Abstract
Gastric glomus tumors (GGTs) are rare mesenchymal tumors. A legtöbb glomus tumor a végtagok disztális részein fordul elő. Itt két intézményből származó GGT-k jellemzőit elemeztük retrospektív módon. A 2009 és 2018 közötti összes GGT eset szövettani és klinikai leleteit áttekintettük. A leggyakoribb lokalizáció az antrum volt, a betegek átlagéletkora 49,3 év, a tumor átlagos mérete pedig 2,1 cm. Mikroszkóposan kis, kerek sejtcsomók vették körül az erek fészekszerű kiterjedését. A vimentin és a simaizomaktin (SMA) immunhisztokémiai vizsgálata pozitív, a H-kaldesmon és a kalponin vizsgálata pedig részben pozitív volt. A GGT ritka és könnyen félrediagnosztizálható műtét előtt. Az immunhisztokémia azonban hasznos a differenciáldiagnózisban. A GGT-k többsége jóindulatú, és a teljes reszekciót elérő helyi műtét a leghatékonyabb kezelési módszer.
1. Bevezetés
A glomus tumorok a normál glomus test módosított simaizomsejtjeire hasonlító sejtekből álló mesenchymális daganatok . Ezek a daganatok leggyakrabban a perifériás lágyrészekben fordulnak elő, különösen a végtagok disztális részein . A glomus tumorok 3 összetevőből állnak: glomus sejtek, erek és simaizomzat. E 3 komponens relatív aránya szerint a glomus tumor fénymikroszkópos vizsgálattal három altípusra osztható: (1) Szilárd glomus tumorok: ez a típus a glomus tumorok körülbelül 75%-át teszi ki, és kapilláris méretű ereket körülvevő glomus sejtek fészkeiből áll. (2) Glomangióma: ez a típus a glomus tumorok körülbelül 20%-át teszi ki, és a glomus sejtek kis csomóival körülvett, kavernózus hemangióma-szerű érstruktúrák jellemzik. (3) Glomangiomyoma: ez a típus a legritkább, általános szerkezete hasonló a szolid tumoréhoz vagy hemangiomáéhoz, de átmenetet képez a tipikus sejtek és az érett simaizomzatra emlékeztető orsósejtek között. A glomus tumorok mélyen fekvő, zsigeri helyeken fordulhatnak elő az egész testben, beleértve a tüdőt, a hasnyálmirigyet, a májat, valamint a gyomor-bélrendszert és az urogenitális traktust . Itt beszámolunk a két intézményben észlelt gyomor glomus tumorok (GGT) klinikopatológiai és immunhisztokémiai jellemzőiről, azzal a céllal, hogy jobban megértsük ezt a ritka daganatot, és referenciát nyújtsunk a klinikai kezeléshez.
2. Módszerek
2.1. A gyomor glomus tumorainak klinikopatológiai és immunhisztokémiai jellemzői. Betegek és esetek kiválasztása
A két résztvevő intézmény intézményi felülvizsgálati bizottságainak jóváhagyását követően kiválasztottuk a 2009 januárja és 2018 decembere között GGT-vel diagnosztizált betegek mintáit. Az adatokat a betegek elektronikus orvosi nyilvántartásából és a patológiai jelentésekből vontuk ki és gyűjtöttük össze, és ezek között szerepelt az életkor, a nem, a lokalizáció, az elváltozás mérete, a szövettani jellemzők és a klinikai követés (ha rendelkezésre állt). Minden mintát 4%-os pufferelt formalinban fixáltak és rutinszerűen feldolgoztak. A diagnózis megerősítése érdekében két patológus megismételte a rutinszerű hematoxilin és eozin (HE) tárgylemezek felülvizsgálatát. A nyomon követés irodai körülmények között vagy telefonos interjún keresztül történt.
2.2. Immunhisztokémia
Minden műtéti mintát specifikusan reszekcionáltunk; 10%-os formalinban rögzített és paraffinba ágyazott szövetblokkokból 4 μm vastagságú metszeteket készítettünk, majd immunhisztokémiai festést végeztünk a következő, kereskedelmi forgalomban kapható antitestekkel: vimentin (hígítás 1 : 200), simaizomaktin (SMA, hígítás 1 : 800), izomspecifikus aktin (MAS, hígítás 1 : 100), kalponin (hígítás 1 : 300), H-kaldeszmon (hígítás 1 : 100), CD34 (hígítás 1 : 200), panCK (AE1/AE3, hígítás 1 : 50), CD117 (hígítás 1 : 100), LCA (hígítás 1 : 100), S-100 fehérje (hígítás 1 : 300), NSE (hígítás 1 : 100), Chromogranin A (CgA, hígítás 1 : 200) és Synaptophysin (Syn, hígítás 1 : 100). Minden eljáráshoz megfelelő pozitív kontrollmintákat használtunk. Az antitestek kötődését univerzális immunoperoxidáz-polimer módszerrel (EnVision-kit; Dako, Carpinteria, CA, USA) detektáltuk. A Dako automatizált immunhisztokémiai rendszerét (Dako, Carpinteria, CA, USA) a gyártó protokollja szerint használtuk. Az immunhisztokémiai eredményeket 2 tapasztalt patológus egymástól függetlenül értelmezte.
