő hat beteg közül néhányan, akiknél a jobb lebeny felső részének korlátozott biszegmentális, triszegmentális reszekciója történt, és akiknél a jobb májvéna rekonstrukciója történt, jelöltek lehettek volna ablációra. Vagy az abláció ellenjavallt volt ezeknél a betegeknél? Ezeknek a betegeknek májzsugoruk volt. Mennyi volt a tartózkodási idő és milyen komplikációk léptek fel ezeknél a betegeknél? Szokták-e fontolóra venni az ablációt a kisebb morbiditás miatt? Milyen technikát választ az ablációhoz?
A második kérdéscsoportom az Ön jövőbeli májmaradványának preoperatív értékelésére vonatkozik. Megjegyzem, hogy 16 betegből négynél volt posztoperatív májelégtelenség, és a két haláleset közül az egyiket májelégtelenség okozta. Ez a kérdés különösen fontos a kiterjesztett jobb oldali hepatektómia előtt, mivel a bal oldali szegmens kompenzációs hipertrófia hiányában a teljes májtérfogat kevesebb mint 20%-át teszi ki. Mostanában rutinszerűen fontolóra veszik-e a műtét előtti portális véna embolizációt, ahogyan mi is tesszük az M.D. Andersonban, a funkció javítása érdekében? Mi az Ön számára a jövőbeli májmaradvány volumetrikus küszöbe a portális véna embolizáció elvégzéséhez? És milyen technikával mérik a jövőbeli májmaradványt?
Dr. Robert M. Mentzer, Jr. (Lexington, Kentucky): Mentzer: Két kérdésem van a szerzőkhöz. Az egyik technikai jellegű, a másik pedig inkább az ilyen betegek posztoperatív kezelésével kapcsolatos. Kifejtené a Gor-Tex használatának indoklását a májvénák rekonstrukciójára, különösen, ha 8 mm-es autológ vénákról van szó? Feltételezhetjük, hogy a Gor-Tex rekonstrukció nem hajlamosabb a fertőzésre? Ami a posztoperatív kezelést illeti, tudna némi betekintést nyújtani az ezzel a kérdéssel kapcsolatos vérveszteségbe és transzfúziós szükségletekbe a májtranszplantációhoz és más hagyományos májműtétekhez képest?
Dr. M. Hosein Shokouh-Amiri (Memphis, Tennessee): Gratulálok ehhez az igazán szép munkához. Egy kérdésem lenne, vagy talán kettő, abban az élettel kapcsolatos májátültetésben, amit önök végeznek, vegyék figyelembe a máj kritikus mennyiségét, aminek ott kell lennie a beteg funkciójának fenntartásához.
Amint értem, ennél a betegnél, akinél kiterjesztett – bal oldalsó szegmens maradt, ez volt az a beteg, aki 3 héttel a műtét után meghalt? Ha ez a helyzet, akkor szerintem figyelembe kell vennünk azt a korábban is említett mennyiséget, ami megmarad, mielőtt ezt a kiterjesztett műtétet elvégezzük.
A második kérdés pedig az, hogy azokban az esetekben, amelyek sikeresek voltak, amikor eltávolították a máj szegmentális részét, és most van egy cirrózisos máj, akkor van egy hosszú távú túlélés, fontolóra veszik-e ezt a beteget májátültetésre? Mert ez lenne a végső megoldás ezeknek a betegeknek.
Dr. Alan W. Hemming (Gainesville, Florida):
Az egyik dolog, ami talán nem hangzott el a tanulmányban, az azon esetek száma, amikor eredetileg érrekonstrukciót terveztünk, majd a műtét során kiderült, hogy nincs szükség érrekonstrukcióra. Tehát az ilyen jellegű eljárás egyik előnye, hogy megtervezzük a műtétet, bevisszük a betegeket a műtőbe, kiderül, hogy valójában nincs szükségük erre a kiterjedt műtétre, de mégis képesek vagyunk a gyógyítás érdekében reszekálni őket. Ez megnöveli azon betegek számát, akik még a standard májresekcióból is profitálhatnak.
Válaszul Dr. Pinson megjegyzéseire a medián követési idő és a Kaplan-Meier-féle túlélés használatával kapcsolatban, teljesen egyetértek azzal, hogy ezek nagyon előzetes eredmények. Ez valóban néhány lehetséges technikai dolog leírása, nem pedig a hosszú távú követés eredményei.
A tekintetben, hogy az MRI hogyan javította a dolgokat, vagy milyen információt adott hozzá. Egészen a közelmúltig, legalábbis ’96-tól ’99-ig, nem rendelkeztem 3D rekonstrukciós CT-vel, így az MR nagyon hasznos volt a tumor és a májvénák kapcsolatának megrajzolásában, hogy pontosan megtervezhessük, hol kell majd reszekálnunk a dolgokat. Az elmúlt 2 évben már rendelkezem háromdimenziós rekonstrukciós CT-vel, amelyet nagyjából standard képalkotó technikaként használok ezekben az esetekben.
A tekintetben, hogy hogyan követtük a Melendez-irányelveket. Ezek tulajdonképpen ennek a sorozatnak a kezdete után jelentek meg. Hogy őszinte legyek, nem követtük őket, hanem csak utólag alkalmaztuk őket. Talán megijedtem volna, ha előzetesen tudtam volna róluk.
A vénás-vénás bypassra és a máj hűtésére vonatkozó kérdés. Ez egy meglehetősen biztonságos dolog. Csak az esetek többségében nem szükséges. Szóval azt hiszem, én egy kicsit minimalista vagyok, ha nem kell valakit bypassra tenni, és ez transzplantációra vagy reszekcióra vonatkozik, akkor nem teszem. De kevés kockázata van annak, hogy megteszem. A máj hűtése során is úgy gondolom, hogy kevés a kockázat, és minden bizonnyal időt nyerünk vele, ha olyan helyzetbe kerülünk, hogy hosszabb ideig nem lesz vérellátás a májban. A legtöbb májresekcióhoz azonban ezekre a technikákra nincs szükség.
Hepatikus tartalék? Mit használunk a májtartalék felmérésére? Indocianin-zöld clearance-t használunk. Szerintem ez egy hasznos vizsgálat. A cirrózis vagy a fibrózis értékelése szempontjából a májfunkció és a fibrózis nem feltétlenül korrelál egymással. Tehát a funkció jobb mérésére van szükségünk. A legjobb, amit eddig találtam, az indocianin-zöld.
Dr. Vauthey, az abláció indikációi, vagy miért nem vettük fontolóra néhány ilyen tumor ablációját? Először is, a rádiófrekvenciás abláció az általam választott módszer az alkoholos abláció helyett, ha egyáltalán alkalmazom. És ezt elég világosan ki kell mondanom: “ha egyáltalán használni fogom”. Ebben a sorozatban a tumorok elhelyezkedése nagyon rossz volt a rádiófrekvenciás ablációhoz. Közvetlenül a májvénák mellett voltak. Tehát hacsak nem állunk készen arra, hogy mindenképpen operáljunk és ellenőrizzük a véráramlást, akkor általában nem tudunk jó égést elérni egészen a véna szintjéig. Ha a betegek elviselik a műtétet, és úgy gondolom, hogy a hepatocelluláris tartalékuk megvan a reszekció elviseléséhez, akkor a reszekciót preferálom. Úgy gondolom, hogy a rádiófrekvenciás abláció – legalábbis ebben az országban – még mindig vizsgálat tárgyát képezi az eredmények tekintetében a reszekcióval szemben. Úgy gondolom, hogy az abláció tekintetében a rádiófrekvenciát használnám az alkohollal szemben a 2 centiméter alatti tumoroknál, ami szerintem valószínűleg ésszerű a cirrózisos betegnél.
Portális véna embolizáció. Nagy rajongója vagyok a portális véna embolizációnak. Kezdetben nem voltam – nem rajongtam érte, csak nem igazán voltam tisztában vele, körülbelül ’96 és ’98 között. Ma már minden olyan betegnél, akinél kiterjedt reszekciót vagy érrekonstrukciót terveznek, az elváltozás ipsilaterális oldalán portális vénaembolizációt végeznek. Az általam használt kritériumok lényegében az Ön által publikált kritériumok, Dr. Vauthey. Ha úgy gondolom, hogy a betegnek 25%-nál kisebb lesz a maradék májtérfogata, akkor portális vénaembolizációt alkalmazunk. Cirrózisos vagy fibrotikus betegnél, még ha úgy gondolom is, hogy 25%-nál nagyobb a maradék májtérfogat, akkor is embolizálni fogom a kapuvénát. Ez nyilvánvalóan nem vonatkozik a 7. és 8. szegmens szegmentális reszekcióira, mert a portális véna áramlását mindkét oldalon meg kell őrizni.