2.3. Retikulin szálak festése
Gomori metenamin ezüstöt használtunk (BASO, Zhuhai, Kína).
3. Eredmények
3.1. Eredmények
3.1. Klinikai jellemzők
A 21 beteg klinikai jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A betegek között 11 nő és 10 férfi volt. A daganatok mérete 0,8 cm és 3,5 cm között mozgott, az átlagos méret 2,1 cm volt (medián 2 cm). A kezdeti vizsgálatkor az életkor 25 és 68 év között volt (átlag 49,3 év). A fizikális vizsgálat három tünetmentes beteget talált. Továbbá, több mint egy hónapja fennálló epigasztrikus panaszok miatt a 20. betegnél endoszkópos biopsziát végeztek gyomor adenokarcinóma miatt, majd teljes gasztrektómiát végeztek, és a patológiai vizsgálat GGT-t mutatott ki.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Patológiai jellemzők
Makroszkóposan a daganatok legnagyobb átmérője 0,8-3,5 cm volt. A vágott felületen a tumorok szilárdak és tömörek vagy cisztásak voltak, és szürke, szürkésvörös, szürkésfehér vagy sötétbarna színűek (1. ábra).
Hisztológiailag a tumorok a gyomor submucosa vagy muscularisában helyezkedtek el, és kapillárisokat körülvevő glomus sejtekből álltak (2. ábra). Néhány tumor jól körülhatárolt volt (3. ábra), a többinek a határai nem voltak egyértelműek. A glomuszsejtek kicsik, egyneműek és kerekek voltak, magpleomorfizmus, mitotikus alakzatok vagy nekrózis nélkül (4. ábra). A stroma néhány betegnél hialinizációt vagy myxoid elváltozást, egy betegnél pedig csontosodást mutatott (5. ábra). A stromában szórványosan hízósejteket lehetett látni. Sok tumorban tágult erek és/vagy nyirokerek voltak láthatók a környező muscularisban (3. ábra). A 20. betegnél, akinek gyomor adenokarcinómája volt, a perigasztrikus adenokarcinómában távolról is látható volt intramuszkuláris értágulat, és az intramuszkuláris erekben számos rákos embólia volt megfigyelhető (6. ábra). Ezen túlmenően ennek a betegnek az adenokarcinómából eredő 17 metasztatikus nyirokcsomója volt.
Immunohisztokémiailag a tumorsejtek mind a 21 esetben diffúz immunfestődést mutattak vimentin, SMA (7. ábra), MSA és kalponin tekintetében. A H-kaldesmon részleges expressziója is megfigyelhető volt. Három esetben figyeltek meg fokális vagy kiterjedtebb Syn-pozitivitást (8. ábra), de minden tumor negatív volt CgA és NSE tekintetében. A többi festék, köztük az AE1/AE3, CD117, LCA, S100 és CD34 eredményei mind negatívak voltak.
A pericelluláris hálószerű pozitivitás a retikulinszálakra vonatkozóan közel konzisztens volt (9. ábra).
3.3. A tumorsejtek és a tumorsejtek közötti sejtek között a retikuláris rostfestés is jól látható. Kezelési és követési adatok
Amint az 1. táblázatban látható, 18 beteg gyomortumorát helyi reszekcióval (szegmentális reszekció vagy endoszkópos reszekció) távolították el. Két betegnél szubtotális gastrectomiát végeztek gastrointestinalis stroma tumor gyanúja miatt. A 20. betegnél teljes gasztrektomiát végeztek gyomorkarcinóma miatt.
Tizenhárom beteget követtek nyomon (13-118 hónap; medián 63,4 hónap), és nem számoltak be helyi kiújulásról. A 20. beteg azonban, akinek gyomorkarcinómája volt, nem részesült kemoterápiában vagy egyéb adjuváns terápiában, és 13 hónappal a műtét után meghalt.