Nick, a térfogatmérés módját illetően, te a Floridai Egyetemen voltál, amikor ennek egy részét kifejlesztettük, és pontosan ugyanazt használjuk. Háromdimenziós volumetrikus CT-t használunk.
Dr. Mentzer, miért PTFE? A gyors válasz az, hogy azért, mert egyszerű. Természetesen vannak más alternatívák is, beleértve a nőknél a petefészekvénát, vagy használhatja a szafénuszvénát a rekonstrukcióhoz. Az egyik szép dolog a Gore-Tex használatában az a hossz, amit elérhet. A nehézséget a májvénák intraparenchymális részének összevarrásakor az jelenti, hogy ezek nagyon gyenge erek. Egyáltalán nem szeretné, ha bármilyen feszültség ne nehezedne ezekre a vénákra, amikor összeillesztjük őket. Ezért hasznos, ha van egy kis plusz hosszúság, vagy legalábbis a Gore-Tex segítségével manipulálni lehet a graft hosszát. Nyilvánvaló, hogy a Gore-Tex esetében aggályos a szűkület vagy a trombózis, és hosszú távú átjárhatósági probléma is felmerülhet. A hosszú távú kérdés azonban talán kevésbé fontos, mint a rövid távú kérdés. Ha a graft idővel beszűkül, a májban kollaterálisok alakulhatnak ki. Eddig nem volt különösebb gondunk a Gore-Tex graftokkal. Ez azonban az esetek kis száma, és nyilvánvalóan a nyomon követés nagyon rövid.
A vérveszteség ezeknél az eljárásoknál a standard májrezekcióhoz képest. Nyilvánvalóan két különböző csoportról van szó. A cirrózisos betegek, akiknél a 7. és 8. szegmens reszekciója a jobb májvéna rekonstrukciójával minimális vérveszteséggel történik. Ezeket így kell elvégezni. A kiterjesztett hepatektómiák rekonstrukcióval különböző mértékű vérveszteséggel járnak. Természetesen az ex vivo reszekciók nagyon hasonlítanak a transzplantációhoz. Az egyetlen különbség az, hogy nem portális hipertóniában és koagulopátiában szenvedő embereket operálnak. Az az egy beteg, akinek 20 egységnyi vérvesztesége vagy vércseréje volt, technikai probléma volt, és végül gyorsan kellett irányítanunk a dolgokat, és közben elég sok vért vesztettünk. Egyébként azonban nagyon hasonló a transzplantációhoz. Más standard májresekciókat tekintve a vérveszteség körülbelül olyan, mint amit a standard colorectalis met típusú eseteknél várnánk, ahol a szokásos gyakorlat az lenne, hogy kevés vért vagy egyáltalán nem adunk vért.
Dr. Mentzer, a graft-recipiens térfogatát tekintve. A kiterjesztett reszekciók határozottan az 1%-os graft/recipiens testtömeg arány alatt vagy azon a szinten vannak, amit élő donoros májátültetésnél használnánk. Charlie Miller Mount Sinai-i csoportja nemrégiben publikált arról, hogy a betegség folyamata hogyan tükrözi azt, hogy a graft térfogatát tekintve mennyit lehet megúszni. És ezek technikailag nem graftok. Nem feltétlenül van hideg iszkémiás sérülés, és nincs immunológiai jelenség. A betegek nem is végstádiumú májbetegek. Charlie Miller azt javasolta, hogy jó betegeknél akár 0,6-os graft-recipiens testsúlyarányt is elérhetünk. Elméletileg a mi betegeink mind jó betegek, és talán ennél kevesebbel is meg tudnának birkózni. A standard májrezekciós munkák során mindig az 1%-os tartomány alá megyünk le.