4. Megbeszélés
A glomus tumorok ritkák, a lágyrészdaganatok kevesebb mint 2%-át teszik ki. Az esetek közel 10%-ában azonban többszörös elváltozásról van szó . Ez a daganat leggyakrabban a bőrben vagy a felszíni lágyrészekben, különösen a subungualis régióban fordul elő, és megtalálható a mély lágyrészekben és a belső szervekben (például az idegekben, a csontokban, a péniszben, a húgyhólyagban, a mediastinumban, a gyomor-bélrendszerben, a májban és a méhnyakon) . A gyomorban előforduló glomus tumorok viszonylag ritkák, és a megjelenési kor 19-90 év. A legtöbb daganat középkorú és idős embereknél fordul elő, főként nőknél, és a leggyakoribb helye az antrum. Kohorszunkban a férfiak és nők száma közel azonos volt. A betegeket gyakran kezelik olyan tünetek miatt, mint a gyomorpanaszok, gyomorszájfájdalom és felső gyomor-bélrendszeri vérzés . A rosszindulatú glomus tumorok meglehetősen ritkák, a glomus tumorok kevesebb mint 1%-át teszik ki, és általában mélyen helyezkednek el, de a bőrön is elhelyezkedhetnek .
A legtöbb GGT a gyomor submucosa és muscularis propria részében található, és a nyálkahártya kiemelkedése általában látható a gasztroszkóp alatt. A daganat általában nem érinti a nyálkahártyát, de néhány esetben a nyálkahártya felszínének eróziójával jár, és a legtöbb daganatot a műtét előtt gasztrointesztinális strómatumorként diagnosztizálják. A diagnózis a patológiai morfológiától és az immunhisztokémiai eredményektől függ.
A glomasejtek túlnyomó többsége nem mutat atípiát; kicsik, kerekek és egységes méretűek; világos határokkal és tiszta citoplazmával rendelkeznek; és halványak vagy enyhén eozinofilek, kerek és központos magokkal, finom kromatinnal és nem egyértelmű nukleolitokkal. Esetenként a neoplasztikus sejtek atípiát vagy vénás inváziót mutatnak, de más káros megnyilvánulást, például mitotikus aktivitást és/vagy kóros mitózist nem, és ezeket a sejteket jóindulatúnak tekintik. A tumor stromájában gyakran fordul elő hialin vagy nyálkás degeneráció, esetenként meszesedés vagy csontosodás. Ezenkívül a retikuláris rostfestés retikuláris rostot mutat a tumorsejtek, sejtfészkek és erek körül. Mind az elektronmikroszkópos, mind az immunhisztokémiai megfigyelés a simaizom differenciálódás jellemzőit mutatja. Elektronmikroszkópos vizsgálat során a citoplazma myofilamentumos sűrű testeket tartalmaz, a szomszédos sejtek és a sejtek körüli bazális membrán közötti összekötő struktúrákkal . Az immunhisztokémiai festés azt mutatja, hogy a tumorsejtek SMA, vimentin, H-kaldesmon és kalponin tekintetében pozitívak. A Syn és a CD34 pozitív lehet .
A legtöbb gyomor neoplazma e szövettani megnyilvánulások alapján diagnosztizálható. Vizsgálatunkban tizenhárom eset szolid glomus tumor volt (2. ábra), három eset pedig glomangioma. További öt eset mindkettő volt (3. ábra). Egyetlen esetben sem volt glomangiomyoma. Mind a vimentin, mind az SMA diffúzan pozitív volt, a H-kaldesmon és a kalponin pedig részlegesen pozitív. Három esetben pozitív volt a Syn.
Differenciáldiagnózis: Gastrointestinalis stromatumor: ez a tumortípus a GGT-hez hasonló endoszkópos leleteket mutat; a stroma alatti sejtek fusiformak és rövid fusiformak, epithelioid megnyilvánulásokkal. A stroma nem gazdag vérerekben vagy tágult vénákban. A CD117, dog-1 és CD34 immunhisztokémiai eredményei pozitívak, az SMA pozitív, de nem olyan erősen, mint a glomus tumorokban. Neuroendokrin tumor, G1 (karcinoid): A mikroszkópos tumorszövet vérszinuszban gazdag. A tumorsejtek egységes méretűek és fészekszerű mintázatban helyezkednek el, de a gyomornyálkahártyában vagy a submucosában karcinoidok. A tumorsejtek korlátozott citoplazmával rendelkeznek, a nukleáris kromatin viszonylag durva, és a sejthatárok nem egyértelműek. A sejtek atípiát mutatnak. A CgA, Syn és panCK immunhisztokémiai vizsgálata pozitív, SMA és vimentin negativitás azonosítható . Paraganglioma: A gyomorban előforduló paraganglioma ritka. A tumorsejtek fősejtekből és sustentacularis sejtekből állnak, amelyek fészkekbe rendeződnek és az erek körüli szervekben találhatók. A fősejtek immunhisztokémiai vizsgálata CgA és Syn, a sustentacularis sejtek pedig S-100 pozitívak. (4) Hemangiopericytoma: tágult erek mind a hemangiopericytomában, mind a GGT-ben láthatók, de a hemangiopericytomában az erek többnyire agancsszerűek. A környező sejtek fusiformak, a CD34 pozitív, a simaizom markerek negatívak . (5) Limfóma: a fagyasztott metszeteken nehéz megkülönböztetni a limfómát a GGT-től. A tumorsejtek mérete viszonylag egységes, és a sejtek diffúzan helyezkednek el. A limfóma immunhisztokémiával könnyen azonosítható.
Kezelés és prognózis: A glomus tumorok jóindulatú daganatok, amelyek egyszerűen kimetszhetők, és a kiújulási arányuk 10% . Az atípusos vagy rosszindulatú glomus tumorok rendkívül ritkák és gyakrabban fordulnak elő mélyen fekvő, nagyméretű daganatként a gyomor-bélrendszerben . Folpe és munkatársai a következő diagnosztikai kritériumokat javasolták a rosszindulatú glomustumorokra vonatkozóan: >2 cm átmérőjű, mélyen elhelyezkedő, látható patológiai mitózis, nukleáris atípia és >5 mitotikus sejt/50 HPF. A fenti malignitási mutatók közül, ha a daganat csak >5 mitotikus sejt/50 HPF és a lokalizációja felületes, vagy ha csak nagy méretű vagy csak mély elhelyezkedésű, akkor bizonytalan malignitású glomustumornak minősíthető.
Egyes vizsgálatok szerint a fenti kritériumok nem alkalmasak a GGT-kre. A GGT-k mély lágyrészdaganatok, és a daganat maximális átmérője a betegek több mint felénél nagyobb, mint 2 cm . Ezenkívül az irodalomban összesen 11 rosszindulatú GGT-s betegről számoltak be, akiknél a tumor mérete 3 és 14 cm között volt, és a tumorok közül 8 nagyobb volt, mint 5 cm . Ezért az 5 cm-es méret megfelelőbb kockázati mutató lehet a GGT-k esetében .
A legtöbb GGT sebészi reszekciója jó prognózissal jár. Vizsgálatunkban 10 tumor maximális átmérője 2 cm-nél nagyobb volt, és a tumor határa nem volt egyértelmű. A helyi reszekciót követően öt beteget 13-98 hónapig követtünk nyomon, és az utolsó jelentett állapotuk jó volt.
Az átfogó irodalom arról számol be, hogy csak néhány esetben volt metasztázis, és az esetek túlnyomó többsége jóindulatú folyamatokat mutatott . Úgy véljük, hogy a nagy tumorral, nagy heteromorfizmussal és aktív mitózissal rendelkező betegeket hosszú távú követésnek kell alávetni, hogy további adatokat gyűjtsünk a rosszindulatú GGT-k diagnózisához és a felesleges műtétek csökkentéséhez. Legjobb tudomásunk szerint ez az első jelentés egy gyomor adenokarcinómával járó GGT esetéről az angol nyelvű irodalomban. A beteg tizenhárom hónappal a műtét után meghalt. Egy korábbi közleményben beszámoltunk egy lymphomával járó GGT esetről . A betegnél röviddel a műtét után csontvelő érintettség alakult ki. Ez a két eset azt jelzi, hogy a más rosszindulatú daganattal kísért GGT-vel rendelkező betegek prognózisa rossz, és ez összefügghet a gyomorfali erek GGT által okozott tágulatával.
5. Következtetés
Összefoglalva, 21 GGT klinikopatológiai és immunhisztokémiai jellemzőit elemeztük. A legtöbb GGT klinikailag jóindulatú, és az immunhisztokémia hasznos a differenciáldiagnosztikában. A teljes reszekciót elérő helyi műtét a leghatékonyabb kezelési módszer. Nyolc esetünkben (kb. 38%) azonban nem álltak rendelkezésre követési adatok, beleértve a legnagyobb méretű (3,5 cm) tumort is. Ezért további eseteket és követési adatokat kell gyűjteni. Adataink azonban azt mutatják, hogy a gyomor adenokarcinómában szenvedő betegek prognózisa rossz lehet. Ezért, tekintettel e daganat ritkaságára, további esetek azonosítása segíthet a prognózis jobb megértésében.